Медицинская стерилизация: правовые аспекты

630

Судебная практика идет по пути рассмотрения дел о принудительной медицинской стерилизации в порядке особого производства

20–23 января 2014 г. в Москве прошел VIII Международный конгресс по репродуктивной медицине. Акцент в научной программе конгресса был сделан на наиболее проблемных вопросах репродуктивной медицины: применении вспомогательных репродуктивных технологий, сохранении репродуктивного здоровья при различных заболеваниях, медицинских и социальных аспектах репродуктивного здоровья в переходном и пожилом возрасте.

Интерес к проблеме репродуктивного здоровья в научных медицинских и юридических кругах не случаен. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) репродуктивное здоровье – важнейшая составляющая общего здоровья человека, каждой семьи и общества в целом. Оно подразумевает состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствия болезни или недомогания. Репродуктивное здоровье означает наличие у людей возможности вести ответственную, приносящую удовлетворение и безопасную сексуальную жизнь, способности производить потомство, а также возможности самостоятельно принимать решение, следует ли им иметь потомство, когда и как часто.

Современные социально-экономические проблемы развития общества напрямую связаны с репродуктивными правами каждого человека. Репродуктивные права – это права супружеских пар и отдельных лиц свободно принимать ответственные решения относительно количества детей, интервалов между их рождением и времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и средствами, а также принимать решения в отношении воспроизводства потомства без какой-либо дискриминации, принуждения и насилия.

В частности, такие вмешательства в репродуктивные процессы человека, как вспомогательные репродуктивные технологии, представляют собой профессиональную медицинскую услугу, оказываемую пациенту медицинской организацией на договорной основе при условии добровольного информированного согласия пациента. Субъектами договора возмездного оказания медицинских услуг являются пациент, медицинская организация, имеющая лицензию на оказание соответствующих услуг, и третьи лица. Предмет договора – совершение профессиональных медицинских действий по искусственному оплодотворению, имплантации эмбриона, стерилизации, искусственному прерыванию беременности и т. п. Результатом вспомогательных репродуктивных технологий является состояние здоровья, достигнутое надлежащим оказанием медицинской услуги .

Наименее изученными с правовой точки зрения следует считать вопросы законодательной регламентации медицинской стерилизации, в связи с чем мы и обратились к данной проблеме.

Согласно ч. 1 ст. 57 Закона об охране здоровья медицинская стерилизация определяется как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции.

Медицинскую стерилизацию в общем случае можно классифицировать  по следующим признакам:

  • цель стерилизации (по социальным причинам, по медицинским показаниям);
  • пол стерилизуемого лица (мужчина, женщина);
  • длительность стерилизационного периода (постоянная (необратимая) и временная (обратимая));
  • волеизъявление стерилизуемого лица (добровольная и принудительная стерилизации).

Социальные причины стерилизации

Медицинская стерилизация по социальным причинам проводится в целях предохранения от нежелательной беременности и рассматривается как метод контрацепции. По нормам Закона об охране здоровья подобная стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше 35 лет или гражданина, имеющего не менее двух детей. В последнее время часто применяется лицами, ведущими активную половую жизнь (в том числе проститутками).

Закономерно возникает вопрос, какова вероятность сохранения/создания брачного союза после прохождения партнером процедуры стерилизации. Предполагается, что отказ от деторождения затрагивает права не только лица, давшего согласие на медицинское вмешательство, но и права супруга (супруги). Между тем действующее законодательство не предполагает обязательного информирования супруга (иного близкого родственника) о готовности лица пройти стерилизацию, а также получения его (ее) согласия на медицинскую процедуру. Напротив, в этом случае действует «презумпция молчания» (право лица на охрану врачебной тайны), так как в соответствии с ч. 1 ст. 13 Закона об охране здоровья сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Кроме того, согласно п. 2 ст. 15 Семейного кодекса РФ результаты медицинского обследования лица, вступающего в брак, составляют врачебную тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование.

Считаем, что данный вопрос нуждается в дополнительном правовом регулировании, так как информирование супруга о намерении сделать стерилизацию фактически предоставит ему право выбора: сохранять брачный союз, в котором не может быть детей, либо расторгнуть такой брак.

Медицинские показания

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Медицинская стерилизация по медицинским показаниям применяется в целях сохранения жизни и здоровья пациента. Приказом Минздравсоцразвития России от 18.03.2009 № 121н определен Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации. Вопрос о стерилизации по медицинским показаниям решается с учетом заключения комиссии специалистов, в состав которой обычно входит лечащий врач, заведующий отделением, врач акушер-гинеколог / врач уролог, заместитель главного врача по лечебным вопросам либо главный врач. Проводится комиссия в гинекологическом отделении (для женщин) или в урологическом отделении по месту лечения (для мужчин).

Важно, что даже при наличии медицинских показаний к медицинской стерилизации необходимо письменное согласие гражданина. Данное согласие должно быть выражено пациентом в условиях, исключающих любое психологическое воздействие на личность.

Постоянная медицинская стерилизация заключается в создании необратимых изменений половых органов, исключающих наступление беременности: например, вазэктомия у мужчин, перевязка фаллопиевых труб у женщин. С появлением эндоскопии стало возможным проводить временную стерилизацию, которую можно прервать, если этого пожелает женщина. К сожалению, твердой гарантии восстановления репродуктивной функции после временной стерилизации современные методы дать не могут.

Судебная практика

Показательно в этом отношении Постановление Европейского суда по правам человека по делу V.C. (V.C.) против Словакии (г. Страсбург, 8 ноября 2011 г.). Из материалов, рассмотренных Европейским судом (жалоба № 18968/07), следует, что 23 августа 2000 г. заявительница (цыганка по национальности) была стерилизована в больнице во время родов второго ребенка путем кесарева сечения. Стерилизация проводилась методом Помероя, который заключается в перевязывании и иссечении фаллопиевых труб для предотвращения зачатия.

В медицинской карте заявительницы указывалась ее национальность и имелось заявление о стерилизации (запись печатными буквами «пациентка требует стерилизации») с ее подписью (нетвердой). Однако заявительница утверждала, что не поняла слова «стерилизация» и подписала заявление (согласие), опасаясь фатальных последствий, после того как медицинский персонал разъяснил ей, что, если она вновь забеременеет, то она или ребенок могут погибнуть. Поскольку женщина в этот момент находилась на последней стадии родов, на ее способность к пониманию оказывали влияние схватки и боль.

Во время беременности заявительница не проходила регулярных обследований, лишь раз была на приеме у терапевта.

Заявительница страдала серьезными медицинскими и психологическими последствиями стерилизации. В 2007-2008 гг. у нее наблюдались признаки ложной беременности. Позже она лечилась у психиатра. Кроме того, женщина была подвергнута остракизму цыганским сообществом. В 2009 г. она развелась со своим мужем. Заявительница утверждала, что бесплодие являлось одной из причин развода.

Рассматривая данное дело, Европейский Суд высказал мнение о том, что стерилизация представляет собой серьезное вмешательство в состояние репродуктивного здоровья лица. Затрагивая одну из ключевых телесных функций человека, она влияет на множество аспектов его личной неприкосновенности, включая его физическое и психическое благополучие и эмоциональную, духовную и семейную жизнь. Она может правомерно осуществляться по просьбе заинтересованного лица, например, в качестве метода контрацепции или в терапевтических целях, когда медицинская необходимость убедительно установлена.

Касательно необходимости проведения стерилизации, по мнению врачей, в целях устранения серьезной угрозы для жизни матери и ее ребенка в случае третьей беременности Суд отметил, что стерилизация, как правило, не рассматривается в качестве операции для спасения жизни. Поскольку отсутствовала срочность, связанная с неизбежной угрозой невосполнимого вреда жизни или здоровью заявительницы, и поскольку заявительница была дееспособной взрослой пациенткой, ее информированное согласие было обязательным условием для процедуры, даже если допустить, что имелась «необходимость» в ней с медицинской точки зрения.

Заявительницу попросили дать письменное согласие через два с половиной часа после ее поступления в больницу, когда она находилась в процессе родов. Соответствующая запись в родовой карте была напечатана и указывала только, что «пациентка требует стерилизации». По мнению Европейского Суда, такой подход не совместим с принципами уважения человеческого достоинства и свободы, воплощенными в Конвенции, и требованием информированного согласия, предусмотренным международными документами.

Из представленных в Европейский Суд документов не следовало, что заявительница была полностью проинформирована о своем состоянии здоровья, предлагаемой процедуре и ее альтернативах. Кроме того, условия дачи согласия явно не позволяли пациентке принять решение на основании ее собственного свободного волеизъявления, после рассмотрения всех относимых вопросов и, если бы она пожелала, после размышления над последствиями и обсуждения вопроса с ее партнером.

Суд присудил заявительнице 31 000 евро компенсации морального вреда и 12 000 евро в отношении расходов и издержек .

Волеизъявление гражданина

В свое время Минздравсоцразвития России, давая разъяснения по проекту Закона об охране здоровья, отмечал, что институт медицинской стерилизации – не нововведение российского законотворчества, он широко распространен в законодательстве иностранных государств. Во многих из них предусмотрено право дееспособных лиц на добровольную стерилизацию как метод контрацепции. Обязательным условием проведения такой операции, как правило, выступает информированное добровольное согласие пациента.

Что касается проведения стерилизации по медицинским показаниям, положения Закона об охране здоровья предусматривают более строгую процедуру принятия решения о медицинской стерилизации лишь в отношении недееспособных граждан.

Добровольная медицинская стерилизация проводится, как уже упоминалось, при наличии определенных условий:

  • письменного заявления гражданина;
  • достижения возраста 35 лет или наличия не менее двух детей.

Причиной установления относительно высокого возрастного ценза для стерилизации, с одной стороны, может быть своеобразное презюмирование законодателем тезиса о необдуманности и незрелости решения о такой процедуре и, следовательно, высокая вероятность его пересмотра в будущем. С другой стороны, помимо социальных аспектов в установлении возрастного предела имеют значение биологические особенности женского организма и частота рождений после 35-летнего возраста, которая свидетельствует, естественно, о низком уровне рождаемости в силу конкретных социально-экономических факторов и поведенческих мотивов брачных союзов, редко планирующих рождение детей в рассматриваемой ситуации.

Полагаем, что в отношении добровольной медицинской стерилизации России следует опираться на опыт европейских стран, а именно установить так называемый «период ожидания», когда с момента подачи заявления о добровольной медицинской стерилизации до фактического выполнения процедуры должно пройти не менее 3–4 месяцев.

Что же касается требования о наличии детей, они не обязательно должны быть рождены от одного партнера. Отметим, что наличие у лица, намеренного пройти медицинскую стерилизацию, двоих детей, предполагает, что данные дети должны быть живыми и не достигшими 18-летнего возраста (то есть возраста полной дееспособности), при этом вопрос об уровне их здоровья (например, дети-инвалиды) не ставится.

Принудительная медицинская стерилизация

Правовые вопросы, связанные с принудительной медицинской стерилизацией, могут возникать:

  • применительно к лицам, совершившим насильственные преступления сексуального характера;
  • применительно к недееспособным лицам.

Эпоха принудительной стерилизации асоциальных элементов приходится на конец XIX – начало XX века, когда зародилась евгеническая теория об улучшении природы человека, его наследственности. Принудительная стерилизация стала предметом рассмотрения в Верховном Суде США. В 1927 года судья Оливер Венделл Холмс по делу Buck v. Bell (1927) указал: «Будет лучше для всего мира, если вместо того, чтобы ждать приговоров в отношении дегенеративных отпрысков за их будущие преступления, или позволять им страдать от своего слабоумия, общество может препятствовать в продолжении своего рода тем, кто очевидно не годен для этого» . Лишь в декабре 2002 г. губернаторы американских штатов Орегон и Вирджиния принесли официальные публичные извинения за проведение принудительной стерилизации в продолжение семидесяти лет.

Принудительная стерилизация широко практиковалась и в Германии в период установления фашистского режима. Так, 14 июля 1933 г. был принят Закон о предупреждении наследственных заболеваний. Во исполнение данного закона было создано более 200 евгенических судов и все врачи рейха были обязаны стерилизовать больных шизофренией, врожденной умственной неполноценностью, маниакально-депрессивными психозами, хронических алкоголиков и др. Опыты по стерилизации ставились и на заключенных в концлагерях Освенцим и Равенсбрук.

В нашей стране принудительная химическая кастрация насильников неоднократно предлагалась в качестве одного из видов наказаний за совершенные преступления против половой неприкосновенности личности. Так, в 2009 г. в Государственную Думу РФ вносился проект о химической кастрации педофилов. Его инициатором был Антон Беляков, депутат Государственной Думы России, член фракции «Справедливая Россия» . В то время председатель Комитета Государственной Думы РФ по законодательству Павел Крашенинников критически оценил данную инициативу: «Принудительная кастрация – это необратимое наказание, и мы не должны забывать о возможности судебной ошибки. Сейчас уголовное законодательство позволяет сурово наказывать преступников-педофилов, проблема в том, насколько неотвратимыми будут наказания, а это зависит в первую очередь от работы правоохранительных органов» .

Примечательно, что в 2012 г. позиция П. Крашенникова по данному вопросу несколько изменилась. 7 февраля 2012 г. Госдума РФ приняла в третьем чтении президентский законопроект «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении несовершеннолетних»  и одобрила введение химической кастрации для «любителей» детей. За принятие президентского законопроекта выступили 354 члена парламента, «против» проголосовал лишь один депутат. Крашенинников, на тот момент председатель Комитета по гражданскому, уголовному, арбитражному и процессуальному законодательству, пояснял, что «законопроектом предусматривается особый порядок применения принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим преступления сексуального характера против детей до 14 лет. Основанием для применения таких мер является решение суда на основе обязательной судебно-психиатрической экспертизы. Кроме принудительного устанавливается добровольный порядок применения комплекса мер медицинского характера, включающего профилактические медикаментозные средства, в т. ч. химическую кастрацию при наличии ходатайства или согласия осужденного .

Мы изучили текст как законопроекта, так и действующего УК РФ и с удивлением обнаружили, что он не содержит правовых норм о химической кастрации, о которой так широко сообщалось в СМИ. Таким образом, на сегодняшний день в России отсутствует законодательная регламентация принудительной медицинской стерилизации лиц, совершивших сексуальные преступления.

При рассмотрении вопроса о медицинской стерилизации недееспособных лиц следует обратить внимание на позицию Европейского парламента, отраженную в резолюции от 16.09.1992 А/3-021/92 о правах психически неполноценных несовершеннолетних граждан: «В том, что касается гражданских прав, европейский Парламент… требует, чтобы стерилизация рассматривалась в качестве ultima ratio [последнего средства] и применялась только тогда, когда не остается никаких других методов или инструментов контроля или же они не гарантируют безопасности». Кроме того, парламент «требует, чтобы стерилизация людей, не способных предпринимать какие-либо разумные действия, осуществлялась только на основании углубленного анализа со стороны, по крайней мере, двух врачей и после предоставления ими в письменном виде документа, одобряющего стерилизацию». В резолюции содержится указание на то, что следует выслушать мнение родителей или же законных представителей заинтересованных лиц, а также самих лиц. Окончательное решение о стерилизации может быть принято только компетентными судебными инстанциями в соответствии с процедурами, предусмотренными в отдельных государствах – членах резолюции. В случае если в государстве предусмотрено участие представителя общественных интересов (уполномоченного представителя), его мнение должно быть запрошено при рассмотрении этого вопроса. Наконец, стерилизация должна быть произведена только через две недели после того, как решение вступит в силу, а при ее произведении должны применяться такие медицинские методы, которые допускают восстановление способности к деторождению .

В Российской Федерации согласно ч. 2 ст. 57 Закона об охране здоровья медицинская стерилизация проводится по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю. При этом одного согласия законного представителя недееспособного лица недостаточно, решение принимается исключительно в судебном порядке с учетом мнения самого недееспособного лица.

Предполагается, что при необходимости медицинской стерилизации данные вопросы должны рассматриваться судами в порядке особого производства. Вместе с тем исчерпывающий перечень дел, рассматриваемых в таком порядке, установлен ст. 262 ГПК РФ, и подобного основания в этом перечне нет. К рассматриваемым в порядке особого производства, согласно указанной статье, другие дела могут быть отнесены только федеральными законами.

Судебная практика уже идет по пути рассмотрения дел о принудительной медицинской стерилизации в порядке особого производства.

Решением Октябрьского районного суда г. Тамбова от 06.06.2012 по делу № 2-1898/12 Недосекина С. признана недееспособной в связи с обнаружением у нее признаков психического заболевания. Опекуном недееспособной на основании распоряжения территориального управления мэрии является ее мать Недосекина Н.А.

Недосекина Н.А. обратилась в суд с заявлением о признании необходимым проведения медицинской стерилизации в отношении Недосекиной С., указав, что ее дочь является недееспособной в связи с наличием у нее психического заболевания. Имеющееся у нее сильное половое влечение может привести к нежелательной беременности. Диагноз Недосекиной С. подпадает под перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации, в связи с чем истица просила ее требования удовлетворить.

Суд пришел к выводу, что Недосекиной С. действительно установлен соответствующий диагноз, который подпадает под перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России 18.03.2009 № 121н. Диагноз подтверждается справкой врачебной комиссии диспансерного психоневрологического отделения ОГБУЗ «ТПКБ». С учетом имеющихся у недееспособной Недосекиной С. медицинских показаний для медицинской стерилизации и того обстоятельства, что она по своему состоянию не способна выразить свою волю, суд пришел к выводу об удовлетворении заявления ее опекуна о проведении медицинской стерилизации на основании решения суда.

Заключение

Подводя итог, отметим, что вопросы правовой регламентации медицинской стерилизации требуют от медицинского сообщества пристального внимания, активного обсуждения и рациональных законодательных предложений.

Как минимум необходимо обеспечить в субъектах РФ выполнение государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи при обращении за медицинской стерилизацией. Следует также разработать и утвердить на уровне субъектов РФ и муниципальных образований целевые программы по профилактике непланируемой беременности, в рамках которых были бы предусмотрены средства на проведение медицинской стерилизации для женщин, находящихся в группе высокого риска (малоимущих).

Каждый факт обращения лица за медицинской стерилизацией требует индивидуальной оценки и подхода со стороны медицинского персонала. В лечебных организациях должны приниматься меры по устранению препятствий для рождения ребенка: консультации психологов, юристов, социальных работников. Семье должна быть предложена действенная помощь, необходимая и достаточная для сохранения беременности, в том числе социальное сопровождение будущей матери, в крайнем случае – предоставление возможности родить ребенка с последующим его усыновлением бездетными парами. Только после убеждения пациентки необходимо решать вопрос о проведении медицинской стерилизации с учетом заключения комиссии специалистов. Отметим, что каждое обращение в медицинское учреждение за медицинской стерилизацией должно находиться под пристальным контролем руководства медицинской организации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль