Медико-психологическая реабилитация больных при заболеваниях печени

1198

Среди больных гастроэнтерологического профиля, поступающих в стационары, хронические заболевания печени выявляются не менее чем в 23% случаев. В структуре хронических гепатитов на долю хронического алкогольного гепатита приходится 37%, хронического неалкогольного стеатогепатита – 26%, хронического аутоиммунного гепатита – 4%, хронического вирусного гепатита – 22%, прочих гепатитов – 11%. Анализ литературных данных позволяет сделать заключение о том, что в настоящее время повсеместно отмечается рост заболеваемости хроническими гепатитами. Несмотря на современную патогенетическую терапию, сохраняется высокая летальность среди этой категории больных, особенно при тяжелом течении заболевания и переходе в цирроз печени.

Проводимые в стационаре лечебные мероприятия не всегда обеспечивают стойкую ремиссию, и зачастую больные выписываются с остаточными явлениями, проявляющимися клинико-лабораторными, функциональными изменениями, нарушением психо-эмоциональной сферы. Используемые методы восстановительного лечения оказываются недостаточно эффективными в реабилитации больных данной группы и не могут удовлетворять потребности клиницистов на современном этапе. В связи с этим важным аспектом совершенствования методов лечения и профилактики является систематизация существующих методов, а также разработка основных принципов и направлений, по которым должна строиться программа реабилитации.

Особенно актуальным представляется комплексный подход к разработке персонифицированных оздоровительных и реабилитационных программ. Только такой подход позволяет расширить понятие персонифицированной медицины как оптимальной модели организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных и реабилитационных технологий в соответствии с механизмами их воздействия на организм.

Восстановительное лечение гепатологических больных должновключать кроме медикаментозного лечения, рациональный двигательный режим, сбалансированную диету, бальнеотерапию. Подобный комплекс реабилитационных мероприятий должен способствовать уменьшению активности воспаления, остаточных проявлений цитолиза и холестаза, восстановлению функционального состояния печени, уменьшению клинических проявлений заболевания, восстановлению желчеотделения и желчеобразования, а также нормализации иммунного гомеостаза.

Медицинская реабилитация при заболеваниях печени

Лечение гепатологических больных должно быть поэтапным, направленным на стабилизацию процесса, замедление прогрессирования заболевания, улучшение нарушенных функций печени, качества жизни больных и увеличение ее продолжительности. В число этапов реабилитации входят: госпитальный (стационарный), амбулаторно-поликлинический (диспансерно-поликлинический), санаторный (центральные и местные санатории, пригородные реабилитационные центры, отделения медицинской реабилитации стационаров и др.). Последовательность прохождения этапов, объем и продолжительность пребывания на каждом из них определяются особенностями течения заболевания, эффективностью лечения, местными возможностями. Этапы стационара и санатория могут выпадать из общей схемы. Основным этапом остается поликлиника, возможно с организацией дневного стационара. Госпитализация обязательна для больных с заболеваниями среднего и тяжелого течения, с осложнениями, для ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста.

Медицинская реабилитация осуществляется параллельно с лечением, или вернее, является частью лечения. Особенностями реабилитации как интегративной части лечебного процесса является патогенетическая и функциональная направленность воздействия на гепатобилиарную систему и целостный организм. В ходе реабилитации больного, наряду с применением медикаментов, должны широко использоваться нелекарственные средства и методы лечения, в т. ч. лечебное питание, физиотерапия, лечебная физкультура, психотерапия. При этом надо заметить, что немедикаментозные программы все еще недостаточно используются в терапии, хотя необходимость их распространения в практике очевидна.

Основными составляющими начала лечения больных являются:

•          раннее выявление поражения печени;

•          определение индекса массы тела и других показателей нутритивной недостаточности;

•          определение морфофункциональных изменений печени;

•          определение степени вовлечения в процесс других органов и систем.

Наблюдение за состоянием гепатологических больных в поликлинике требует динамического клинико-лабораторно-функционального контроля.

Известно, что одним из основных принципов лечения и реабилитации гепатологических больных является ограничение медикаментозной нагрузки на печень в связи со снижением в ней активности основных метаболических систем. Это положение в значительной степени ограничивает возможность ее применения и определяет актуальность поиска немедикаментозных методов реабилитации больных с заболеваниями печени. Установлено благоприятное действие естественных и преформированных физических факторов на восстановительные процессы в печени, а также систему иммунитета и естественные механизмы регуляции в целом.

