Вопросы кардиореабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

391

Особое место в профилактике и лечении пациентов с ССЗ занимает кардиореабилитация. Согласно определению ВОЗ, кардиореабилитация – это комплекс мероприятий, воздействующих на причину, лежащую в основе заболевания, а также направленных на обеспечение наилучших из возможных физических и социальных условий для пациента, так чтобы он мог сохранить или вернуть, в случае утраты, наиболее приемлемое из возможных место в жизни общества.

Кардиореабилитация рекомендована пациентам не только после коронарного события, но и после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (далее – ЧТКА), операции аортокоронарного шунтирования (далее – АКШ), имплантации кардиовертера-дефибриллятора, операции на клапанах, трансплантации сердца, а также пациентам со стабильной стенокардией. Проведение кардиореабилитации, позволяющей предотвратить развитие ССЗ, необходимо также пациентам групп высокого риска. Сокращение уровня смертности от ССЗ должно осуществляться за счет создания комплексной системы профилактики факторов риска, ранней диагностики с применением передовых технологий, внедрения образовательных программ, направленных на предупреждение развития заболеваний.

На современном этапе план реабилитации пациентов после коронарного события должен включать кроме медицинской (лекарственной, физической) реабилитации психологическую реабилитацию, что существенно сокращает период восстановления, снижает риск осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии или сердечная недостаточность, значительно улучшает состояние здоровья пациентов с ССЗ и снижает затраты на их лечение.

Среди задач, стоящих перед специалистами, занимающимися вопросами кардиореабилитации, можно выделить краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные задачи кардиореабилитации: стабилизация ССЗ и обеспечение контроля над симптомами заболеваниями; восстановление оптимального физического и психологического состояния, необходимого для возвращения пациента к привычному образу жизни; снижение риска рецидивов болезни; улучшение качества жизни.

Долгосрочные задачи кардиореабилитации: выявление и устранение факторов риска; стабилизация или предотвращение прогрессирования атеросклеротического процесса; снижение заболеваемости и смертности.

В российской клинической практике до настоящего времени принято выделять стадии кардиореабилитации, в то время как в европейской клинической практике выделяют этапы кардиореабилитации, которые в целом применимы и в условиях отечественного здравоохранения.

Этапы кардиореабилитации:

•        1-й этап – разъяснение пациенту, перенесшему острое коронарное событие, сути его заболевания, информирование и оказание психологической поддержки. Продолжительность – 3–4 дня или до стабилизации процесса;

•        2-й этап – лечение и обследование пациента. По окончании данного этапа, перед выпиской больного из стационара, рекомендуется провести нагрузочный тест для определения толерантности к физической нагрузке. Продолжительность – до конца госпитализации пациента;

•        3-й этап – физические тренировки на базе медицинских учреждений под контролем медицинского персонала, в домашних условиях – после предварительного обучения пациентов приемам самоконтроля (например, по шкале Борга), психосоциальная поддержка, консультации относительно факторов риска и здорового образа жизни.  Продолжительность: 1–2 нед. после острого коронарного события.

•        4-й этап – самостоятельное выполнение физических тренировок, модификация факторов риска, обследования, консультации. Продолжительность: спустя 2 нед. после острого коронарного события, максимальная длительность не устанавливается.

Важным аспектом кардиореабилитации больных является работа мультидисциплинарной бригады врачей в составе лечащего врача – кардиолога, физиотерапевта, диетолога, психолога (психотерапевта).

Наиболее эффективными в кардиореабилитации являются программы, разработанные для пациентов с конкретным заболеванием, например для больных стабильной ИБС, ХСН, перенесших инфаркт миокарда и т. д.

Общие разделы программы кардиореабилитации для пациентов всех категорий включают:

•        физикальное обследование пациента для оценки его общего состояния (осмотр, аускультация легких и сердца, контроль АД, пульса и т.д.);

•        инструментальное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ);

•        лабораторное обследование (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, общий холестерин, липопротеины низкой и высокой плотности, триглицериды);

•        адекватное медикаментозное лечение;

•        диета;

•        физическая реабилитация;

•        психологическая реабилитация;

•        проведение самообследования (контроль веса, артериального давления).

При этом, в зависимости от CCЗ, у каждого пациента учитывают: факторы сердечно-сосудистого риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия любого генеза, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение); длительность ИБС; наличие перенесенного ОИМ; наличие одышки; частоту сердечных сокращений при физической нагрузке; типичные и атипичные приступы стенокардии, возникающие при физических и (или) нервно-психических нагрузках; наличие сопутствующих заболеваний; тяжесть основного заболевания (функциональный класс стенокардии или сердечной недостаточности); возможности пациента соблюдать рекомендованный режим; уровень физической активности (дома, на работе); готовность к изменению поведения; толерантность к физической нагрузке на велоэргометре; величину пройденного расстояния при 6-минутной ходьбе; характер оперативного вмешательства, его особенности; для больных с имплантированным стимулятором – степень зависимости от него.

Медицинская кардиореабилитация

Медицинская реабилитация кардиологических больных основывается на комплексе мероприятий, включающих лекарственные и нелекарственные (рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, и др.) методы воздействия, осуществляемые при заболеваниях сердца, а также у лиц, перенесших кардиохирургическое вмешательство, от момента заболевания до окончательного выздоровления или формирования хронического патологического процесса, требующего поддерживающей терапии. Реабилитацию осуществляют в различных реабилитационных учреждениях в стационарных, амбулаторных и санаторно-курортных условиях.

Главные задачи медицинской реабилитации – ускорение регенераторных процессов, нормализация нарушенной функции сердца за счет его компенсаторных возможностей при активизации не поврежденных патологическим процессом отделов и участии других физиологических систем реадаптации к окружающей среде при необратимых органических изменениях.

Организационно-методической основой восстановительного процесса служит специальная реабилитационная программа, состоящая из трех последовательных этапов: клинического, санаторного и адаптационного.

Клинический этап реабилитации начинают в кардиологическом отделении и завершают в организуемом при крупных стационарах и диспансерах специализированном реабилитационном отделении.

Следующий этап реабилитации осуществляют в специализированных отделениях загородных санаториев, максимально приближенных к месту постоянного жительства больных, поскольку проведение санаторно-курортного лечения в привычных климатогеографических условиях не требует дополнительного времени на акклиматизацию и реакклиматизацию, исключает неудобства, связанные с перемещением на большие расстояния, и уменьшает транспортные расходы. Санатории располагают достаточными возможностями для проведения физической реабилитации (гимнастические залы, спортивные площадки, пешеходные маршруты, физиотерапевтические кабинеты и т. д.) и необходимым оснащением (велоэргометры, тредмилы). Для лиц, перенесших ИМ, оборудуют специализированные отделения, палаты интенсивной терапии с соответствующей аппаратурой и выделяют дополнительные штаты инструкторов по лечебной физической культуре и врачей (психологов, психотерапевтов, специалистов по функциональной диагностики). В загородные реабилитационные центры больных ИМ направляют при выписке из стационара.

Адаптационный этап медицинской реабилитации начинается после завершения лечения в санатории (реабилитационном центре), когда пациент возвращается домой под наблюдение врача-кардиолога поликлиники по месту жительства. На этом этапе выполняются лечебные мероприятия (поддерживающая лекарственная терапия), направленные на сохранение компенсации, профилактику возможных осложнений, сохранение работоспособности пациента и при необходимости проводится экспертиза трудоспособности.

Лекарственная терапия включает широкий спектр препаратов стандартной кардиологической группы: мочегонные средства, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы бета-адренорецепторов, антиаритмики по показаниям, сердечные гликозиды.

Данные препараты назначаются кардиологом и должны приниматься согласно его рекомендациям. Дозировка, режим приема, а также спектр препаратов назначаются строго после обследования и определения степени сердечно-сосудистой недостаточности.

Физиотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях направлена на восстановление функционального состояния сердца, улучшение коронарного кровообращения и сократимости миокарда, его возбудимости и автоматизма; улучшение функций вспомогательных (экстракардиальных) механизмов кровообращения за счет снижения повышенного тонуса периферических артерий и вен, общего периферического сосудистого сопротивления, что позволяет увеличить пропульсивную работу сердца при более экономном расходовании кислорода; улучшение микроциркуляции крови и ее функции по транспортировке кислорода; улучшение функций центральной и вегетативной нервной системы, нейроэндокринных и иммунных процессов, лежащих в основе ряда сердечно-сосудистых заболеваний. 

Из физиотерапевтических процедур применяют: электролечение (электросон, гальванотерапия, электрофорез), водолечение (в виде душей, ванн и других водных процедур, а также природных и искусственно приготовляемых минеральных вод), тепловое лечение (использование тепла, передающегося организму нагретым парафином, озокеритом, лечебными грязями, песком, паром, сухим воздухом), механическое воздействие (ультразвуковая терапия, вибротерапия, массаж, мануальная терапия). 

Противопоказаниями к физиотерапии являются: прогрессирующая (нестабильная) стенокардия, недостаточность кровообращения выше IIБ стадии, сердечная астма, прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма (частая групповая экстрасистолия, частые трудно купируемые пароксизмальные нарушения сердечного ритма), аневризма сердца и сосудов.

Диетотерапия

Для пациентов с ССЗ, перенесших или нет острое коронарное событие, рекомендована диета с учетом суточного калоража, содержания в рационе питания жиров, углеводов, натрия и других составляющих. В состав рациона должны входить продукты с низким содержанием натрия, животного жира и т. д. Рекомендуются цельнозерновой хлеб, рыба, особенно жирная, фрукты, овощи. Контроль веса рекомендуется особенно пациентам с ожирением (ИМТ – 30 кг/м2 и более или объем талии – более 102 см у мужчин и 88 см у женщин), пациентам с избыточным весом (ИМТ – 25 кг/м2 и более, объем талии 94 см и 80 см у мужчин и женщин соответственно).

Перед включением пациента в программу кардиореабилитации оценивается его липидный профиль. Диета, регулярная физическая активность и фармакотерапия должны привести к снижению уровня липопротеидов низкой плотности до значений менее 2,5 ммоль/л, а при наличии нескольких факторов риска – менее 2 ммоль/л, увеличению уровня липопротеиды высокой плотности до значений более 1 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. Уровень общего холестерина должен быть менее 175 мг/дл, триглицеридов – не более 1,7 ммоль/л.

Основным принципом диеты при таких заболеваниях является дробное питание с частым приемом пищи, ограничение в рационе жидкости и солей натрия, при одновременном обогащении рациона витаминами и солями калия.

Диетотерапия при ССЗ направлена на коррекцию нарушений обмена веществ, разгрузку сердечной деятельности, а также усиление действия лекарственных препаратов.

Физическая реабилитация

Начало физических тренировок предпочтительнее под наблюдением медицинского персонала. Физическая нагрузка подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом результатов обследования, наличия тех или иных факторов риска, психологического настроя пациента. Для этого проводится физикальное обследование пациента, мониторинг сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, артериального давления до, во время и после физических нагрузок.

В соответствии с общепринятыми рекомендациями продолжительность физических тренировок должна составлять приблизительно 150 мин (2,5 ч)/нед. Физические тренировки должны проводиться не менее 5 раз в неделю (желательно каждый день). Каждая тренировка должна продолжаться минимум 30 мин (желательно 45–60 мин).

Это могут быть аэробные нагрузки: ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание, гребля, подъем по лестнице, использование эллиптических тренажеров, танцы в аэробном режиме, использование беговых дорожек, горизонтальных велотренажеров. Рекомендации по интенсивности аэробных тренировок обычно основываются на результатах тестов, позволяющих определить физическую выносливость тренировки на велоэргометре длительностью 30–40 мин. Увеличение продолжительности и интенсивности нагрузок должно быть постепенным с учетом пола, возраста пациента, его привычек, сопутствующих заболеваний с учетом индивидуального ответа пациента на физическую нагрузку и его толерантности к ней. Эффективность физических нагрузок повышается в групповых занятиях.

Психологическая реабилитация

На постстационарном этапе положительная психологическая реадаптация происходит у большинства пациентов. У остальных имеет место психическая дезадаптация, выражающаяся в формировании неврозов и патологического развития личности. При невротических реакциях отмечаются раздражительность, нарушение сна, неустойчивое настроение, тревожные опасения за сердце. Наиболее частыми психопатологическими синдромами являются астенический и ипохондрический синдромы, кардиофобия, депрессия. Наличие этих нарушений требует лечения у психотерапевта как для формирования у больных адекватных психологических установок, в т. ч. и положительной установки на трудовую деятельность, так и для коррекции невротических реакций.

По клинически значимому уровню депрессии, тревоги, агрессии оценивается психосоциальный статус пациента. С помощью опросников или во время беседы с пациентом оценивается психологический климат в семье, выявляется наличие сексуальных расстройств, признаков употребления алкоголя или других психотропных агентов. Занятия по психокоррекции проводятся индивидуально или в группе, при возможности с участием супруга/супруги или других членов семьи. Сюда можно отнести и образовательную программу «Школа для больных и их родственников».

Проводя оценку кардиореабилитационных мероприятий, одним из показателей успешного выполнения данных мероприятий является возвращение пациента к труду. При этом трудоспособными являются: больные с хорошей компенсацией нарушенных функций при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии.

Критериями восстановления трудоспособности являются: нормализация лабораторных данных, активности «сердечных» аминотрансфераз; стабилизация гемодинамических показателей; ликвидация осложнений; достаточная физическая активность (I и II ФК); психологическая адаптация; независимость от стимулятора у больных с постоянным кардиостимулятором.

Профессиональную пригодность сохраняют больные на работе с незначительной физической нагрузкой или непостоянной физической нагрузкой.

Таким образом, кардиореабилитация – это мультидисциплинарное вмешательство, улучшающее физическое и психическое здоровье пациента, которое должна проводиться всем пациентам с ССЗ и пациентам групп высокого риска. Программы кардиореабилитации могут отличаться друг от друга, но, как правило, все они включают: лекарственные и нелекарственные (рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, и др.) методы воздействия, физическую тренировку, диету и психотерапию. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль