Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний: что нового?

224

Вакцинация является основной составляющей в борьбе со многими инфекционными заболеваниями, отличающимися тяжелым течением, грозными осложнениями, летальным исходом. Инфекции, против которых существуют вакцины, называют управляемыми или контролируемыми, поскольку уровень заболеваемости ими во многом зависит от числа привитых среди всего населения.

Первой международной программой, осуществленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), была предложенная еще в СССР ликвидация оспы. Благодаря массовой иммунизации против натуральной оспы к 1977 г. на Земле удалось ликвидировать данное заболевание.

Успех определил желание повлиять и на другие инфекции, и в 1974 г. ВОЗ сформулировала Расширенную программу иммунизации (RPI). Программа предусматривала ликвидацию или резкое сокращение заболеваемости шестью инфекциями, особенно опасными для детей: туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью, дифтерией и столбняком новорожденных. В настоящее время одной из ведущих организаций, совместно с ВОЗ осуществляющих программы предупреждения инфекций, является Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (GAVI), который находит возможности финансирования иммунизации для стран с низким экономическим уровнем. Вакцинация – основной механизм реализации четвертой цели тысячелетия – снижения детской смертности, т. к. почти половина смертельных исходов у детей до 5 лет обусловлены диареями и пневмониям.

В Российской Федерации иммунопрофилактика осуществляется в соответствии с федеральными законами от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее – Закон № 157-ФЗ), от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 30) и от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний включает плановую иммунизацию и иммунизацию по эпидемическим показаниям, осуществляемые в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утверждаемыми Минздравом России. Документы устанавливают сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок и профилактических прививок по эпидемическим показаниям соответственно. Необходимость включения отдельных вакцин в календарь прививок зависит от возрастного распределения и тяжести тех или иных инфекционных заболеваний, эпидемической ситуации в стране, возрастной иммунологической характеристики, наличия безопасных вакцинных препаратов и их экономической доступности, рекомендаций совещательной группы независимых экспертов ВОЗ.

В октябре 2010 г. ВОЗ опубликовала рекомендации по рутинному календарю прививок для стран с любым экономическим уровнем, в котором необходимыми названы прививки против туберкулеза, гепатита В, полиомиелита, кори, ротавирусной инфекции, коклюша, дифтерии, столбняка, пневмококковой (конъюгированной вакциной), гемофильной тип В-инфекции, ВПЧ-инфекции. В 2012 г. в этот список добавлена краснуха.

Роль информирования в реализации программ вакцинопрофилактики

Благодаря программам иммунизации за счет высокого уровня привитости снизилась циркуляция возбудителей инфекций, и во многих странах, в т. ч. в России, многие вакциноуправляемые заболевания практически отсутствуют. Однако параллельно с этим растут антипрививочные настроения, в т. ч. у медицинских работников. Что связано с тем, что медицинские работники стали забывать о тяжести этих инфекций. Такое эпидемиологическое благополучие связано с использованием большого числа вакцин, которые могут в редких случаях быть причиной осложнений.

В условиях массовой иммунизации возникает парадоксальная ситуация: за счет увеличения объема и спектра используемых вакцинных препаратов снижается заболеваемость управляемыми инфекциями, осложнений и летальных исходов, вызванных ими. На фоне этого особенно пристальное внимание общество начинает уделять поствакцинальной патологии, возникает боязнь вакцинации. Однако в большинстве случаев у привитых возникают случайные заболевания, связанные с прививкой только временным фактором, хорошо известно, что «после не значит вследствие», но любую патологию у привитого проще всего объяснить прививкой.

Такой подход уже приводил к неблагоприятным последствиям в России и в мире. В 1990-е гг. в России и странах СНГ привитость детей против дифтерии снизилась в 2 раза из-за страха перед АКДС-вакциной, что вылилось в эпидемию дифтерии. В 1990-х гг. в Англии появилась статья о связи вакцины против кори – паротита – краснухи с аутизмом и, несмотря на то, что это предположение было доказательно опровергнуто, а сам автор лишен врачебного диплома, привитость против кори начала снижаться. Итогом явилось более 30 тыс. заболевших корью в Европе, 8 из которых умерло и 26 перенесли коревой энцефалит, приводящий к интеллектуальным нарушениям. Все это свидетельствует о том, что опасность эпидемий инфекционных заболеваний сохраняется, а вакцинация – единственная мера их предупреждения. Из-за сопоставимости абсолютного числа случаев заболевания и осложнений на вакцины страх перед прививками приводит к отказу от иммунизации, что в свою очередь ведет к росту инфекций, появлению летальных исходов и как итог – возврату доверия к иммунизации. Такой сценарий пережили разные страны – Англия и Япония – в отношении АКДС-вакцины и коклюша в 1960-е гг.

Побочные эффекты вакцин составляют не более 2% от побочных воздействий фармацевтические препаратов, но внимание к ним более пристальное и у медицинских работников, и у общественности.

Все родители заинтересованы в благополучии и здоровье своего ребенка, и это должно быть основой формирования позитивного отношения к вакцинопрофилактике как части здорового образа жизни. Медицинским работникам, придерживаясь обязательного единого государственного подхода к вакцинации, важно не только выполнять план прививок, но создавать активную позицию родителей относительно здоровья своего ребенка. Серьезной современной проблемой является то, что многие специализированные и негосударственные учреждения не включают вакцинопрофилактику в сферу своих профессиональных интересов, а медицинские работники почти в 25% случаев являются источниками недостоверных и противоречивых сведений о прививках и даже дезинформации[2]. Это связано с непониманием ее роли в профилактической медицине.

Основные высказывания родителей против проведения вакцинации выглядят следующим образом:

  • «вакцинация не защищает от инфекционных заболеваний»;
  • «вакцинация – причина неизлечимых хронических болезней»;
  • «здоровый ребенок болезни перенесет без осложнений» (даже такую, как дифтерия?);
  • «прививка убивает! Губит на корню естественный иммунитет ребенка! Мы все такие хилые, потому что являемся жертвами массовой вакцинации!»;
  • «вакцинаторы подкуплены фармакомафией!»;
  • «инфекций мало, они не очень опасны»;
  • «имеются другие способы защиты от инфекций»;
  • «лучше переболеть»;
  • «в нашей семье никто не привит и никто не болел этими инфекциями, от которых делают прививки»;
  • «вакцины убивают иммунитет, ребенок защищен естественным, “своим”, иммунитетом»;
  • «вакцины вызывают осложнения чаще, чем люди болеют инфекциями»;
  • недоверие к официальной медицине («прививки делают для плана, для детского сада, они нужны врачам, а не детям»);
  • «после прививок у моего ребенка аллергия, или неврологическое заболевание, или он стал болеть»;
  • религиозные (идеологические) взгляды.

При проведении социальных опросов более половины родителей, активно пришедших на вакцинацию, считают себя недостаточно информированными в вопросах иммунизации своих детей.

Распространение негативного отношения к вакцинации в Интернете, отсутствие единого мнения среди медицинских работников разных специальностей, определяют необходимость изменения системы работы в организациях здравоохранения медицинских работников с родителями. Необходима реализация принципа добровольности в вакцинопрофилактике, чтобы родителей не заставляли, а убеждали.

Со второй половины ХХ в. во всем мире происходит смена модели отношений «врач — пациент», на смену традиционной – патерналистической, приходит современная – партнерская модель. В действующем российском законодательстве с 1993 г. партнерская модель отношений «медицинский работник – пациент» установлена как норма отношений при получении гражданами медицинской помощи. Для обеспечения партнерских, взаимоуважительных, отношений при проведении, в частности, вакцинопрофилактики необходимо активное участие и сотрудничество родителей (пациентов) с медицинским работником.    

Изменения в Национальном календаре профилактических прививок

Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н предусматривает иммунизацию за счет средств федерального бюджета на основании изменения Закона № 157-ФЗ. С 2014 г. в Национальный календарь внесен ряд изменений.

Так, введена вакцинация против пневмококковой инфекции детей раннего возраста. Необходимость вакцинации детей раннего возраста против пневмококковой инфекции обусловлена тем, что пневмококки являются основной причиной отитов, пневмоний у маленьких детей, сепсисов и третьим по частоте возбудителем тяжелых гнойных менингитов. Пневмококковый менингит имеет самый высокий уровень летальности (до 15%) и инвалидизации (до 60%) среди бактериальных менингитов. После пневмококкового менингита у каждого седьмого ребенка развивается задержка психического развития, у каждого шестого ребенка – глухота, эпилепсия – у каждого четвертого. Тreptococcus pneumoniae является самой частой причиной бактериальных пневмоний, которые чаще приводят к летальным исходам, чаще развивается эмпиема легких, а у детей высок риск развития сепсиса.

Острый средний отит – распространенное детское заболевание, до 80% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита до 3 лет жизни. До 60% отитов вызваны пневмококком. Острый средний отит – наиболее частая причина назначения антибиотиков. Отит может привести к развитию серьезных осложнений – перфорации барабанной перепонки, холестеатоме, лабиринтиту, мастоидиту, бактериальному менингиту, абсцессу мозга, параличу лицевого нерва, тимпаносклерозу. Существует несколько схем вакцинации против пневмококковой инфекции (3 + 1 – три вакцинирующие прививки и 1 ревакцинация, 3 + 0 – три прививки на первом году жизни без ревакцинации, 2 + 1 – две прививки на первом году и ревакцинация на втором году жизни). ВОЗ считает их практически равноценно эффективными. В нашей стране будет использоваться схема 2 + 1, причем интервал при такой схеме между первыми двумя прививками должен быть не менее 2 мес. Первая и вторая прививки предусмотрены в 2 и 4,5 мес. с ревакцинацией в 15 мес.