Базисная терапия: кортикостероиды, иммунотропные средства, витаминные препараты, эубиотики с целью устранения дисбактериоза, ферменты поджелудочной железы; гепатопротекторы; фитотерапия (лекарственные травы с противовирусным, желчегонным и спазмолитическим действием), синдромальная, противовирусная терапия. При лечении неактивного гепатита можно обойтись назначением витаминов и гепатопротекторов.

Медицинская реабилитация при циррозе печени проводится в амбулаторных условиях с учетом всех механизмов развития нутритивной недостаточности, и включает: прекращение приема алкоголя; ограничение приема лекарственных средств; прекращение контактов с гепатотоксичными веществами; предупреждение парентеральных гепатитов; умеренную физическую активность с ограничением выраженных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе; исключение физиотерапии, инсоляций; обеспечение функциональным питанием; применение гепатопротекторов; увеличение приема ненасыщенных жирных кислот; энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени; нормализацию оттока желчи и панкреатического секрета (коррекцию билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности); заместительную терапию препаратами ферментов поджелудочной железы; коррекцию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке; ограничение минеральных вод с высоким содержанием натрия.

Принципиально новым подходом к лечению хронического гепатита В является разработка вакцин. При циррозе печени возможны хирургические методы лечения: наложение сосудистых анастомозов, эмболизация печеночной артерии. На протяжении многих лет разработана целая серия малоинвазивных и больших абдоминальных вмешательств в лечении портальной гипертензии, а также ее осложнений. Все они представляются технически сложными в выполнении и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью и частыми неудовлетворительными отдаленными результатами. В настоящее время одной из сложных операций является трансплантация печени. После выполнения трансплантации печени для предотвращения отторжения донорского органа пациенты пожизненно принимают иммуносупрессоры.  

Комплекс восстановительного лечения при хронических гепатитах определяется с учетом результатов обследования и медицинского наблюдения в соответствии с клинико-биохимическими проявлениями. Базисом комплекса являются климатодвигательный режим, диетотерапия, лечебная физкультура, питьевое лечение минеральными водами, а также бальнео- и физиотерапия, психотерапия. Физиотерапия является важным компонентом комплексной терапии и реабилитации больных с хроническим гепатитом. Применение физиотерапии при хроническом гепатите обосновано, так как физические факторы способствуют улучшению крово - и лимфообращения, регулируют секреторную функцию, стимулируют процессы регенерации. Физиотерапевтические процедуры оказывают спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение. Используя физические факторы в плане патогенетической терапии, при выборе наиболее подходящего (адекватного) метода необходимо учитывать исходное состояние больного, которое зависит от индивидуальной реактивности, стадии тяжести процесса, функциональных или органических нарушений со стороны поражения органов, наличия сопутствующих заболеваний, возрастных особенностей. При хроническом течении заболевания систематическое комплексное лечение с включением физических факторов способствует восстановлению измененной длительным течением болезни иммунологической реактивности и восстановлению нарушенных функций органов.

Среди физических методов используют: низкочастотную электротерапию (амплипульстерапию, диадинамотерапию), гальванизацию и лекарственный электрофорез, репаративно-регенеративные методы; инфракрасную лазеротерапию (облучение инфракрасным импульсным лазерным источником 3–6 полей в области проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне ThIX-ThXII); ультразвуковую терапию (на область правого подреберья и паравертебрально в области ThIX-ThXII); иммуномодулирующие методы (эндоназальный электрофорез иммуномодуляторов). Хороший эффект дает оксигенобаротерапия. Применяют кислородные смеси под давлением кислорода 2-3 атм. Продолжительность процедур оксигенобаротерапии составляет 45-60 мин, курс – 7–10 воздействий, через день.

Одним из основных компонентов реабилитации больных с заболеваниями печени, является питьевое лечение минеральными водами. При проведении бальнеотерапии гепатологическим больным можно рекомендовать внутренний и наружный прием минеральных вод малой минерализации. В санаториях с естественными источниками минеральных вод последние являются обязательным компонентом восстановительного лечения. Минеральные воды рефлекторным путем через рецепторы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также через систему портальной вены, действуют на рецепторные поля и клеточные элементы печени, увеличивают синтез ДНК печеночными клетками, стимулируют продукцию интестинальных гормонов, улучшают белковый, липидный, углеводный обмены, антитоксическую функцию печени, процессы желчеобразования и желчеотделения, оказывают противовоспалительное, спазмолитическое и иммунорегулирующее действие. Используются воды малой и средней минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора, сульфата натрия и кальция. Может быть использована и бутылочная минеральная вода (амурская, анапская, аршан, ачалуки, горячеключевская, дарасун, ессентуки № 20, краинская, лазаревская, московская, славяновская, джермук и др.). Минеральная вода назначается в теплом виде (40-42°С) зa 30-60 мин до еды, в первые дни по щадящему режиму в количестве 100-150 мл 3 раза в день с постепенным увеличением дозы до 200-250 мл.

В комплексе реабилитационных мероприятий широко используются различные виды ванн. Под влиянием тепла, макроэлементов, газового состава улучшается общее состояние больных, стимулируются репаративные процессы в печени, активизируются и нормализуются обменные процессы, уменьшаются воспалительные изменения. Показаны углекислые, кислородные, йодобромные, хлоридные, хвойные и другие ванны индифферентной температуры (36–37 °С) с экспозицией 8–10 мин, проводимые через день, на курс 8–10 процедур.

При пелоидотерапии используют сульфидные иловые и сапропелевые грязи, а также аппликации торфа. В качестве тепловых факторов можно использовать также аппликации парафина и озокерита. Рекомендуют грязевые аппликации на область правого подреберья и поясницы (температурой 38–40 °С, продолжительностью до 20 мин, на курс – 10–12 процедур, через день или 2–3 раза в неделю) при незначительно выраженном хроническом гепатите без нарушений пигментной функции. Больным пожилого возраста и тем, для кого грязелечение оказывается нагрузочным, можно рекомендовать гальваногрязь при плотности тока 0,04 мА/см2, продолжительностью до 20 мин.

Диета при болезнях печени

Специфических препаратов, которые бы гарантировали восстановление всех функций печени, практически не существует, в связи, с чем диета при заболеваниях печени имеет первостепенное значение. Диета назначается с учетом степени тяжести перенесенного заболевания, активности патологического процесса, функционального состояния печени, желчевыводящих путей и других органов пищеварения в целом. Она основывается на принципе щажения и тренировки функции пораженных органов и соответствия химического состава пищи системам организма. Назначается 5 диета или ее варианты с соответствующей коррекцией путем добавления или изъятия из рациона отдельных продуктов и блюд в зависимости от состояния больного и клинической картины заболевания. Диетические рекомендации включают адекватный прием белка, и поддержание необходимой калорийности пищи. При реабилитации больных с хроническими гепатитами необходимо довести суточное количество вводимого белка до 2 г/кг массы тела. При портосистемной энцефалопатии количество вводимого белка минимизируется. Рационально введение 50% животных и 50% растительных белков. Углеводы – до 4–6 г/кг массы тела. 

В первые дни целесообразно в рацион включать суфле, кнели, паровые котлеты из нежирных сортов мяса, свежую нежирную рыбу в отварном виде, протертые сырые овощи. Обязательно включаются белковые омлеты, творог, сыр, фруктовые и ягодные соки, отвары шиповника, компоты, морсы. Из пищи исключаются жареные блюда, горох, чечевица, фасоль, чеснок, лук, редька. Рекомендуется применение риса, овсянки, манной крупы, хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих клетчатку. Жиры вводят в количестве до 1,5 г/кг массы тела. Необходимо полноценное витаминное питание. 

При алкогольном циррозе печени эндогенное истощение, обусловленное снижением запасов гликогена в печени, усугубляется экзогенным истощением больных, восполняющих энергетический дефицит «пустыми» алкогольными калориями в условиях повышенной потребности в питательных веществах, витаминах и микроэлементах. В связи с этим важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков). В дальнейшем при хорошем общем самочувствии, исчезновении диспепсических явлений, нормализации функции печени осуществляется переход на более расширенную диету.

Двигательная реабилитация

Лечебная физическая культура является одним из основных видов двигательной реабилитации. Физические упражнения не только способствуют отложению гликогена в печени, но, усиливая кровообращение в брюшной полости, создают лучшие условия для ее питания, физическая нагрузка повышает все виды обмена, а также способствует рассасыванию остаточных воспалительных явлений. Стимулируя экстракардиальные факторы кровообращения (экскурсия грудной клетки, диафрагмы, ритмичное сокращение и расслабление скелетных мышц, движения в суставах), лечебная физическая культура способствует улучшению гемодинамики. Ускорение артериального и венозного кровотока, увеличение количества циркулирующей крови обеспечивают улучшение окислительно-восстановительных процессов в желчевыводящей системе, способствуют ликвидации воспалительного процесса в ней и повышают ее функциональную способность.

Щадящий режим предусматривает ограничение физических нагрузок (исключаются упражнения спортивного характера, спортивные соревнования, туризм), применение курортных факторов по методике слабого воздействия. В дальнейшем с учетом общего состояния результатов динамического наблюдения, а также контрольных исследований через 6–8 дней, как правило, режим расширяется до уровня тонизирующего. Больным хроническими гепатитами с умеренно выраженными клиническими проявлениями синдромов без патологических отклонений биохимических показателей щадящий режим назначается только на период адаптации (2-3 дня).

В других случаях с первых дней может быть назначен тонизирующий режим, предусматривающий ограничения физических нагрузок тренирующего характера, направленных на развитие общей выносливости. При отсутствии жалоб, благоприятной динамике клинических показателей, нормализации биохимических констант в индивидуальном порядке больные переводятся на тренирующий режим.

Лечебная физкультура. Составной частью базисного комплекса является лечебная физкультура (ЛФК) и ее основная форма – лечебная гимнастика (далее – ЛГ). Подбор упражнений в комплекс ЛГ осуществляется в соответствии с двигательным режимом, клиническими проявлениями заболевания и целью воздействия. Учитывая биологическое воздействие физических упражнений, комплекс ЛГ дифференцированно разрабатывается с учетом необходимости: воздействия на нейрогуморальную регуляцию процессов пищеварения, активизации кровообращения в печени, нормализации моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, восстановления нарушенной обменно-ферментативной деятельности, желчеобразования и желчеотделения, улучшения и нормализации психоэмоциональной сферы.

Неадекватные физические нагрузки могут привести к обострению заболевания. Поэтому использование методов ЛФК в процессе реабилитации больных должно проводиться осторожно, под строгим врачебным контролем.

При I режиме – щадящем, утренняя гигиеническая гимнастика (далее – УГГ) проводится малогрупповым методом или индивидуально. Упражнения выполняются в течение 10–15 мин в медленном темпе без элементов бега, прыжков и резких наклонов вперед. УГГ можно заменить свободной прогулкой по утрам в течение 30–40 мин. ЛГ проводится в щадящем режиме. Занятия проводятся ежедневно по 20-25 мин. Дозированная ходьба (далее – ДХ) назначается по маршруту продолжительностью 1,5–2 км при скорости движения – 80–90 шагов в минуту. Могут быть также использованы малоподвижные игры и прогулки к источнику питьевой минеральной воды продолжительностью до 30 мин.

Перевод на II режим – щадяще-треннирующий, осуществляется постепенно. При II режиме УГГ проводится в течение 15–20 мин с умеренной физической нагрузкой. Лечебная гимнастика проводится групповым методом в течение 25–30 мин с увеличением физических нагрузок при выполнении общеукрепляющих упражнений и более активным включением специальных упражнений для диафрагмы и брюшного пресса. ДХ назначается по маршруту продолжительностью 2–3 км при темпе ходьбы 90–100 шагов в минуту. Допускаются спортивные игры (бильярд, настольный теннис, городки) без счета в течение 30 мин. Могут быть использованы пешие, морские и лыжные прогулки.

При III режиме – тренирующем, рекомендуется постепенный переход к более сложным упражнениям для всех групп мышц, в том числе и для мышц брюшного пресса. УГГ проводится с умеренной физической нагрузкой до 30 мин. Групповые занятия ЛГ проводятся в течение 30-40 мин со снарядами, усилием и напряжением. Однако и в этом режиме запрещаются резкие прыжки и бег в быстром темпе. ДХ назначается по третьему маршруту (3–5 км) со скоростью движения 100–120 шагов в минуту.

Одним из эффективных средств физической реабилитации является лечебный массаж, который при хроническом гепатите назначают при стихании обострения процесса для нормализации деятельности вегетативной нервной системы, ликвидации застоя желчи и предотвращения образования желчных камней, стимуляции тонуса желчного протока при гипокинетической форме дискинезии и удаления спазма при гиперкинетической, улучшения крово- и лимфообмена в печени и других органах пищеварения, активизации моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Психологическая реабилитация при заболеваниях печени

Уменьшение патологических проявлений заболеваний печени создает условия для эффективной реабилитации этой группы больных. Однако у значительной части больных невротические расстройства не преодолеваются на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливаются.

Для исправления существующего положения необходима реабилитационная программа, которая бы не только учитывала весь комплекс биологических, психологических, социальных факторов, участвующих в патогенезе заболевания, но и активно вовлекала больного в восстановительный процесс, направленный на выработку более адекватных форм поведения и общения в самых разнообразных ситуациях, совершенствование личностного контроля, изменение самооценки в адекватном направлении, повышение уверенности в себе, социальную активизацию.

На санаторном и амбулаторном этапах лечения психологические и социальные факторы становятся ведущими и, следовательно, именно здесь должны быть созданы условия для преодоления психологической дизадаптации и восстановления социальной адекватности больного.

Психотерапевтическое воздействие особенно показано в тех случаях, когда, несмотря на положительную объективную динамику соматического процесса, у больных сохраняются болевой синдром, явления кишечного дискомфорта, выраженные постгепатитные астеновегетативные проявления. Психологическая реабилитация больных осуществляется лечащим врачом, при необходимости привлекается врач-психотерапевт.

Основные задачи психологической реабилитации: устранение неврозоподобных, невротических, психопатоподобных компонентов в клинической картине болезни, регуляция нарушенных вегетативных функций; устранение патологических личностных реакций на болезнь; стабилизация и оптимизация адекватных реакций на болезнь; изменение малоадаптивных межличностных стереотипов поведения; восстановление нарушенных социальных связей пациента.

Психологическая реабилитация включает: «малую» психотерапию, осуществляемую лечащим врачом и всем медицинским персоналом; специальную психотерапию и психологическую коррекцию, осуществляемую психотерапевтом; создание терапевтической среды.

Основу «малой» психотерапии составляют: психотерапевтическая культура общения, исключающая психотравмирующие факторы; психотерапевтические беседы, направленные на успокоение больного, коррекцию ошибочных представлений, суждений и умозаключений; опосредование и потенцирование всех врачебных назначений. При необходимости врачом-психотерапевтом осуществляется специальная психотерапия. При этом на первом этапе психологической реабилитации изучается преморбидные особенности личности, которые могли обусловить психосоматические нарушения. Второй этап включает индивидуальную рациональную психотерапию, направленную на осознание больным роли собственных личностных особенностей в возникновении внутриличностных и межличностных конфликтов. В последующем психотерапевтическое лечение включает методы коллективной рациональной психотерапии, гипносуггестивную терапию, гипно-отдых по Платонову и аутогенную тренировку.

Профессиональная реабилитация лиц с заболеваниями печени

Профессиональная реабилитация заключается в подготовке больных и инвалидов к труду в доступных видах и условиях производства, при необходимости – обучении и переобучении доступным видам труда. Доступны виды деятельности в условиях легкого физического труда, а также умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением при стабильном или медленно прогрессирующем течении с редкими (1–2 раза в год) и непродолжительными (2–3 нед.) обострениями, функционально компенсированном или с легкими нарушениями функций печени, без системных проявлений, при отсутствии признаков активности процесса. Необходимые ограничения могут быть определены решением врачебной комиссии лечебно-профилактическихорганизаций.

Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной области; воздействием токсических агентов – солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких или низких температур.

Вывод

Таким образом, реабилитация гепатологических больных должна проводиться в рамках реабилитационной этапной системы, каждый этап которой решает свою часть общей реабилитационной задачи своими средствами. Построение дифференцированных и индивидуализированных реабилитационных программ должно исходить из синдромно-патогенетического анализа клинической картины у конкретного больного и из его клинико-функциональных особенностей. В медицинской реабилитации медикаментозные средства должны быть ограничены показанным минимальным набором. Основу реабилитации составляют немедикаментозные средства, среди которых основными являются климатотерапия и лечебная физкультура, а также методы физио-, психо-, диетотерапии, применяемые по показаниям. 

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×