Медико-психологическая реабилитация больных с последствиями черепно-мозговой травмы

428

Черепно-мозговая травма (далее – ЧМТ) является одной из наиболее актуальных и сложных проблем в медицинской практике, что объясняется частой встречаемостью, сложностью патогенеза и лечения, высокой смертностью и инвалидизацией больных с ЧМТ.

Во всем мире накоплен богатый опыт лечения пострадавших с острой ЧМТ, однако показатели летальности и инвалидизации до сих пор заметно не изменились и даже имеют тенденцию к росту. С каждым годом число случаев черепно-мозговых травм увеличивается. При этом большинство пациентов с ЧМТ составляют лица молодого и среднего возраста, т. е. трудоспособного возраста. В связи с этим проблема лечения и реабилитации больных после перенесенной ЧМТ приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

ЧМТ является наиболее распространенным видом травмы и, по данным различных авторов, ее частота составляет 20–40% от общего числа всех госпитализированных пациентов. Клиническое и социальное значение ЧМТ определяется также многообразием ее последствий, приводящих к социальной недостаточности и инвалидности более 100 тыс. чел. ежегодно, причем в 30–35% случаев – спустя многие годы после полученной травмы. Практическое выздоровление или стойкая компенсация наступают лишь у 30–50% пострадавших.

Основная цель медико-психологической реабилитации – восстановление функциональных возможностей организма. Задачами реабилитации являются: восстановление нарушенных функций, восстановление саногенетических механизмов борьбы организма с болезнью, социально-бытовая адаптация и профессиональное восстановление. Последние две задачи выходят за рамки медицинских, но относятся к важным аспектам медицинской реабилитации, т. к. являются ее конечной целью.

Не менее важным моментом реабилитации является упреждающая диагностика, которая позволяет избежать всевозможных осложнений и последствий ЧМТ, среди которых могут иметь место: вегетативно-сосудистый, гипоталамический, вестибулярный, гипертензионный, эпилептиформный, паркинсонический, гиперкинетический, астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астеноорганический и психопатоподобный синдромы; травматический арахноидит, нарушение двигательных и корковых функций; деменция. Для того чтобы комплексная реабилитация была эффективной, необходимо знать специфику психических состояний, их типизацию и закономерности протекания. Огромное значение для оказания своевременной и качественной медико-психологической помощи больным с последствиями ЧМТ имеет правильный подбор необходимых методов и способов диагностики их психического статуса, личностных особенностей и возможностей реабилитационного процесса. Это во многом определяет направленность и результат лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Основными принципами медико-психологической реабилитации больных с последствиями ЧМТ являются:

•        комплексность лечебно-восстановительных мероприятий;

•        этапность и преемственность лечения;

•        направленное воздействие на личность больного с учетом преморбидных особенностей.

Основой реабилитации больного с последствиями ЧМТ должна быть программа реабилитации (план реабилитации), составленная с учетом реабилитационного потенциала, включающая весь комплекс медицинских и социальных мероприятий и предусматривающая достижение максимального уровня реабилитации.

Медицинская реабилитация

Процесс медицинской реабилитации больного после перенесенной ЧМТ включает два этапа.

Ранняя медицинская реабилитация проводится в нейрохирургическом отделении. При необходимости выполняются нейрохирургические вмешательства: трепанация черепа (удаление внутричерепной гематомы, гигромы, пластика дефекта ТМО), репозиция вдавленного перелома, декомпрессивная трепанация. Целью восстановительного лечения являются: нормализация церебральной гемодинамики, нормализация обменных процессов головного мозга, борьба с вторичными геморрагическими и деструктивными поражениями, борьба с объемными осложнениями травмы головного мозга, борьба с воспалительными осложнениями травмы головного мозга, нормализация высших корковых функций, борьба с проявлениями энцефалопатии.

Поздняя медицинская реабилитация проводится в промежуточном и отдаленном периодах травмы – как в нейрохирургическом отделении (костнопластическое закрытие дефекта черепа – краниопластика, вентрикуло-перитонеальное шунтирование (по показаниям), удаление титановых пластин, корригирующие операции на мягких тканях  – дермообразия, иссечение деформирующих рубцов, пластика местными тканями), так и в неврологическом отделении, реабилитационном стационаре или центре, реабилитационном отделении поликлиники, в домашних условиях с учетом характера посттравматического дефекта.

Важным моментом медицинской реабилитации больных, преимущественно после тяжелых ЧМТ, является работа мультидисциплинарной бригады врачей в составе лечащего врача-невролога, нейропсихолога, эрготерапевта, физического терапевта. Главной целью работы мультидисциплинарной бригады является возвращение пострадавшему утраченных социально-бытовых навыков.

Лекарственная терапия включает широкий спектр вазоактивных препаратов, нейропротекторов, антиоксидантов, ноотропов, антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, транквилизаторов, анксиолитиков, витаминов. С целью нормализации регулирующей функции подкорковых вегетативных центров и улучшения кровообращения применяются следующие методы физиотерапевтического лечения: низкочастотная магнитотерапия, инфракрасная и магнитолазерная терапия, транскраниальная электростимуляция и др.

Больным с астеническим, астеноневротическим синдромом, судорожными приступами, оболочечно-мозговыми рубцами, кистой головного мозга для оказания противовоспалительного, рассасывающего, седативного, транквилизирующего действия проводятся физиотерапевтические процедуры: дарсонвализация головы и воротниковой зоны; электросон; электрофорез с новокаином, эуфиллином, калия йодидом, лидазой, глютаминовой кислотой по методике Бургиньона; магнитотерапия, гальванический воротник, озокеритовые аппликации, массаж.

Двигательная реабилитация направлена на восстановление нарушенных функций организма, в первую очередь при двигательных нарушениях: парезах с развитием спастики и контрактурах, – что снижает способность больного к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности. Двигательная реабилитация начинается практически сразу после госпитализации больного в стационар в остром периоде ЧМТ и продолжается в промежуточном и отдаленном периодах травмы. В реабилитационную программу входят: медикаментозная терапия; лечебная физкультура в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнений на тренажерах, спуска и подъема по лестнице; проведение лечебной физкультуры в теплой ванне, бассейне; физиолечение (электростимуляция мышц); массаж пораженных конечностей; возможно включение бальнеотерапии (общих или местных сероводородных ванн); приобретение трудовых и бытовых навыков.

Психологическая реабилитация

Когнитивная реабилитация ставит своей целью преодоление когнитивных нарушений: нарушений памяти (ретроградная амнезия, фиксационная амнезия, парамнезии), регуляторных и исполнительных функций, концентрации и устойчивости внимания, замедление нервно-психических процессов, речевых нарушений, нарушений письма, чтения и счета, расстройства мыслительных операций и т. д., – наличие которых в первую очередь снижает способность больного к трудовой деятельности.

Задачи когнитивной реабилитации:

•        восстановительная тренировка нарушенных когнитивных функций (памяти, внимания, зрительного восприятия, речи, исполнительных функций);

•        переобучение утраченным повседневным навыкам;

•        обучение использованию внутренних стратегий компенсации функционального дефицита (проговаривание программы действий, аутотренинг, саморелаксация, мысленные самоинструкции, создание ассоциативных образов для лучшего запоминания, усиленная концентрация на задаче, медленное и четкое произнесение слов для улучшения произносительной стороны речи, просьба к окружающим говорить помедленнее для лучшего понимания обращенной речи и т. д.);

•        обучение использованию внешних стратегий компенсации функционального дефицита (использование блокнотов и записных книжек, органайзеров, калькуляторов, текстов с крупным шрифтом, информационных плакатов с надписями о желаниях и потребностях пациента, коммуникативных карт; ведение дневников с каждодневным планированием; использование трости и т. д.);

•        реорганизация окружающей среды (перепланировка комнаты с учетом ограничений пациента; письменные подсказки и указатели на стенах и дверях; обучение персонала правильной коммуникации с пациентом – замедление речи, короткие и четко сформулированные просьбы, тихий спокойный голос; составление индивидуального меню при необходимости; информационные листы в каждой комнате, с указанием того, что может и что не может пациент; опознавательные знаки возле каждого пациента при повышенном риске падения и т. д.).

Основные принципы когнитивной реабилитации:

•        принцип дозированности – в зависимости от степени тяжести травмы, соматического состояния пациента, показателей нейродинамики головного мозга определяются продолжительность и количество занятий, уровень доступности материала, тактика построения самого занятия;

•        принцип системности – отлаженная система работы мультидисциплинарной бригады позволяет более целостно охватить все проблемы пациента;

•        принцип регулярности – занятия должны быть регулярными и равномерно распределены во времени независимо от тяжести состояния пациента. Занятия могут быть менее насыщенными по содержанию и короткими по времени, но регулярными;

•        принцип активности – активное участие самого пациента, его мотивация способствуют достижению положительных результатов в реабилитации;

•        принцип индивидуальности – для каждого пациента, в зависимости от тяжести травмы, особенностей состояния, уровня образования, возраста и т. д, используется индивидуальный набор методик и техник.

Коррекционные мероприятия при эмоциональных и поведенческих нарушениях

Эмоциональные и поведенческие нарушения характерны для каждого больного с последствиями ЧМТ. Условно эти нарушения можно разделить на две группы:

•        нарушения, не связанные с повреждением головного мозга и возникающие как ответная реакция психики на травматическую ситуацию (госпитализация, резкое ограничение жизнедеятельности, снижение качества жизни, срыв планов на будущее и т. д.). В этом случае тяжесть симптомов зависит от преморбидной личности человека, т. е. от особенностей его личности до травмы: был ли опыт тяжелых стрессовых ситуаций, как с ними справлялся, как реагировал на жизненные трудности. Все это непосредственно влияет на поведение пациента после травмы: будет ли у него депрессия или он адекватно примет тот или иной дефект после перенесенной ЧМТ;

•        нарушения, связанные с поражением определенных зон мозга, отвечающих за регуляцию эмоционального состояния человека, программирование и контроль над своим поведением, степень осознанности поступков.

Задачи психологической реабилитации:

•        преодоление стресса;

•        мотивация пациента на реабилитацию;

•        помощь пациенту в осознании своих симптомов;

•        формирование адекватной внутренней картины болезни;

•        психологическая поддержка на всех этапах эмоционального переживания травмы;

•        усиление ответственности пациента за достижения в восстановлении;

•        проработка негативных мыслей и формирование более позитивных установок;

•        переосмысление образа жизни и системы ценностей;

•        формирование иерархии целей на будущее с учетом возможностей и ограничений;

•        формирование устойчивых побуждений к независимой жизни, конструктивных решений в сложившейся ситуации.

Психотерапия является наиболее эффективным методом реабилитационного воздействия при эмоциональной патологии, неадекватных установках, отсутствии мотивации и социальной дезадаптации в целом. В зависимости от различных факторов (возраст пациента, тяжесть его состояния, уровень мотивации, срок реабилитации и т. д.) подбирают соответствующий вид психотерапии.

Рациональная психотерапия доступное и аргументированное разъяснение пациенту особенностей его травмы, плана реабилитационных мероприятий, возможных осложнений, а также сохранных функций и акцентированность на положительной динамике. В результате целенаправленных бесед вызываются изменения поведения, установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция противоречивых, непоследовательных и бездоказательных суждений и образа мыслей пациента. К данному виду помощи прибегают не только психотерапевты, но и врачи-реабилитологи, лечащие врачи, нейропсихологи, а иногда и сами родственники пациента. Врач поможет разобраться в психологических причинах травмы, найти в ней рациональный смысл и сделать выводы относительно образа жизни или особенностей мировоззрения.

Телесно-ориентированная психотерапия и ее разновидности направлены на лучшее осознание своего тела. Данный вид психотерапии включает обучение саморегуляции с помощью дыхания, поиск и разблокировку мышечных зажимов, проживание симптомов через тело, разрядку нереализованной энергии, снятие мышечной боли и спастики и др.

Когнитивная психотерапия ставит своей задачей прямо воздействовать на когниции пациента (мысли, установки, ожидания). Терапия заключается в поиске искажений в мышлении и обучении альтернативному, более реалистичному способу восприятия своей жизни.

Поведенческая психотерапия – закрепление желательных форм поведения в сложившейся ситуации.

Суггестивная психотерапия. Основным приемом является внушение (суггестия), которое проводится психотерапевтом или другим специалистом, имеющим высокий авторитет у пациента. Суггестия может осуществляться непосредственно психотерапевтом (гипноз) либо исходить от близкого человека, в виде бездоказательной команды (призыва или лозунга), вызывающей у пациента определенные мысли, чувства, образы, ощущения, движения, вегетативные реакции.

Аутогенная тренировка – метод самовнушения, направленный на улучшение самочувствия и коррекцию настроения и поведения.

Релаксация – снятие общего напряжения и мышечных зажимов, расслабление, саморегуляция, нормализация дыхания.

Групповая психотерапия – создание специальных групп пациентов, перенесших ЧМТ. Обозначается определенный круг проблем, которые решаются в группе. Совместная работа, групповая поддержка, опыт других пациентов в преодолении последствий травмы помогают справиться с депрессией и вернуть стремление к жизни.

Пациентам, у которых присутствуют нарушения, относящиеся ко второй группе (связанные с непосредственным повреждением определенных участков головного мозга), необходима нейропсихологическая коррекция. Данный вид реабилитационных мероприятий осуществляют нейропсихолог, логопед-афазиолог, частично эрготерапевт. В зависимости от особенностей эмоциональных и поведенческих нарушений, подбирается определенный комплекс упражнений, заданий или действий, которые направлены на осознание пациентом своего дефекта и улучшение контроля над своим поведением.

Вывод

Таким образом, частота ЧМТ и тяжесть ее последствий придают проблеме большое социальное значение, т. к. ЧМТ часто приводят к стойкой инвалидизации больных, формированию психосоматических заболеваний и делают невозможной социальную адаптацию пациентов. Процесс медико-психологической реабилитации после ЧМТ может длиться достаточно долго. Программа медико-психологической реабилитации пациентов данной категории должна формироваться индивидуально, с учетом клинических и патоморфологических особенностей, чтобы обеспечить максимально возможное восстановление нарушенных функций у пострадавших лиц и повысить степень их социально-трудовой адаптации. Усовершенствование методов лечения травматической болезни головного мозга является важной задачей для практического врача.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×