Медико-социальная экспертиза: разработка новых классификаций и критериев

203

Проект новых классификаций и критериев не расширяет основания для установления инвалидности, а дает возможность более объективно и точно определить структуру и степень имеющихся нарушений функций и ограничений жизнедеятельности.

Классификации и критерии, используемые при проведении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н (далее – классификации и критерии).

Пунктом 4 классификаций и критериев установлено, что при комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:

  • 1-я степень – незначительные нарушения;
  • 2-я степень – умеренные нарушения;
  • 3-я степень – выраженные нарушения;
  • 4-я степень – значительно выраженные нарушения.

Конкретные показатели по каждой степени выраженности стойкого расстройства функций организма для специалистов МСЭ в данном приказе не определены. Не определены они и для конкретной функции организма (за исключением клинико-функциональных критериев статодинамической функции организма согласно постановлению Минтруда России от 18.07.2001 № 56). В отсутствие нормативно определенных признаков степеней выраженности за основу классификации берутся клинические классификации, используемые в практике медицинской экспертизы.

Вместе с тем разработка новых классификаций и критериев ввиду их особой социальной значимости возможна только с учетом выводов научных исследований в этой области и результатов апробации в регионах. В связи с этим Минтруд России разработал Концепцию совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (далее – Концепция). Она направлена на устранение недостатков в нормативно-правовом обеспечении медико-социальной экспертизы, в т. ч. пробелов приказа Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н (далее – приказ № 1013н), и предусматривает переход на объективные критерии установления инвалидности с учетом положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Концепция одобрена Правительством РФ (распоряжение от 30.11.2010 № АЖ-П12-8210). Реализация мероприятий Концепции проводится в рамках государственной программы «“Доступная среда” на 2011-2015 годы» (постановление Правительства РФ от 15.04.2014 № 297). В рамках государственной программы разработан проект новых классификаций и критериев установления инвалидности, в котором степени выраженности нарушений функций организма объективизированы. Для их оценки с учетом международного опыта используется балльная система. В проекте также даны определения терминов, используемых для разграничения степеней нарушения функций организма.

Федеральным законом от 03.05.2012 № 46-ФЗ ратифицирована Конвенция о правах инвалидов от 13 декабря 2006 г. Статьей 19 Конвенции установлено, что государства - участники Конвенции обязуются признавать право всех инвалидов жить в обычных местах проживания, при равных с другими людьми вариантах выбора. С этой целью они должны принимать эффективные и надлежащие меры для того, чтобы содействовать полной реализации инвалидами этого права и их полному включению и вовлечению в местное сообщество, в т. ч. предоставлять персональную помощь, необходимую для поддержки жизни в местном сообществе. Для того чтобы инвалиды имели возможность вести независимый образ жизни и всесторонне участвовать во всех аспектах жизни, государства-участники должны предоставлять им различные виды услуг помощников и посредников, в т. ч. проводников, чтецов и профессиональных сурдопереводчиков, а также услуги для облегчения доступности зданий и других объектов (ст. 9 Конвенции).

Проект классификаций и критериев апробировался в 2012 г. в трех субъектах РФ: Тюменской области, Удмуртской Республике, Республике Хакасия. С учетом полученных результатов он был доработан и лег в основу проекта приказа Минтруда России «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Полномочия на разработку и утверждение данного приказа определены п. 2 постановления Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом». Утвердить классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ, поручено Минтруду России по согласованию с Минздравом, Минобрнауки и Минфином России.

Проанализируем с обозначенных позиций ситуацию, описанную в преамбуле статьи. Врачи поликлиники, направившей пациента на освидетельствование, не могли дать объективную оценку степени нарушенных функций организма в силу отсутствия объективных критериев степеней нарушенных функций. Соответственно, специалисты МСЭ также не смогли оценить степень нарушенных функций организма, указанную в направлении на МСЭ (форма № 088/у-06).

В результате было вынесено клинико-экспертное решение о непризнании гражданина инвалидом без объективной оценки степени нарушенных функций организма. В направлении на МСЭ (форма № 088/у-06), в акте, протоколе освидетельствования в бюро МСЭ отсутствуют объективные показатели степени нарушенных функций организма. При обжаловании решения медико-социальной экспертизы специалисты бюро не смогли объяснить, почему у данного больного нарушения функций выражены незначительно.

Чтобы избежать подобных ситуаций, необходимо ввести в практику критерии объективной оценки степени нарушенных функций организма. В первую очередь, для этого должны использоваться данные о состоянии здоровья, указанные врачами медицинской организации, направившей данного гражданина на МСЭ.

Проведя анализ подготовленного Минтрудом России проекта классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, мы выделили следующие моменты.

Пункт 3 (основные виды стойких нарушений функций организма человека) раздела II (Классификации основных видов стойких нарушений функций и структур организма и степени их выраженности) содержит нововведения:

  • к нарушениям психических функций отнесены в т. ч. нарушения функций ориентированности, личностных функций, побудительных функций, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, функций последовательных сложных движений, однако не указана функция поведения;
  • к нарушениям сенсорных функций отнесены в т. ч. нарушения вибрационной чувствительности, вестибулярной функции (ранее нарушения вестибулярной функции можно было отнести к нарушениям статодинамической функции), болевой синдром;
  • к нарушениям статодинамических функций отнесены в т. ч. нарушения нейромышечных, скелетных функций, функций костей, суставов, мышц;
  • вместо нарушений функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета выделены нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;
  • уточнено, что деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела относятся к нарушениям, обусловленным физическим внешним уродством.

Судебная практика

Судебная коллегия по гражданским делам Ростовского областного суда рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Р.О. в интересах несовершеннолетней Р.М.И. к ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области» о признании незаконным решения об отказе в установлении категории «ребенок-инвалид», возложении на ФКУ обязанности установить категорию «ребенок-инвалид» и взыскании компенсации морального вреда.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней, выслушав пояснения истицы и ее представителя, судебная коллегия пришла к следующим выводам. По мнению коллегии, медицинское освидетельствование в отношении Р.М.И. проведено компетентными лицами и в рамках наделенных полномочий. Доказательств нарушения установленного действующим законодательством порядка проведения экспертизы в процессе рассмотрения дела не представлено, поэтому доводы апеллянта о незаконности выводов экспертных комиссий, подложности заключений материалами дела не подтверждаются. Судебная коллегия считает утверждение апеллянта о том, что отсутствие глаза у гражданина является безусловным основанием для установления ему инвалидности, ошибочным, основанным на неправильном толковании норм материального права, поскольку это зависит от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма в результате последствий травмы. Сомнений в квалификации врачей, проводивших освидетельствование Р.М.И., а также в обоснованности выводов экспертной комиссии у суда не возникло, процедура проведения освидетельствования ответчиком нарушена не была.

Определением Ростовского областного суда от 20.01.2014 по делу № 33-435/2014 в удовлетворении иска было отказано.

В проекте впервые применяется такое понятие, как «нарушения структур организма». Согласно п. 4 к основным видам нарушений структур организма человека относятся:

  • нарушение структуры нервной системы;
  • нарушение структур глаза, уха и прилегающих к ним структур;
  • нарушение структур, участвующих в голосообразовании и речи;
  • нарушение структур сердечно-сосудистой системы, иммунной системы  и дыхательной системы;
  • нарушение структур организма, относящихся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе;
  • нарушение структур организма, относящихся к урогенитальной и репродуктивной системам;
  • нарушение структур организма, связанных с движением;
  • нарушение структуры кожи и прилегающих к ней структур.

В отличие от действующих классификаций и критериев, в которых указаны четыре степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, в проекте выделены четыре степени стойких нарушений функций и (или) структур организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, с использованием балльной системы, предусматривающей количественную оценку указанных нарушений в диапазоне от 10 до 100 баллов:

  • I степень – стойкие незначительные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 10–30 баллам;
  • II степень – стойкие умеренные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 40–60 баллам;
  • III степень – стойкие выраженные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 70–80 баллам;
  • IV степень – стойкие значительно выраженные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 90–100 баллам.

Количественная (балльная) оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, представлена в приложении к новым классификациям и критериям.

При наличии нескольких функциональных и (или) структурных нарушений необходимо оценивать степень выраженности каждой в отдельности. При оценке суммарной степени нарушения здоровья следует исходить из отдельного максимально выраженного в баллах нарушения той или иной функции и (или) структуры организма и далее установить, влияют ли все прочие функциональные и (или) структурные нарушения на увеличение суммарной количественной оценки степени нарушения здоровья. При оценке суммарной степени нарушения здоровья влияние всех прочих функциональных и (или) структурных нарушений не может превышать 10 баллов.

Основные категории жизнедеятельности человека, перечисленные в проекте, те же, что и в действующих классификациях и критериях. Что касается степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека, то и здесь все осталось по-прежнему. Незначительные изменения коснулись 2-й и 3-й степеней способности к обучению и способности к трудовой деятельности (см. таблицу).

Таблица

Различия между степенями выраженности категорий способности к обучению и способности к трудовой деятельности в действующем приказе и проекте нового приказа

Степень выраженности

Действующие классификации и критерии

Новые классификации и критерии

Способность к обучению

2-я степень

Способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников, детей с ограниченными возможностями здоровья или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий

Способность к обучению, овладению знаниями, умениями и навыками с использованием только коррекционных программ в специализированном образовательном учреждении, на дому; с использованием дистанционного управления и при необходимости вспомогательных технических средств и технологий

3-я степень

Способность к обучению элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в т. ч. правилам выполнения последовательности элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере, или невозможность этого обучения в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности

Способность к обучению элементарным навыкам и умениям (трудовым, социальным, культурным, бытовым), в т. ч. правилам выполнения элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере, или невозможность этого обучения в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функции и/или структуры организма

Способность к трудовой деятельности

2-я степень

Способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств

Способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств

3-я степень

Способность к выполнению трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности

Способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функции и/или структуры организма

Необходимо отметить, что в новых классификациях и критериях появилось такое понятие, как «социально-средовые барьеры». Раздел V содержит классификацию видов стойких нарушений функций и (или) структур организма, приводящих к ограничениям жизнедеятельности, по преимущественному виду помощи, в которой нуждается инвалид для снижения влияния социально-средовых барьеров. Таких видов стойких нарушений всего выделяют шесть, они имеют буквенный код (B, C, E, H, K, M). В частности, код «В» устанавливается при нарушениях функций и структур организма, связанных с движением, и свидетельствует о нуждаемости инвалида в помощи посторонних лиц при передвижении вне дома в кресле-коляске. Код «М» устанавливается при нарушениях функций слуха, языковых, речевых функций и (или) структур обоих ушей, структур, участвующих в голосообразовании и речи, и свидетельствует о нуждаемости инвалида в услугах сурдопереводчика при общении вне дома.

Соответственно, в новых классификациях и критериях изменены и критерии установления групп инвалидности. Например, сейчас критерием для определения I группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из категорий жизнедеятельности третьей степени выраженности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты. А согласно проекту таким критерием станет нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее при взаимодействии с социально-средовыми барьерами к ограничению одной из категорий жизнедеятельности третьей степени выраженности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Критерии для установления II и III групп инвалидности определяются аналогично. Определение категории «ребенок-инвалид» в новых классификациях и критериях не изменилось.

Таким образом, проект новых классификаций и критериев не расширяет основания для установления гражданам инвалидности, а дает возможность более объективно и точно определить структуру и степень имеющихся нарушений функций и ограничений жизнедеятельности, а также преимущественные виды помощи, в которых нуждается инвалид для активного участия в жизни общества. Документ, несомненно, будет хорошим подспорьем в работе как врачей лечебной организации, направившей гражданина на МСЭ, так и специалистов МСЭ, проводящих его освидетельствование.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль