Медицинская экспертиза больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

764

Значимость изучения любой нозологической формы определяется двумя основными показателями – широтой распространения и ущербом, наносимым здоровью человека. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (далее – ГЭРБ) остается наиболее часто встречающимся заболеванием среди всех патологий органов пищеварения. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 100–200 случаев на 1 тыс. населения, в России – 227 на 1 тыс. населения, в т. ч. в Москве, где достигает 236 на 1 тыс. населения.

Проводимые популяционные исследования свидетельствуют о неуклонном росте данной патологии (ежегодный прирост примерно на 5%) и ее осложнений, в т. ч. аденокарциномы пищевода; согласно проведенным последним исследованиям, в России отмечается такая же тенденция.

Симптомы заболевания (изжога, отрыжка кислым и др.) оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов. Тяжелые осложнения, вызываемые ГЭРБ, такие как стриктура пищевода, кровотечение из эрозий и язв, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, вызывают необходимость своевременной диагностики и лечения таких пациентов.

При этом нужно отметить, что большая часть больных остается неучтенной. Так, на одного обследованного и верифицированного пациента приходится до 2–3 чел. (концепция «айсберг ГЭРБ»), не подозревающих о наличии у них данной патологии.

В США расходуется более 10 млрд долл. в год на прямые издержки, связанные с лечением больных с ГЭРБ и гастритами, а косвенные издержки, связанные с уменьшением работоспособности больных ГЭРБ, составляют 75 млрд долл. в год. Последняя группа издержек существенно варьирует в зависимости от выраженности симптомов болезни, в среднем эти издержки на 6–41% обусловлены сниженной производительностью труда, временной и стойкой нетрудоспособностью и смертью. 

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что проблема своевременной диагностики и лечения ГЭРБ по-прежнему остается актуальной, в связи с чем в последние годы регулярно разрабатываются и обновляются различные международные рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ.

Определение

Согласно современным представлениям, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным забросом в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого, которое сопровождается разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, характеризуется пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями, а при прогрессировании осложняется язвой, кровотечением, стенозом и пищеводом Барретта, аденокарциномой пищевода.

Клиническая картина

Согласно современной классификации, все проявления ГЭРБ разделяются на пищеводные и непищеводные.

К пищеводным проявлениям относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке.

Изжога является основным наиболее частым симптомом, встречающимся минимум у 75% больных ГЭРБ. Выраженность этого симптома не зависит от эндоскопической и морфологической картины заболевания.

Основные внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть условно подразделены на следующие группы:

•        боли в грудной клетке;

•        легочные;

•        оториноларингофарингеальные;

•        стоматологические;

•        желудочные – распирание и переполнение желудка, преждевременное (быстрое) насыщение, «вздутие» живота после еды, неспецифическая боль;

•        симптомы анемии (табл. 1).

По данным многих авторов, в 15–30% случаев в клинической картине преобладают внепищеводные проявления, в особенности когда ГЭРБ протекает на фоне коморбидных заболеваний. Кроме того, в 25% случаев заболевание протекает только с внепищеводными симптомами, что представляет определенные диагностические трудности для врачей различных специальностей. В связи с этим знание особенностей клинического течения ГЭРБ позволяет клиническим специалистам правильно построить диагностическую и лечебную тактику.

Таблица 1

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Симптомы

Рефлюкс-индуцированная патология

Патогенетические механизмы

Кардиальные (боль в левой половине грудной клетке):

  • связанные с патологией сердца;
  • не связанные с патологией сердца

Приступы стенокардии и нарушения ритма сердца.

Расстройства моторики пищевода

Висцеро-висцеральный (пищеводно-кардиальный) или висцеро-вазальный рефлекс, индуцированый рефлюксом.

Гипермоторика пищевода

Легочные: хронический кашель, приступы удушья

Бронхиальная астма, хронический бронхит, повторные пневмонии, идиопатический фиброз

Стимуляция вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлютантом индуцирует бронхоспазм вследствие ваговагального рефлекторного влияния на бронхи.

Микро- и макроаспирации желудочного содержимого

Отоларингофарингеальные: хроническая охриплость, дисфония, срывы голоса, боли в горле, шее, гиперсаливация, globus sensation («ком в горле»)

Хронический ларингит, хронический фарингит, хронический ринит, отиты, оталгия

Проксимальные забросы ведут к воспалению преимущественно задней складки слизистой оболочки пищевода.

Гипертонус верхнего пищеводного сфинктера

Стоматологические: жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов

Кариес с последующим развитием халитоза, дентальные эрозии

Ацидификация слюны со снижением рН менее 7, повреждающее действие на слизистую оболочку, деминерализация

Желудочные: распирание и переполнение желудка, преждевременное насыщение, «вздутие» живота после еды, неспецифическая боль

Гастропарез

Расстройство аккомодации желудка в ответ на прием пищи при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера

Анемия

Диагностика

В большинстве случаев ГЭРБ диагностируется на основании ключевых клинических симптомов.

По данным опроса, правильное терминологическое определение изжоги позволяет увеличить чувствительность диагностики ГЭРБ до 92%.

Больше информации могут дать дополнительные методы обследования.

Одним из таких методов является Международный стандартизованный опросник GerdQ (the Gastroesophageal reflux disease questionnaire). Опросник включает три группы вопросов (по два вопроса в каждой группе), озаглавленные буквами латинского алфавита.

Группа А содержит вопросы о симптомах, которые встречаются при ГЭРБ и соответственно могут подтверждать данную патологию: изжога, регургитация (обратный заброс жидкости и пищи) и отрыжка. Согласно Монреальскому консенсусу, эти симптомы характерны для ГЭРБ.

Группа В включает вопросы, в которых указаны следующие симптомы: боль в центре верхней части живота и тошнота. Эти признаки не присущи данному заболеванию и ставят под сомнение диагноз ГЭРБ.

В группе С вопросы сформулированы так, что можно решить вопрос о влиянии болезни на качество жизни: изжога и (или) отрыжка нарушают сон, требуют дополнительного приема лекарственных средств (раствор питьевой соды, маалокс, ренни, альмагель, фосфалюгель, гастал, ортанол, гевискон и др.), помимо рекомендованных лечащим врачом. Это тоже может подтвердить наличие ГЭРБ у пациента.

Для того чтобы эти вопросы не составили затруднений при анкетировании, предложено сообщать о симптомах, возникавших только за последнюю неделю. При этом критерием является частота симптомов, а не их тяжесть. Этот признак пациенту легче вспомнить. В анкете частота возникновения симптомов разделена на четыре степени:

•        отсутствие симптомов (0 дней);

•        1 день в неделю;

•        2–3 дня в неделю;

•        4–7 дней в неделю.

Оценка результатов анкеты определяется суммой баллов. Каждый вопрос оценивается от 0 до 3 баллов, поэтому максимальная сумма баллов по шкале GerdQ составляет 18. Согласно рекомендациям разработчиков анкеты, диагноз ГЭРБ устанавливается при общей сумме 8 баллов и более.

Чувствительность применения опросника GerdQ для диагностики ГЭРБ – 65%, специфичность – 71%. Согласно данным J. Dent с соавт. (2008), статистическая вероятность наличия эрозивного эзофагита у пациента при сумме баллов по GerdQ от 8 до 10 составляет около 48,5%, от 11 до 18 баллов – 60,7%.

Если в ходе обследования общий балл по опроснику составит 8 баллов и более, то врач должен назначить больному лечение.

В дальнейшем врач с помощью опросника GerdQ может оценить правильность лечения пациента. Здесь он может использовать вопросы групп А и С. Если изжога и регургитации или расстройства сна беспокоят больного не чаще одного раза в неделю или исчезли совсем, то лечение можно считать эффективным и его необходимо продолжать.

Учитывая все вышесказанное, можно сделать заключение, что международный стандартизированный опросник GerdQ (табл. 2) может применяться врачами в следующих случаях:

•        для постановки диагноза ГЭРБ больным с жалобами на изжогу;

•        для уточнения эффективности назначенной терапии пациентам с ГЭРБ, в т. ч. опросник может служить важным инструментом экспертизы временной нетрудоспособности.

Таблица 2

Опросник GerdQ

Подумайте о Вашем самочувствии за последнюю неделю…

При ответе на каждый вопрос выбирайте только один, наиболее подходящий вариант ответа.

Пожалуйста, ответьте на нижеперечисленные вопросы.

Эти ответы помогут Вашему врачу выбрать оптимальный вариант лечения, который быстро и эффективно вернет Вас к здоровой жизни.

А

1. Как часто Вы ощущаете изжогу (жжение за грудиной)?

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

2. Как часто Вы отмечали, что содержимое желудка (жидкость либо пища) снова попадают в глотку или полость рта (отрыжка)?

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

В

3. Как часто Вы ощущали боль в центре верхней части живота?

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

4. Как часто вы ощущали тошноту?

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

С

5. Как часто изжога и/или отрыжка мешали Вам хорошо выспаться ночью?

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

6. Как часто по поводу изжоги и/или отрыжки Вы дополнительно принимали другие средства (раствор питьевой соды, маалокс, ренни, альмагель, фосфалюгель, гастал, ортанол, гевискон и др.), кроме рекомендованных лечащим врачом?

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

Дата заполнения________

Интерпретация GerdQ

А

Ответ 1

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

___________ баллов

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

Ответ 2

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

___________ баллов

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

В

Ответ 3

3 балла

2 балла

1 балл

0 баллов

___________ баллов

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

Ответ 4

3 балла

2 балла

1 балл

0 баллов

___________ баллов

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

С

Ответ 5

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

___________ баллов

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

Ответ 6

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

___________ баллов

0 дней

1 день

2–3 дня

4–7 дней

Если итоговый балл GerdQ составляет 8 и более, обратитесь, пожалуйста, к гастроэнтерологу

Другие методы дополнительного обследования пациентов с подозрением на ГЭРБ:

  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • рентгенологическое обследование (позволяет диагностировать рефлюкс из желудка в пищевод, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.);
  • рН-метрия пищевода (24-часовая);
  • эзофагеальная манометрия (суточная);
  • сцинтиграфия пищевода;
  • тест с ингибитором протонной помпы используется для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ. Он основан на возможности уменьшения или купирования внепищеводных симптомов, если они связаны с ГЭРБ, при назначении омепразола или другого препарата из этой группы в дозе 40 мг. Положительные результаты теста позволяют подтвердить диагноз ГЭРБ.

Все указанные методы могут применяться для нужд медицинской экспертизы, т. к. позволяют верифицировать наличие заболевания и оценить его клинические проявления.

Из перечисленных методов, золотым стандартом в диагностике ГЭРБ является фиброэзофагоскопия, которая позволяет установить степень поражения пищевода, а также необходима при выполнении биопсии слизистой пищевода для гистологической оценки степени выраженности воспаления, метаплазии эпителия и верификации развития рака. В настоящее время в нашей стране используют Лос-Анджелесскую эндоскопическию классификацию рефлюкс-эзофагитов (1998) (табл. 3).

Таблица 3

Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагитов

Степень

Характеристика видимых изменений

A

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной менее 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки

B

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки, причем повреждение не распространяется между двумя складками

C

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода более 5 мм, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода

D

Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более окружности пищевода

Классификация

Согласно современным представлениям, в рамках ГЭРБ выделяют как минимум три формы:

  • эрозивная рефлюксная болезнь;
  • неэрозивная рефлюксная болезнь;
  • пищевод Барретта.

Эта классификация соответствует Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, где выделяют следующие формы:

  • К21 – Гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • К21.0 – Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;
  • К21.9 – Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Формулировка диагноза ГЭРБ с позиции медицинской экспертизы предполагает выделение формы, степени эндоскопических изменений (табл. 4), наличия внепищеводных проявлений и осложнений (стриктуры пищевода, эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода).

Лечение

Современное лечение ГЭРБ состоит из двух разделов: консервативное, оперативное.

Цель лечения складывается из следующих компонентов:

  • улучшение качества жизни;
  • максимально быстрое купирование симптомов;
  • лечение эзофагита;
  • предотвращение рецидивов и (или) устранение осложнений;
  • сокращение периода утраты трудоспособности.

Консервативное лечение состоит из двух разделов: немедикаментозное лечение, или модификация стиля жизни, – коррекция режима и диеты; и лекарственной терапии.

Одно из условий эффективного лечения ГЭРБ – изменение образа жизни пациента. Врачу необходимо дать пациенту следующие рекомендации по режиму питания и диете: не переедать, не растягивать желудок жидкостью, после приема пищи избегать наклонов, не ложиться после еды и не поднимать тяжести > 2 ч, отказ от приема пищи на ночь, ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую пищевода, придерживаться диеты (избегать употребления продуктов, усиливающих газообразование; с высоким содержанием жира, сала, маргарина, сливок; жирной рыбы, гуся, утки, свинины, жирной говядины, баранины, чеснока, лука, перца, острых соусов и приправ, томатов и кетчупа, мучных изделий (макароны, сдобное печенье и булочки), тортов, пирожных, шоколада, кофе, крепкого чая, пепси-колы, газированных минеральных вод, цитрусовых, кислых фруктовых соков). Приподнять изголовье кровати на 15–20 см, что способствует снижению интенсивности рефлюкса. Снизить массу тела при ожирении. Отказаться от курения, приема алкоголя (все виды, включая ликер и пиво). По возможности избегать приема лекарств, которые могут усиливать рефлюкс, оказывать отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера, таких как: спазмолитики (папаверин, дротаверин), антагонисты холинергических рецепторов, β-адренергические средства, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, снотворные, опиаты, нитраты, антагонисты кальция, мята перечная и курчавая, нестероидные противовоспалительные средства и др. Избегать надевать тесную одежду, тугие пояса, корсеты, бандажи, т. к. это может повышать внутрибрюшное давление.

Лекарственные препараты, используемые для лечения ГЭРБ, можно разделить на медикаментозные средства, которые применяются при кислом рефлюксе, и препараты, которые добавляют при смешанном рефлюксе. 

Медикаменты, используемые при кислом рефлюксе, можно разделить на три группы: антисекреторные средства, прокинетики и антацидные препараты. 

Ингибиторы протонной помпы (далее – ИПП) обладают более мощным и продолжительным антисекреторным действием, чем другие препараты этой группы. ИПП являются основными препаратами в лечении ГЭРБ, хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты и могут длительно использоваться без развития привыкания. В последнем американском консенсусе лечения ГЭРБ рекомендуется 8-недельный курс применения ИПП.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина в клинической практике используются в настоящее время реже и практически всегда в сочетании с ИПП. Эти лекарственные средства могут применяться в качества варианта поддерживающей терапии у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, а также при ночном кислотном прорыве.

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) оказывают позитивное влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера, повышая его, улучшают клиренс пищевода, усиливают моторно-эвакуаторную функцию желудка, способствуют улучшению антрально-дуоденальной координации и устранению дуоденогастрального рефлюкса. В лечении ГЭРБ эффективность препаратов этой группы на сегодняшний день намного ниже, чем антисекреторных средств. Хороший эффект от проводимой терапии можно ожидать у больных, ранее не использовавших антисекреторные средства, и при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Антацидные препараты быстро нейтрализуют соляную кислоту и практически моментально купируют изжогу, но, к сожалению, продолжительность их действия невелика, поэтому их используют только как симптоматические средства для быстрого купирования симптомов основного заболевания. Последние годы широкое применение в лечении кислого рефлюкса получили препараты, содержащие соли альгиновой кислоты.

Хирургическое лечение ГЭРБ включает фундопликацию. Показаниями к данному лечению являются: безуспешность лекарственной терапии, осложнения заболевания (в т. ч. частые аспирационные пневмонии), тяжелая кишечная дисплазия при пищеводе Барретта, сочетание ГЭРБ с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, желание самого пациента.

Временная нетрудоспособность

Показаниями для временной нетрудоспособности при ГЭРБ являются: упорная изжога, отрыжка, выраженный дискомфорт за грудиной, манифестация внепищеводных проявлений, например симптомов, напоминающих ишемическую болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, обструктивное заболевание легких, неэффективность симптоматической терапии, необходимость регулярной терапии в амбулаторных или даже стационарных условиях – при осложненном течении заболевания (стриктуры, кровотечения, язва пищевода), а также плановая операция.

В действующих рекомендациях «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», утвержденных Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.2000, в качестве показания для временной нетрудоспособности определен диагноз «К20 – Эзофагит», а также «К 22.1 – Язва пищевода», которые могут быть проявлением или осложнением эрозивной рефлюксной болезни.

Продолжительность нетрудоспособности, в зависимости от степени выраженности симптомов, может составлять 12–21 день. Предполагается, что при А и В степени тяжести эзофагита сроки временной нетрудоспособности составят 8–10 дней, а при С и D – 14–21 день. При степени А и В лечение проводится в амбулаторных условиях, а при степени C и D возможно принятие решения о госпитализации пациента в профильное гастроэнтерологическое отделение. 

Окончательное решение о прекращении временной нетрудоспособности принимается на основании оценки динамики симптомов болезни – купирования изжоги, отрыжки и иных проявлений. Для объективизации оценки используется опросник GerdQ. Повторное эндоскопическое исследование пищевода для оценки эффективности терапии является нецелесообразным, поскольку представляет определенную нагрузку для больного, может быть выполнено при сохранении симптоматики вопреки проводимой терапии.

Медико-социальная экспертиза и установление группы инвалидности

Медико-социальная экспертиза исключительно по поводу ГЭРБ практически не проводится, показаниями к ней могут быть сопутствующие заболевания и обусловленные ими нарушения жизнедеятельности и, в исключительных случаях, осложненные язвы пищевода. Например, наличие ГЭРБ может усугублять клиническое течение ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких. Оба этих заболевания требуют применения в качестве базисной или симптоматической терапии спазмолитиков, которые способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и усугубляют симптомы ГЭРБ. Учет коморбидности является важным фактором, определяющим степень нарушения жизнедеятельности.

Определяя степень выраженности нарушения функции пищеварения при ГЭРБ, следует руководствоваться следующими принципами.

Первая степень – незначительное нарушение функции пищеварения. Наблюдается при неэрозивной рефлюксной болезни или ГЭРБ степени А и В. Нарушение во многом обусловлено неправильным образом жизни и питания больного, хорошо купируется при использовании медикаментозной терапии.

Вторая степень – умеренно выраженные нарушения функции пищеварения. Определяется при степени С и D болезни, характеризуется торпидностью купирования за счет наличия сопутствующей патологии, отягощающей расстройства органов пищеварения. На фоне пищеводных и внепищеводных симптомов, у больного возможна незначительная потеря массы тела.

Третья степень – выраженные нарушения функции пищеварения, устанавливаются при наличии осложнений (стриктуры, кровотечения и язвы пищевода, развитие пищевода Барретта, рак пищевода в ранней стадии). Из-за мучительной изжоги больной может существенно ограничивать прием пищи, масса тела снижается на 30% и более, беспокоят и другие пищеводные и внепищеводные симптомы.

Четвертая степень – значительно выраженные нарушения функции пищеварения, выявляются при диагностике крайне тяжелых осложнений ГЭРБ, в частности раке пищевода с наличием метастатических поражений.

Инвалидность может устанавливаться больным при наличии 3-й или 4-й степеней нарушения функции пищеварения, которые могут сочетаться с нарушениями функций других органов, приводящими в совокупности к ограничению способности к трудовой деятельности и ограничениям других категорий жизнедеятельности.

Диспансеризация и трудовые рекомендации

Диспансеризация больных ГЭРБ должна проводиться врачом-терапевтом (гастроэнтерологом) совместно с врачами-специалистами, которые курируют сопутствующую патологию пациента (кардиолог, пульмонолог). Очень важным элементом достижения терапевтического успеха являются образовательные программы для больных, членов их семей.

Больным ГЭРБ противопоказан труд, связанный с хроническим психоэмоциональным или физическим напряжением, способствующим изменению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и усугублению рефлюкса, а также наличием профессиональной необходимости контактировать с химическими веществами, оказывающими раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а также работы, которые не позволяют соблюдать правильный режим питания.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Возможны ремиссии разной продолжительности, после прекращения приема препаратов у 80% больных наступает возобновление симптоматики, течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее.

ГЭРБ способствует появлению воспалительных заболеваний пищевода, а также рака, особенно при развитии пищевода Барретта.

Заключение

Адекватная комплексная терапия ГЭРБ ингибиторами протонной помпы, прокинетиками и антисекреторными препаратами и соблюдение сроков лечения полными дозами и по требованию предотвращает формирование осложнений и позволяет избежать оперативного лечения. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль