Проблемы формирования «полного» тарифа в системе ОМС

292

Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС описана в п. 7 ст. 35 Закона об ОМС. Вместе с тем нормативно не определено, как именно средства на эти расходы должны поступать в медицинскую организацию.

Одно из направлений развития одноканального финансирования здравоохранения через систему ОМС – оплата медицинских услуг в виде так называемого полного тарифа. Не секрет, что долгие годы в системе ОМС в тариф на медицинские услуги включались только пять статей расходов (оплата труда, начисления на оплату труда, мягкий инвентарь и обмундирование, медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы, продукты питания). Такой состав тарифа объяснялся, с одной стороны, параллельным бюджетным финансированием медицинских организаций, с другой стороны, тем, что объективно ограничивал руководителя медорганизации в управлении поступающими к нему финансовыми потоками.

В настоящее время ситуация изменилась. Медицинские организации перешли из муниципальной формы собственности в государственную. Средства на содержание стали поступать в систему ОМС через территориальные фонды ОМС (ТФОМС) и страховые медицинские организации.

В связи с этим встал вопрос о разработке и внедрении полного тарифа, включающего в себя все статьи расходов, за исключением приобретения дорогостоящего оборудования и капитального ремонта.

Этот процесс идет полным ходом, однако до сих пор остаются нерешенными два вопроса. Во-первых, как в структуру тарифа на медицинские услуги включить все статьи затрат (и надо ли это делать)? И, во-вторых, как рассчитать долю этих статей в тарифе?

Казалось бы, ответ на первый вопрос уже есть: на федеральном уровне и в региональных Тарифных соглашениях перечисляются конкретные статьи расходов медицинских организаций. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС описана в п. 7 ст. 35 Закона об ОМС. Она включает основные и прочие статьи расходов. К основным статьям расходов относятся расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария. Кроме этого, в структуру тарифа включены расходы на прочие выплаты, приобретение реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии лаборатории и диагностического оборудования в данной организации), организацию питания (при отсутствии питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Вместе с тем нормативно не определено, как именно средства на эти расходы должны поступать в медицинскую организацию.

До 2013 г. мониторинг процесса перехода на одноканальную систему финансирования осуществляли Минздрав России (приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1240н) и ФФОМС (приказ ФФОМС от 28.06.2010 № 123). Как показал анализ результатов мониторинга и региональной нормативно-законодательной базы, регламентирующей переход на одноканальное финансирование, статьи расходов могут быть расширены субъектами РФ по двум направлениям:

  • формирование единого канала поступления средств через систему ОМС, при котором медицинская организация продолжает получать финансирование на свое содержание, но только не через соответствующий бюджет, а через систему ОМС в виде доплаты;
  • создание полноценного тарифа, включающего дополнительные статьи расходов, по которому происходит оплата оказанной медицинской помощи.

Конечно, наиболее простой способ – оставить все как есть: оплачивать медицинскую услугу по тарифу, в состав которого входят традиционные для системы ОМС пять статей, а средства на содержание пойдут в медицинскую организацию отдельным потоком.

Анализ опыта субъектов РФ по переходу на расширенный тариф показал неоднозначную картину (см. таблицу).

Таблица

Характеристика способов включения в тарифы дополнительных затрат на содержание медицинских организаций

Методики

Достоинства

Недостатки

Перечисление средств на содержание медицинской организации через страховую медицинскую организацию отдельными платежами

Оплата соответствует реальным потребностям медицинской организации

Оплата производится независимо от фактического объема оказываемых медицинских услуг

Подобная схема полностью противоречит идеологии ОМС, является суррогатом бюджетного финансирования

Включение затрат на содержание учреждения в дополнительную составляющую тарифа

Легче отслеживать причину дифференциации и принимать меры по постепенной унификации величины расходов

Осложняет систему взаиморасчетов

Не вполне укладывается в идеологию ценообразования (фактически речь идет о нескольких тарифах)

Выбор в качестве базы для применения коэффициентов величины затрат на оказание медицинской помощи

Позволяет сохранять сложившиеся подходы к расчету затрат на оказание медицинской помощи

Уровень затрат на содержание учреждения будет зависеть от затрат на оказание медицинской помощи, что затруднит расчеты и контроль расходов на содержание учреждений при наличии дифференцированной системы тарифов на оказание медицинской помощи

Выбор в качестве базы для применения коэффициентов показателя, характерного для накладных расходов (например, заплата основного персонала)

Простой и распространенный метод

Не совсем точный метод: затраты на содержание учреждения (в первую очередь, коммунальные платежи) плохо корреспондируют с уровнем заработной платы основного персонала

Установление индивидуальных тарифов

Позволяет более точно учесть объективные различия в затратах на содержание учреждений

Усложняет систему тарифов и расчетов со страховыми медицинскими организациями

Использование группировки тарифов

Позволяет унифицировать тарифы и создать стимулы к сокращению расходов на содержание учреждений

Может сделать тарифы разновыгодными для учреждений с учетом реальных затрат на содержание учреждений

Наиболее часто используется такой принцип: берутся расходы медицинской организации на содержание за предыдущий год, делятся между страховыми медицинскими организациями на 1/12-ю годового объема и в виде отдельного платежа транзитом по приказу ТФОМС перечисляются в медицинскую организацию.

В случае включения расходов на содержание в тариф (расширенный тариф) с учетом региональных особенностей возникают следующие вопросы:

  • включать затраты на содержание учреждения в тариф или в дополнительную составляющую тарифа?
  • при включении затрат в дополнительную составляющую тарифа делать ли это в фиксированном виде или в виде коэффициентов?
  • к каким базам применять коэффициенты, если будет принято решение о их применении?
  • устанавливать индивидуальные тарифы или проводить их группировку?
  • каким образом определять сумму затрат на содержание учреждений: исходя из расчетной величины потребности или из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели?

В зависимости от выбранного варианта в субъектах реализуются различные подходы к наполнению тарифа расходами на содержание:

  • по принципу дополнительной оплаты «надтарифной части» – передача 1/12 годовой суммы причитающихся средств на содержание учреждения с учетом переданных из бюджета средств и поправочных коэффициентов;
  • по принципу дополнительного тарифа;
  • по поправочному коэффициенту для разных видов учреждений;
  • по индивидуальным коэффициентам для каждой медицинской организации (от факта исполнения);
  • по принципу дополнительных коэффициентов и т. д.

Все эти подходы объединяет одно – финансовые средства распределяются ежемесячно, их объем «подгоняется» под запланированные затраты медицинской организации на ее содержание.

Казалось бы, принципы одноканальности и наполнения тарифа соблюдены. Деньги в системе ОМС дошли до конечного получателя – медицинской организации. Но, согласитесь, это не полный тариф и не принципы ОМС – «деньги следуют за пациентом» и «в системе ОМС оплата производится за оказанную медицинскую помощь по тарифам». Просто схема бюджетного финансирования реализуется через внебюджетный фонд и коммерческие страховые медицинские организации. Поэтому признать такую схему прогрессивной и экономически эффективной сложно. К тому же получается, что подобные схемы распределения средств на содержание медицинской организации не ориентированы ни на количество, ни тем более на качество оказываемой медицинской помощи.

Кроме того, когда целевые средства поступают в медицинскую организацию из различных источников, руководителю организации значительно сложнее распределять эти средства на разные нужды. Конечно, на практике руководитель имеет право расходовать все средства, поступившие в организацию, независимо от источника (по основному тарифу или на содержание), на любые направления деятельности, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС. Арбитражная практика Самарской области подтвердила это, поставив под сомнение целесообразность работы в этом направлении контрольно-ревизионной службы ТФОМС.

Исходя из сказанного, о переходе на полный тариф и об одноканальном финансировании, на наш взгляд, можно говорить только после включения всех финансовых средств в состав тарифа на медицинские услуги и оплаты этих услуг исключительно по тарифам. Как просчитать эти статьи? Первый вариант – отталкиваться от стоимости, предусмотренной территориальными программами ОМС. Второй – калькуляция стандарта медицинской помощи. Оба варианта рекомендованы на федеральном уровне (письмо Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305, приказ ФФОМС от 14.11.2013 № 229). При этом указывается, что «расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи».

Иными словами, декларируется, что существуют расчеты стоимости федеральных стандартов и их совокупность соответствует финансовым нормативам федеральной программы госгарантий. В это сложно поверить, поскольку, во-первых, стандарты приняты не по всем нозологиям и, во-вторых, результаты программы модернизации здравоохранения в части внедрения стандартов в регионах выявили существенное увеличение тарифов, превышающее реальные возможности системы ОМС. Наконец, если такие расчеты существуют, почему они не внедрены в качестве единых тарифов на всей территории России?

На наш взгляд, единственно реальным является нормативный метод, изложенный в Методических рекомендациях по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы ОМС (утв. приказом ФФОМС от 14.11.2013 № 229).

Что же касается расчета доли тарифа в части расходов на содержание, то мы предлагаем воспользоваться опытом разработки и применения полного тарифа на территории Самарской области в конце 80-90 гг. прошлого века в рамках сначала т. н. «нового хозяйственного механизма в здравоохранении», а затем одноканального финансирования в системе ОМС.

В те годы, несмотря на несколько другие правила игры на федеральном уровне, в Самарской области практически все виды помощи входили в систему ОМС (в т. ч. скорая медицинская помощь и социально значимые заболевания, а также наркология, психиатрия и санаторно-курортный сектор). Сейчас это воспринимается как стратегическая задача развития системы здравоохранения, а по тем временам было чем-то революционным. Одновременно с этим действовал и полный тариф на медицинские услуги, который включал все статьи расходов, в т. ч. расходы на содержание, кроме приобретения дорогостоящего оборудования, и капитальный ремонт.

Как же рассчитывался этот тариф? В 1991 г. на основании 100 000 историй болезни стационарных больных, получивших медицинскую помощь в 1990 г., были сформированы клинико-статистические связанные группы (КСГ), объединенные по принципу схожести диагностических и лечебных методов, а также стоимости одного койко-дня.

Для этого потребовалось разработать методику ценообразования на основе принципа калькуляции всех (!) фактических затрат на один случай оказания медицинской помощи усредненной длительности, определить затраты на один койко-день по профилю отделения, исходя из мощности типовой 500-коечной больницы. Соответственно, оплата медицинских услуг стала производиться по стоимости прейскурантной группы КСГ. В тарифы также была заложена градация в зависимости от категории медицинской организации – коэффициент доплаты за категорию ЛПУ.

Достоинством подобной методики стал более детальный подход к дифференциации нозологий по степени тяжести, кроме того, объем расходов внутри ЛПУ на конкретный случай оказания медицинской помощи стал в значительной мере предсказуем.

К недостаткам подобной методики ценообразования можно отнести следующие:

  • необходимость постоянного мониторинга индекса потребительских цен (индекса инфляции);
  • отсутствие гибкости в ценовой политике при внедрении новых медицинских технологий;
  • сохранение принципа зависимости стоимости лечения от прейскурантной категории лечебно-профилактического учреждения;
  • возникновение попыток необоснованного сокращения объема услуг, предоставляемых пациентам;
  • создание условий, в которых стационарам становится экономически выгодно лечить только «легких» больных, выставляя счета на оплату по более «дорогостоящим» КСГ.

Применение такого тарифа позволило внедрить принцип одноканальности, а вскоре привело к тому, что уже в 1996 г. на территории Самарской области отказались от категорийности медицинской организации и градации оплаты медицинских услуг в зависимости от статуса больницы. То есть был внедрен принцип оплаты только в зависимости от сложности нозологии. В результате высокоспециализированным больницам стало экономически невыгодно оказывать «простую» медицинскую помощь, а неспециализированные больницы не имели возможности оказывать «дорогую» помощь, поскольку страховые медицинские организации посредством медицинской экспертизы строго контролировали оказание помощи в зависимости от уровня услуги.

На сегодняшний день расчет тарифа только на примере одной типовой медицинской организации нецелесообразен, однако и подгонять тариф под каждую организацию (называя это категорийностью или уровнем) было бы шагом назад.

С нашей точки зрения, целесообразно было бы произвести расчет составляющей «на содержание» исходя из трех уровней типовых медорганизаций (1000-, 500-, 300-коечные стационары) и привязать эту составляющую не к конкретному уровню организации, а к уровню медицинской услуги, которая также делится на три уровня. Таким образом, в стоимость лечения простого неосложненного аппендицита будет заложена составляющая, рассчитанная для медицинской организации низкого уровня (300-коечный стационар), а составляющая лечения острого коронарного синдрома будет взята из обсчета высокоспециализированной медорганизации (1000-коечного стационара).

В заключение хочется отметить, что при таком подходе, конечно, возникнут сложности с содержанием нетиповых медицинских организаций, тем не менее можно будет реально говорить о полноте тарифа и соблюдении основных принципов ОМС – «деньги следуют за пациентом» и «лечение аппендицита в любой больнице должно осуществляться в соответствии со стандартом и стоить одинаково».



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×