Следующим изменением в Национальном календаре профилактических прививок является отмена второй ревакцинации против туберкулеза в 14 лет. С 2014 г. ревакцинация против туберкулеза останется только для детей в возрасте 7 лет. Поскольку детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции, раннее введение вакцины БЦЖ обеспечит защиту от самых опасных форм туберкулеза (от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита). ВОЗ считает, что усилия должны быть направлены, прежде всего, на высокий охват прививками детей раннего возраста. Ревакцинация не может препятствовать инфицированию туберкулезом, но способствует усилению кожной реакции с последующим развитием поствакцинальной аллергии. В связи с этим двукратная и более ревакцинация против туберкулеза является нецелесообразной.

Изменения в Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Произошли значительные изменения в Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Большим шагом вперед стала рекомендация по вакцинации призывников на военную службу против пневмококковой, менингококковой инфекции, ветряной оспы.

Вакцинация военнослужащих против менингокковой инфекции необходима в связи с тем, что заражению столь опасной инфекцией способствует большое скопление людей, тесный контакт между ними, как это происходит в казармах. Передача возбудителей происходит только при тесном и длительном общении с инфицированным лицом, что объясняется крайней нестойкостью менингококка вне организма человека, риск заражения возрастает по мере удлинения срока общения. Возможно заражение не только аэрогенным путем, но и через загрязненные слюной предметы. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 300 тыс. случаев заболеваний менингококковым менингитом, из них – 30 тыс. летальных исходов. В России смертность среди взрослого населения составляет 12%, среди детей – 9%. Менингококк способен поражать различные органы – зев, нос, легкие, сердце, суставы, а не только оболочки головного мозга. Может развиться менингококкемия – заражение крови (сепсис). Для менингококковой инфекции характерна стремительность течения. Существуют т. н. молниеносные формы инфекции, при которой от начала появления первых симптомов (высокой лихорадки) до смертельного исхода проходит менее суток. В связи с интенсивным общением лиц в возрастной группе 15–20 лет в училищах, общежитиях, казармах отмечается повышенная заболеваемость в этой возрастной группе, прежде всего заболевают лица, приехавшие из отдаленных местностей, ранее не контактировавшие с возбудителем.

Новый Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям включает вакцинацию против пневмококковой инфекции, ей подлежат дети в возрасте от 2 до 5 лет, а также взрослые из групп риска, в т. ч. лица, подлежащие призыву на военную службу.

В России, как и во всем мире, используются два вида вакцин против пневмококковой инфекции: конъюгированные и полисахаридная. Вакцины являются взаимодополняющими, их использование расширяет возможности противопневмококковой защиты. Полисахаридная вакцина содержит полисахаридные антигены, на которые иммунный ответ формируется в возрасте двух и более лет, конъюгированные вакцины – конъюгат из полисахаридного антигена и белка носителя, что позволяет сформировать ответ у детей до двух лет, поэтому вакцина используется у детей раннего возраста.

Дети до двух лет прививаются только конъюгированными вакцинами, дети старше двух лет  могут прививаться как конъюгированной (до 5 лет), так и полисахаридной вакцинами.

Лица из групп риска должны обязательно прививаться против пневмококковой инфекции, поскольку у этой категории детей и взрослых может быть крайне тяжелое течение заболевания со смертельным исходом. К ним относятся пациенты с хроническими заболеваниями сердца, сосудов, легких, печени, почек, сахарным диабетом, онкологическими процессами, трансплантациями, в т. ч. после пересадки костного мозга, с иммунодефиццитными состояниями – при асплении, серповидноклеточной анемии, инфицированные ВИЧ. Вакцинация также рекомендована часто болеющим детям, детям с хроническими очагами инфекции, отитами, снижением слуха, тубинфицированным и с латентным туберкулезом.

В организованных коллективах, к которым относятся и военнослужащие, высок риск развития инфекций дыхательных путей. Вакцинация против пневмококковой инфекции военнослужащих приводит к снижению заболеваемости не только пневмониями, но и острыми синуситами, средними отитами, в общем, снижается заболеваемость ОРЗ.

В новый Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям введена вакцинация против ветряной оспы детей и взрослых из групп риска, ранее не привитых и не болевших ветряной оспой, к этой группе относятся и призывники на военную службу. Ветряная оспа у взрослых, как правило, протекают более тяжело и чаще сопровождаются осложнениями. Усугубляет ситуацию способность вируса ветряной оспы к персистенции в организме после перенесенной острой первичной инфекции, что в последующем с высокой частотой приводит к его реактивации и развитию опоясывающего герпеса. Одно из тяжелых осложнений ветряной оспы – ветряночный энцефалит, частота его в общей структуре детей с вирусными энцефалитами относительно велика и колеблется от 25 до 30%. У взрослых ветряночный энцефалит развивается в 7 раз чаще.

Существуют большие риски и у беременных – в первые 4 мес. беременности возникает риск рождения ребенка с «ветряночным синдромом», он заключается в дистрофии, гипоплазии конечностей, пороке развитии глаз, рубцовом изменении кожи. Этот синдром может развиваться у плода матери, страдающей и опоясывающим герпесом. Поэтому вакцинация против ветряной оспы при купировании вспышки в любых организованных коллективах имеет большое значение.

В воинских коллективах ветряная оспа так же, как и в детских садах, вызывает групповые заболевания с вовлечением большого количества военнослужащих. Несомненно, необходима вакцинация пациентов из групп риска в связи с тем, что заболевание протекает у них в тяжелой форме и может привести к летальным исходам, усугубляя течение основного заболевания. Вакцинация таких пациентов эффективна и безопасна. Вакцинация предотвращает развитие заболевания или оно протекает в легкой форме.

Необходима вакцинация детей с хронической патологией, к примеру у детей с поражением почек вирус ветряной оспы вызывает поражение гломулярного аппарата почек. У иммунокомпрометированных пациентов чаще риск развития генерализованной формы ветряной оспы.

К сведению

К группам риска по развитию ветряной оспы относятся:

•          пациенты с острым лейкозом;

•          пациенты, получающие терапию иммунодепрессантами, включая применение кортикостероидов;

•          пациенты, которым планируется произвести операцию трансплантации;

•          пациенты, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как метаболические и эндокринные расстройства, хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоз и нервно-мышечные нарушения также могут являться факторами, ухудшающими прогноз при заболевании ветряной оспой;

•          здоровые люди, находящиеся в тесном контакте с заболевшими или группами высокого риска, не болевшие ветряной оспой и непривитые ранее.

По эпидемическим показаниям проводится также вакцинация детей первого года жизни против ротавирусной инфекции. Ротавирусная инфекция является наиболее распространенной причиной тяжелого гастроэнтерита у детей раннего возраста во всем мире. Показатели заболеваемости высоки по всему миру, независимо от качества воды, уровня гигиены и социально-экономических условий, состояния системы здравоохранения. Санитарно-гигиенические меры не снизили заболеваемость и смертность от этого заболевания в мире, внедрение программ оральной регидратации, дотации по витамину А и цинку. Требуются другие методы контроля инфекции. Единственным действенным методом профилактики является вакцинация. В странах, в календари прививок которых введена вакцинация против ротавирусной инфекции в качестве плановой вакцинации детей раннего возраста, значительно снизилась заболеваемость и смертность.

По эпидемическим показаниям проводится вакцинация детей, не привитых на первом году жизни против гемофильной инфекции тип В.

Гемофильная инфекция может стать причиной гнойного менингита, пневмонии (воспаления легких), эпиглоттита (воспаления надгортанника), артрита (воспаления суставов), а также – сепсиса. Гемофильная инфекция характеризуется тяжелым течением и осложнениями. По рекомендациям ВОЗ прививка против гемофильной инфекции рекомендована всем детям. Эту иммунизацию проводят более восьмидесяти стран мира, и в государствах с обязательной вакцинацией гемофильная инфекция практически ликвидирована. Эффективность вакцинации оценивается как 95–100%. В России прививаются только группы риска и по эпидпоказаниям. Одной из причин является высокая стоимость зарубежной вакцины, зарегистрированной в нашей стране.

В заключение следует добавить, что новые календари профилактических прививок значительно расширены по сравнению с ранее действующими. Однако, несмотря на изменения, календари отстают от аналогичных документов развитых стран. Вакцинация против Hib-инфекции проводится только группам риска, не введена рутинная вакцинация против ротавирусной инфекции и ветряной оспы, менингококковой инфекции. Прививки против этих инфекций проводятся только по эпидемическим показаниям. В календаре отсутствует вакцинация против ВПЧ-инфекции, а также ревакцинации против коклюшной инфекции детей школьного возраста и подростков. В перспективе – введение в календарь прививок вакцинации против ветряной оспы. К сожалению, в Российской Федерации нет экспертного совета по вакцинопрофилактике Возможно, региональные программы – это возможность реализовать современную эффективную вакцинацию для улучшения эпидемиологической ситуации, контроля инфекционной заболеваемости и смертности от управляемых причин на территории региона.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль