Правовой статус профессиональных некоммерческих организаций

398

Закон об охране здоровья не ограничивает профессиональные организации в выборе организационно-правовой формы, указывается лишь на их некоммерческий характер

Статья 76 Закона об охране здоровья определяет правовой статус профессиональных некоммерческих организаций, создаваемых медицинскими и фармацевтическими работниками. Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан также содержали специальную статью, посвященную профессиональным медицинским и фармацевтическим ассоциациям (ст. 62). При принятии Закона об охране здоровья ожидалось, что законодатель учтет критику медицинского сообщества и расширит его права. Однако, хотя в целом статус профессиональных некоммерческих организаций медицинских работников изменился, ожидания медиков не оправдались. Ныне действующий закон поддерживает лишь некую иллюзию существования профессионального сообщества. По-видимому, государство еще не определилось с тем, стоит ли давать медицинским работникам самостоятельность при решении собственной судьбы.

Итак, ст. 76 Закона об основах охраны здоровья граждан устанавливает критерии создания и деятельности профессиональной некоммерческой организации медицинских работников. Во-первых, определены ее цели – реализация и защита прав медицинских работников, развитие медицинской и фармацевтической деятельности, содействие научным исследованиям, решение иных связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников вопросов. Во-вторых, в статье сказано, что участниками организации могут быть медицинские работники. В-третьих, предусматривается добровольное вступление, закон не регламентирует обязательного членства и обязательности создания такой организации.

Определены три критерия формирования организаций:

  • принадлежность к медицинским или фармацевтическим работникам (на вопрос, возможно ли создание смешанных организаций, включающих и медицинских, и фармацевтических работников, в Законе ответа нет). По этому критерию созданы, например, Ассоциация аптечных учреждений «СоюзФарма», Региональная общественная организация «Профессиональная ассоциация фармацевтических работников по Пермскому краю», Белгородская региональная общественная организация «Ассоциация врачей Белгородской области». В то же время смешанных организаций – и врачей, и фармацевтов – пока создано не было;
  • принадлежность к профессии (врачи, медицинские сестры (фельдшеры)). Например, Ассоциация медицинских сестер России, Общественная организация «Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики»;
  • принадлежность к одной врачебной специальности. Здесь можно привести большое число примеров.

Только на всероссийском уровне действуют Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация ультразвуковой диагностики в медицине», Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности», Общественная организация «Всероссийское научное общество кардиологов». Создаются также межрегиональные организации и организации в рамках одного субъекта РФ: Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области», Межрегиональная общественная организация «Объединение ЛОР-педиатров», Саратовская региональная общественная организация «Ассоциация эндокринологов» и др.

Закон об охране здоровья не ограничивает профессиональные организации в выборе организационно-правовой формы, указывается лишь на их некоммерческий характер. Следовательно, при создании организации необходимо руководствоваться нормами Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (далее – Закон об НКО). Статья 2 Закона об НКО определяет, что некоммерческой является организация, не имеющая в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и не распределяющая полученную прибыль между участниками. Некоммерческие организации могут создаваться для достижения социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих целей, в целях охраны здоровья граждан, защиты прав, законных интересов граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.

Закон об НКО предусматривает возможность создания некоммерческих организаций в форме общественных или религиозных организаций (объединений), общин коренных малочисленных народов России, казачьих обществ, некоммерческих партнерств, учреждений, автономных некоммерческих организаций, социальных, благотворительных и иных фондов, ассоциаций и союзов, а также в других формах, предусмотренных федеральными законами. Далеко не каждая из перечисленных форм подойдет профессиональной организации медицинских работников. Наиболее соответствуют ее целям такие формы, как общественное объединение, некоммерческое партнерство, ассоциация. На практике самой распространенной разновидностью НКО является общественное объединение (в форме общественной организации).

Как определено в ст. 5 Федерального закона от 19.05.1995 № 82-ФЗ «Об общественных объединениях» (далее – Закон № 82-ФЗ), под общественным объединением понимается добровольное, самоуправляемое, некоммерческое формирование, созданное по инициативе граждан, объединившихся на основе общности интересов для реализации общих целей, указанных в уставе общественного объединения. Общественные объединения могут создаваться в одной из следующих организационно-правовых форм:

  • общественная организация;
  • общественное движение;
  • общественный фонд;
  • общественное учреждение;
  • орган общественной самодеятельности.

В Российской Федерации создаются и действуют общероссийские, межрегиональные, региональные и местные общественные объединения (ст. 14 Закона № 82-ФЗ).

В соответствии со ст. 18 Закона № 82-ФЗ общественные объединения создаются по инициативе их учредителей числом не менее трех физических лиц. В Законе есть оговорка: «Количество учредителей для создания отдельных видов общественных объединений может устанавливаться специальными законами о соответствующих видах общественных объединений». Закон об охране здоровья специальных норм на этот счет не содержит. Это означает, что в соответствии с российским законодательством любые три медицинских работника могут создать «свою» профессиональную некоммерческую организацию в форме общественной организации. Например, в Пензенской области трудится около 4000 врачей, значит, только в Пензенской области можно создать больше тысячи профессиональных некоммерческих организаций.

Статья 23 Закона № 82-ФЗ содержит исключительный перечень оснований для отказа в государственной регистрации общественного объединения. Отказ следует, если:

1) устав общественного объединения противоречит Конституции РФ и законодательству РФ;

2) необходимые для государственной регистрации документы, предусмотренные Законом № 82-ФЗ, представлены не полностью, либо оформлены в ненадлежащем порядке, либо представлены в ненадлежащий орган;

3) выступившее в качестве учредителя общественного объединения лицо не может быть учредителем;

4) ранее зарегистрированное общественное объединение с тем же наименованием осуществляет свою деятельность в пределах той же территории;

5) установлено, что в представленных учредительных документах общественного объединения содержится недостоверная информация;

6) наименование общественного объединения оскорбляет нравственность, национальные и религиозные чувства граждан.

Отказ в государственной регистрации общественного объединения по мотивам нецелесообразности его создания не допускается.

Таким образом, любые три врача, грамотно составившие учредительные документы и согласовавшие состав органов управления, могут зарегистрировать общественную организацию. Главное – не допустить повтора в названии.

Подобная ситуация нивелирует любую реальную инициативу по самоорганизации врачебного корпуса. Допустим, создается общественная организация медицинских работников, способная эффективно отстаивать свои права и законные интересы. Ей в пику может быть создана идентичная организация с иным названием, нацеленная на блокировку любых инициатив первой структуры. Такую модель поведения можно было наблюдать на примере взаимоотношений Национальной медицинской палаты, созданной при активном участии известного врача Л. Рошаля, и действовавшего на тот момент Минздравсоцразвития России. Как только с трибун прозвучала критика руководства органа государственной власти, ведомством была сделана попытка лоббировать послушную организацию – Российское медицинское общество. Но организация долго не просуществовала.

20 марта 2013 г. Минюстом России как общероссийская общественная организация было зарегистрировано «Общество врачей России». Некоторые специалисты восприняли этот шаг как новую попытку внести раскол. Остается надеяться, что эти опасения не подтвердятся, а Национальная медицинская палата и Общество врачей России объединят свои усилия на благо развития отечественного здравоохранения.

Профессиональные некоммерческие организации медицинских работников по своим признакам во многом совпадают с профессиональными союзами. Достаточно обратиться к определению понятия «профсоюз». В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 12.01.1996 № 10-ФЗ «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности» профсоюз – добровольное общественное объединение граждан, связанных общими производственными, профессиональными интересами по роду их деятельности, создаваемое в целях представительства и защиты их социально-трудовых прав и интересов. Поэтому представители медицинского сообщества неслучайно скептически относятся к созданию профессиональных некоммерческих организаций. Однако предназначение профессиональных ассоциаций (причем не только врачебных, но и других представителей профессионального сообщества – аудиторов, оценщиков, нотариусов, адвокатов и др.) видится в чем-то большем, нежели просто создание профсоюза с особым статусом.

Проводимая в настоящее время в стране административная реформа призвана содействовать передаче части функций от государственных органов профессиональным сообществам. Такие процессы идут в различных сферах экономики и в большинстве случаев связаны с созданием саморегулируемых организаций (СРО), которые во многом схожи с профессиональными некоммерческими организациями медработников. Естественно, когда встал вопрос о модернизации законодательства в сфере здравоохранения, медицинское сообщество заговорило об усилении роли профессиональных организаций в принятии судьбоносных решений.

При анализе перспектив саморегулирования в сфере здравоохранения нередко ссылаются на документы Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), а именно на Мадридскую декларацию о профессиональной автономии и саморегулировании (Мадрид, октябрь 1987 г.). Согласно Мадридской декларации профессиональная автономия заключается в том, «что врачи могут свободно осуществлять свое профессиональное суждение в уходе и лечении своих пациентов». Это – важный принцип медицинской этики. Из права на профессиональную автономию следует необходимость саморегулирования медицинской профессии на постоянной основе: «В дополнение к любому другому источнику регулирования, которое может быть применено к индивидуальным врачам, сама медицинская профессия должна отвечать за регулирование профессионального поведения и действия врачей». В Декларации содержится призыв к врачам в каждой стране создавать, поддерживать систему саморегулирования и активно участвовать в этом процессе.

В настоящее время в России действует Федеральный закон от 01.12.2007 № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» (далее – Закон о СРО), где под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, осуществляемая субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности (ст. 2 Закона). В ее содержание входят разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований определенных стандартов и правил. Иными словами, это понятие вполне соответствует цели создания профессиональных медицинских организаций.

Поэтому при создании профессиональных медицинских организаций необходимо ориентироваться на Закон о СРО, тем более что согласно ст. 1 этот Закон регулирует отношения, возникающие в связи:

  • с приобретением и прекращением статуса саморегулируемых организаций;
  • с деятельностью саморегулируемых организаций, объединяющих субъектов предпринимательской или профессиональной деятельности;
  • с осуществлением взаимодействия саморегулируемых организаций и их членов, потребителей произведенных ими товаров (работ, услуг), федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления.

Есть лишь одно «но». Закон об охране здоровья не использует термины «саморегулирование» и «саморегулируемая организация» применительно к статусу профессиональных некоммерческих организаций медработников. Конечно, это не препятствует созданию саморегулируемой организации, и этот процесс продолжается. Например, в 2011 г. создано Некоммерческое партнерство «Объединение частных медицинских клиник и центров», позиционирующее себя как саморегулируемая организация. Выше упоминалась Национальная медицинская палата, которая также ведет свою деятельность по принципам саморегулирования в сфере здравоохранения. Но подходы к саморегулированию даже у этих двух организаций различаются.

Так, Некоммерческое партнерство «Объединение частных медицинских клиник и центров» пошло по пути объединения организаций – субъектов предпринимательской деятельности. Этот подход одобряется рядом специалистов: «Частная медицина в России представлена в основном малым и средним бизнесом, которому жизненно необходимы прозрачные правила игры и нормальная конкурентная среда. К сожалению, их голос звучит слишком тихо, в том числе потому, что, хотя их число и велико, влияние и переговорная сила малого и среднего бизнеса сравнительно незначительны. Объединение в СРО – это один из способов создания цивилизованного рынка медицинских услуг».

Кроме того, возможно объединение врачей по профессиональному признаку, вне зависимости от того, являются ли они субъектами предпринимательской деятельности или трудятся по найму. Этот путь открывает новые перспективы. Если в случае объединения предпринимателей на первый план выходят интересы медиков как представителей бизнес-сообщества, то в данном случае речь пойдет о полноценной всеобщей профессиональной корпорации.

Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран врачи объединены в публичные корпорации, которые совмещают в себе элементы правового статуса как общественной, так и публичной организации. Нередко именно на зарубежный опыт ссылаются при лоббировании института профессиональных корпораций врачей. За рубежом, как правило, предусматривается обязательное членство врача в такой структуре, наделенной по отношению к нему дисциплинарной властью.

Критерии, по которым можно отличить общественный союз от публичной корпорации, кратко, но четко были сформулированы Европейским Судом по правам человека в судебном решении от 23.06.1981 «Ле Конт, Ван Левен и Де Мейер против Бельгии». Заявителями (врачами по профессии) оспаривалась установленная законом обязанность вступать в Орден врачей Бельгии, что нарушало, по их мнению, ст. 11 (свобода собраний и объединений) Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (Европейская конвенция по правам человека, ЕКЧП). Европейский Суд указал, что Орден – институт публичного права. «Будучи созданным законодателем, а не частными лицами, он интегрирован в государственные структуры, и в большинстве из его органов имеются судьи, назначаемые королем. Орден преследует цель, представляющую общественный интерес, т. е. охрану здоровья людей, обеспечивая в соответствии с законодательством некоторый публичный контроль за профессиональной деятельностью врачей. В рамках данной компетенции Орден должен определить свою структуру и членство в нем. Для осуществления задач, которые бельгийское государство поставило перед ним, он пользуется в соответствии с законом очень широкими правами, в том числе административными и дисциплинарными, и использует в связи с этим процедуры, свойственные публичной власти». Одновременно Суд отметил, что обязанность вступления в Орден не затрагивает право вступления в общественные ассоциации, которые также созданы на территории Бельгии.

Анализ зарубежного законодательства и практики Европейского Суда позволяет систематизировать признаки, которым должна отвечать профессиональная публичная корпорация врачей:

Включенность в механизм осуществления государственной власти. Корпорация врачей не должна быть антагонистом государства. Подобное противоборство не приведет к поступательному развитию российской медицины (речь идет обо всей отрасли). Ярким примером может служить нотариат. Системные ошибки Основ законодательства РФ о нотариате (утв. ВС РФ 11.02.1993 № 4462-1) привели к тому, что Федеральная нотариальная палата и Минюст России 20 лет не могли наладить диалог.

Особый порядок утверждения учредительных документов органами государственной власти. Речь идет о санкционировании учредительных документов в форме согласования или утверждения, благодаря которому учредительные документы перестают быть просто внутренними актами организации, а включаются в правовую систему государства. Такой порядок касается ключевых нормативных актов, принимаемых корпорацией (в первую очередь, закрепляющих статус дисциплинарных органов и порядок привлечения к ответственности самих врачей).

Особенности формирования органов управления корпорации. Государство должно обладать административными полномочиями по согласованию руководящего состава, а также расформированию органов управления в случае ненадлежащего выполнения ими публичных функций и назначению временных управляющих (модели взаимодействия могут быть различными, исключающими диктат). Должностные лица профессиональной корпорации должны иметь статус, аналогичный управленческому составу органа государственной власти, с возможностью привлечения к уголовной ответственности за должностные преступления. В противном случае на фоне невозможности привлечения к ответственности за должностные правонарушения появляются широкие возможности злоупотребления полномочиями.

Особый порядок контроля за деятельностью профессиональных корпораций. Контроль должен подразделяться на предварительный (при утверждении учредительных документов, внесении в них изменений, согласовании персонального состава органов управления), ситуационный (при наличии информации о нарушении порядка осуществления публичной деятельности или о ненадлежащем выполнении публичных функций), текущий (заключается в подготовке отчетных документов об исполнении публичных функций за определенный период времени).

Порядок взаимоотношений между членами корпорации (медицинскими работниками) и самой корпорацией должен максимально обеспечивать выполнение публичной функции и в то же время защищать врача от возможного давления со стороны органов корпорации (возможность апеллирования к органам государственной власти, определение оснований и мер дисциплинарной ответственности, порядка привлечения к ней). В противном случае диктат органа государственной власти меняется на диктат профессиональной корпорации.

Если соотнести все указанные признаки и применить их к существующей модели саморегулирования, можно увидеть, что они несовместимы с этой моделью. Неслучайно представители юридического сообщества (адвокатские, нотариальные палаты) выступают против проводимых аналогий и отстаивают свое особое положение и особый статус. Считаем, что медицинским работникам при формировании корпораций необходимо ориентироваться на адвокатские и нотариальные палаты, создаваемые по профессиональному признаку.

Ни те ни другие под действие Закона о СРО не подпадают. Принудительное внедрение саморегулирования в ряде областей хозяйственной деятельности подтверждает сказанное. Так, аудиторы выступали единым фронтом против введения обязательного членства в саморегулируемых организациях и передачи СРО целого ряда публичных функций. Аналогичное сопротивление наблюдалось со стороны оценщиков. Против введения СРО в строительной сфере выступали как сами строители, так и представители юридической общественности. Можно привести и другие примеры, когда саморегулирование пытались внедрить в приказном порядке «сверху». Практика показала, что членство в таких организациях чаще всего ограничивается сбором обязательных платежей. Добавим, что юридических недоработок и технических ошибок в регулировании статуса СРО с обязательным членством так много, что они сводят на нет любые положительные моменты. Приведем лишь самые очевидные погрешности:

  • должностные лица СРО не подпадают под понятие должностного лица, закрепляемого УК РФ; это может привести к должностным преступлениям, которые останутся безнаказанными;
  • на должностных лиц СРО не распространяются ограничения, установленные для государственных служащих; это может привести к созданию «карманных» коммерческих структур и разделу общественных средств;
  • на СРО не распространяется действие Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»; иными словами, на обращения граждан можно вообще не отвечать;
  • на СРО не распространяется порядок судебного обжалования действий и решений, нарушающих права и свободы граждан (гл. 25 ГПК РФ); конечно, можно оспорить действия и решения СРО в порядке искового производства, но это принципиально иной порядок, чем тот, который предусмотрен для рассмотрения дел, вытекающих из публично-правовых отношений.

Приведенных доводов достаточно, чтобы понять одно: если будет взят курс на «западную» модель самоорганизации врачей, объединенных в профессиональную корпорацию, то все вышеперечисленные проблемы необходимо будет разрешать в специальном законе.

Закон об охране здоровья (ч. 2 ст. 76) устанавливает перечень прав профессиональных организаций врачей. Их можно разделить на две группы.

Первая группа включает в себя полномочия по участию в нормотворческой деятельности и оказанию органам государственной власти содействия в выполнении базовых управленческих функций. Профессиональные организации в установленном законодательством порядке могут принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, и в подготовке порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, закрепляя аналогичную норму, использовали более конкретную формулировку: «Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие…». Но и тогда эти полномочия на практике почти никогда не применялись и не использовались.

Сейчас мы видим, что законодатель закрепляет гипотетическую возможность, да еще «в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Такого порядка пока нет, и в ближайшее время не предвидится. Полагаем, что этот порядок должен быть, в первую очередь, прописан в Законе об охране здоровья (подзаконные акты не являются источником права).

Статья 17 Закона № 82-ФЗ проводит четкую границу между государством и общественными объединениями: «Вмешательство органов государственной власти и их должностных лиц в деятельность общественных объединений, равно как и вмешательство общественных объединений в деятельность органов государственной власти и их должностных лиц, не допускается, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Федеральным законом». Аналогичный принцип действует в отношении любого лица частного права и равным образом распространяется на ассоциации и некоммерческие партнерства, облюбованные СРО как организационно-правовые формы своей организации. Напомним, что сама по себе саморегулируемая организация – это статус, а не организационно-правовая форма.

Выражение «принимают участие» свидетельствует о том, что профессиональные организации самостоятельно не могут принимать нормы и правила в сфере охраны здоровья. Они только участвуют в их разработке. Основным субъектом, наделенным правом нормотворчества, является уполномоченный федеральный орган исполнительной власти – Минздрав России. Утверждение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи отнесено к исключительной компетенции органа государственной власти.

Однако сравнительно недавно во взаимоотношениях врачебного сообщества и Минздрава России произошел прорыв. Был принят приказ Минздрава России от 13.03.2014 № 105 «О взаимодействии Министерства здравоохранения Российской Федерации с Некоммерческим партнерством “Национальная Медицинская Палата” при подготовке нормативных правовых актов, касающихся профессиональной деятельности медицинских работников». В преамбуле приказа указывается, что он принят «в целях развития государственно-общественных форм управления» и основан на Соглашении между Минздравом России и Национальной медицинской палатой (НМП) о сотрудничестве в области здравоохранения. Приказом утвержден Регламент взаимодействия, согласно которому все проекты нормативных правовых актов, разрабатываемых министерством и касающихся профессиональной деятельности медицинских работников, согласуются с НМП. К таким проектам относятся проекты федеральных законов, постановлений (распоряжений) Правительства РФ, подготовленных к внесению в Правительство РФ, и приказы министерства, подготовленные к подписанию Министром здравоохранения РФ.

Последовательность действий проста:

1. Проект нормативного акта направляется в НМП (как правило, за 30 дней до его официального размещения в сети «Интернет»).

2. НМП рассматривает проект (возможно привлечение специалистов), формирует заключение, проводит обсуждение с представителями министерства. На этом этапе действует специально созданный координационный совет.

3. Если есть разногласия по проекту, то решение о доработке принимает соответствующий замминистра здравоохранения.

4. Если разногласия урегулированы, то проект нормативного акта размещается разработчиком на официальном сайте в сети «Интернет» на сайте http://regulation.gov.ru/ для общественного обсуждения и проведения антикоррупционной экспертизы. Также проект нормативного правового акта размещается на официальном сайте НМП.

5. Все замечания, которые поступили после официального размещения проекта, также рассматриваются министерством и НМП совместно – рабочей группой координационного совета.

6. После окончания разработки проекта нормативного правового акта разработчик направляет в НМП окончательный вариант проекта (его копию), завизированный в правовом департаменте министерства, с сопроводительной запиской, содержащей информацию о ходе разработки и обсуждения проекта, а также обоснование неучтенных предложений.

7. В случае согласия НМП с содержанием проекта нормативного акта президент НМП или вице-президент НМП (на основании доверенности) визирует и направляет в Минздрав копию нормативного правового акта. Если есть замечания (дополнения, особые мнения), то они прилагаются дополнительно.

8. На подпись министру представляется, таким образом, не только текст проекта нормативного акта, но и полная сводка тех предложений, которые были выработаны при его обсуждении, а также официально выраженная позиция НМП.

Окончательное решение по проекту нормативного правового акта принимает министр здравоохранения России.

Принятие данного Регламента не просто шаг в сторону открытости органа государственной власти, это путь развития самоорганизации врачебного корпуса, идя по которому институт гражданского общества будет чувствовать свою нужность и обретет возможность влиять на государственную политику.

Закон об охране здоровья устанавливает, что профессиональные некоммерческие организации медработников разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Принятие клинических рекомендаций подобными организациями – достаточно распространенная практика.

Экспертным советом Российского общества дерматовенерологов утверждены клинические рекомендации по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний кожи, придатков кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Неоднократно переиздавались Клинические рекомендации по наиболее распространенным гастроэнтерологическим заболеваниям, подготовленные Российской гастроэнтерологической ассоциацией, Клинические рекомендации по наиболее распространенным ревматическим заболеваниям и синдромам, подготовленные Ассоциацией ревматологов России.

Между тем, клинические рекомендации подготавливаются не только профессиональными некоммерческими организациями медработников. Такой же работой занимаются научные учреждения и медицинские организации. Например, ведущими специалистами ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова», Минздрава России и Российского общества акушеров-гинекологов подготовлены клинические рекомендации по наиболее распространенным в акушерстве и гинекологии заболеваниям и синдромам. Клинические рекомендации по ВИЧ-инфекции и СПИДу разработаны Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом (ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора»).

Цель клинических рекомендаций – оказать методическую помощь врачу по ведению пациента, по подбору оптимальной терапии, сформировать некий инструментарий, дающий четкие модели поведения при решении тех или иных медицинских проблем, связанных с конкретным заболеванием. Основу клинических рекомендаций составляют проверенные клинические исследования и сделанный на их основе систематизированный обзор и мета-анализ.

Правовой статус клинических рекомендаций не вполне определен. С одной стороны, ст. 37 Закона об охране здоровья устанавливает, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. О клинических рекомендациях ни слова. В то же время ст. 64 Закона об охране здоровья определяет: «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Однако данное положение вступает в силу с 1 января 2015 г., а указание на клинические рекомендации появилось благодаря поправкам, внесенным Федеральным законом от 25.11.2013 № 317-ФЗ (т. е. сравнительно недавно). По-видимому, российскому законодателю придется уточнить роль и правовое значение клинических рекомендаций в деятельности медицинского работника. Когда назреет данная потребность, придется разбираться и с тем, кто именно может вырабатывать клинические рекомендации. Выше уже указывалось, что профессиональные некоммерческие организации медработников могут быть региональными, межрегиональными, местными; вследствие такого разнообразия значение клинических рекомендаций будет размываться.

Теперь рассмотрим вторую группу полномочий профессиональных некоммерческих организаций медработников, которая связана с участием профессиональных организаций в подготовке и аттестации медицинских работников. Так, профессиональные некоммерческие организации могут принимать участие в разработке программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в аттестации медицинских работников для получения ими квалификационных категорий. Приказом Минздрава России от 23.04.2013 № 240н (далее – приказ № 240н) утверждены Порядок и сроки прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории.

Приказ № 240н закрепляет, что для проведения аттестации специалистов создаются:

  • центральная аттестационная комиссия (создается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения);
  • ведомственные аттестационные комиссии (создаются федеральными органами исполнительной власти, государственными академиями наук, организациями, имеющими подведомственные медицинские организации и фармацевтические организации);
  • территориальные аттестационные комиссии (создаются органами исполнительной власти субъектов РФ).

В состав аттестационной комиссии включаются ведущие специалисты организаций, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций, работодателей, органа государственной власти или организации, формирующих аттестационную комиссию, и иные лица. Персональный состав аттестационной комиссии утверждается распорядительным актом органа государственной власти или организации, создавшей аттестационную комиссию. Это означает, что включение в нее представителей профессиональной некоммерческой организации – не обязанность, а лишь право органа государственной власти.

Несомненно, Закон об охране здоровья создает некую предпосылку для активизации профессионального сообщества. Так, часть 3 ст. 76 предусматривает, что профессиональные некоммерческие организации медработников, основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25% от общей численности врачей на территории субъекта РФ, наряду с функциями, указанными выше, вправе принимать участие:

  • в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий;
  • в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и в деятельности фондов ОМС;
  • в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Одновременно в Законе содержится уточнение, что при наличии на территории субъекта РФ нескольких медицинских профессиональных некоммерческих организаций, в каждой из которых численность врачей превышает 25% от их общей численности на территории субъекта РФ, указанные функции осуществляет организация, имеющая наибольшее количество членов.

Однако государство больше озабочено тем, чтобы сбросить с себя некоторые обременительные функции, нежели тем, чтобы включить профессиональные медицинские организации в круг активных участников государственного управления. Ведь именно те функции, которые позволили бы профессиональному сообществу самоорганизоваться на основе выработки внутренних решений и контроля за их исполнением (с возможным последующим привлечением к дисциплинарной ответственности), ему так и не переданы. Речь идет о принятии обязательных для врачей решений, о контроле за профессиональной деятельностью, о применении мер ответственности за нарушение профессиональных правил и стандартов.

Для сравнения, за рубежом основные функции врачебного сообщества состоят в следующем:

  • укрепление авторитета медицинского работника;
  • участие в повышении квалификации (от разработки программ до аттестации);
  • выработка клинических рекомендаций (протоколов лечений);
  • содействие научным исследованиям;
  • принятие этических документов, где содержатся требования к поведению врача;
  • решение вопросов о привлечении к дисциплинарной ответственности медицинских работников, вплоть до полного запрета на профессию.

Представленная же российская модель показывает некоторую противоречивость правовой политики в отношении медицинских профессиональных некоммерческих организаций. Ряд полномочий и так принадлежит таким организациям в силу иных правовых требований. Участие в аттестации врачей – право, которое предоставляется каждой профессиональной некоммерческой организации, однако оно не подкреплено обязанностью органа государственной власти включить такого представителя в аттестационную комиссию.

Право участвовать в заключении соглашения по тарифам претерпело некоторые изменения. Сейчас оно подкрепляется ст. 30 Закона об ОМС, где сказано, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Закона об охране здоровья, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС. Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом ОМС.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, к которым прилагается Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Пункт 3 Положения закрепляет: «В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации». Позволим себе ремарку: эта редакция появилась только благодаря приказу Минздрава России от 21.06.2013 № 396н. Даты принятия уточнений указывают, что государство идет навстречу инициативам профессиональных некоммерческих организаций и все активнее привлекает их к публичной деятельности. И это, с нашей точки зрения, правильные шаги.

Часть 5 ст. 76 Закона об охране здоровья дополняет, что профессиональным некоммерческим организациям медработников, их ассоциациям (союзам), которые соответствуют критериям, определяемым Правительством РФ, федеральным законом в установленном им порядке могут быть переданы отдельные функции в сфере охраны здоровья. Указанные организации вправе принимать участие в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти, фондов ОМС, а также в разработке программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в установленном законодательством порядке.

Соответствующие критерии утверждены постановлением Правительства РФ от 10.09.2012 № 907 и включают:

  • личное членство врачей одной специальности в медицинской профессиональной некоммерческой организации, объединяющей более 50% общей численности врачей соответствующей специальности на территории РФ (данные персонифицированного учета в отношении лиц, которые участвуют в оказании медицинских услуг);
  • членство указанной медицинской профессиональной некоммерческой организации в иной организации, соответствующей критериям, предусмотренным п. 2 документа.

Пункт 2 документа устанавливает, что объединение в составе иной организации одновременно должно включать:

а) более 50% медицинских профессиональных некоммерческих организаций, предусмотренных ч. 3 ст. 76 Закона об охране здоровья;

б) более 25% медицинских профессиональных некоммерческих организаций, основанных на личном членстве врачей одной специальности и объединяющих более 50% общей численности врачей соответствующей специальности на территории РФ, сформированных по основным специальностям врачей (в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих медицинское образование).

Иными словами, создается дополнительная возможность расширения участия профессиональных организаций в реализации отдельных публичных функций. Однако складывается впечатление, что российский законодатель так и не определил для себя окончательно, в какой степени необходима самоорганизация профессионального сообщества. В ст. 76 неоднократно встречаются отсылочные нормы то к специальным законам, то к решениям органов исполнительной власти. Наполнение необходимыми нормами начато лишь в последнее время. Нетрудно догадаться, что происходит это благодаря взаимодействию Минздрава России и Национальной медицинской палаты. Будем надеяться, что эта позитивная тенденция долгосрочна. Однако в любом случае при расширении прав профессиональных медицинских некоммерческих организаций возникнут вопросы, на которые российскому законодателю придется ответить.

Среди них принципиальными будут следующие моменты:

  • модель интеграции профессиональной некоммерческой организации в систему публичного управления;
  • организационно-правовая форма профессиональной некоммерческой организации;
  • перечень публичных функций, переданных государством такой организации;
  • модель взаимоотношений организации и медицинского работника – члена организации.

Модель саморегулируемой организации, на которую уповают некоторые законодатели и представители врачебной корпорации, – далеко не самая лучшая для построения эффективной профессиональной медицинской структуры, схожей с западноевропейскими публичными корпорациями, объединяющими врачей по профессиональному признаку и на основе обязательного членства. Лучший вариант, на наш взгляд, – взять за основу модель построения органов судейского сообщества, а также адвокатуры и нотариата. Опыт, который накоплен этими структурами, может быть востребован корпорацией медицинских работников. В этом случае обязательное членство врачей будет представлено как условие реализации публичных функций, а не как самоцель. Основные функции, которая должна реализовывать будущая корпорация, следующие: 1) нормотворческие; 2) организационно-обеспечительные; 3) контрольные; 4) дисциплинарные. Причем каждая из них должна находить реальное воплощение, подкрепляемое особыми полномочиями самой корпорации.

Пока же можно наблюдать лишь некий осторожный поиск модели взаимоотношений профессиональной корпорации врачей (в широком смысле этого слова) и государства (в лице Минздрава России). Чем он закончится, пока неясно, по-видимому, ни одной из сторон.

Функция

Ситуация в России

Ситуация за рубежом

Укрепление авторитета медицинского работника

Нет ни одной организации, которая бы занималась защитой профессиональных прав медицинских работников на общегосударственном уровне. Профсоюзы на эту роль не годятся, у них иные задачи. В случае административных разбирательств (не говоря об уголовных делах) врач, по большей части, остается один на один со своей проблемой.

Профессиональные корпорации должны играть ключевую в укреплении общего авторитета медицинского работника

Публичные корпорации врачей – это не только организации, уполномоченные следить за «профессиональной чистотой», но и структура (организованная, обладающая финансовыми ресурсами, реальными рычагами воздействия на органы государственной власти, имеющая свои СМИ), которая призвана жестко отстаивать интересы и врача, и корпорации врачей в целом

Участие в повышении квалификации

Профессиональные некоммерческие организации медработников выполняют лишь роль «соучастника»

Программы повышения квалификации утверждаются самими публичными корпорациями. Они же устанавливают сроки, содержание, места прохождения квалификации врачей, следят за соблюдением порядка прохождения квалификации

Выработка клинических рекомендаций (протоколов лечений)

Во главу угла поставлены порядки медицинской помощи и стандарты оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации вырабатываются различными субъектами, в результате значение рекомендаций «размывается»

Являются основой для оценки качества оказанной медицинской помощи, хотя в некоторых странах не имеют обязательной юридической силы

Содействие научным исследованиям

Профессиональные некоммерческие организации является лишь «просителем» в реализации данной функции

Публичные корпорации врачей, имея свой ресурс, могут давать этическую оценку тем или иным исследованиям, разрешая их или запрещая; участвовать в финансировании исследований; влиять на принятие решений органами государственной власти, направляя государственные финансовые ресурсы

Принятие этических документов

В России почти каждая профессиональная некоммерческая организация принимает свой этический кодекс, который с точки зрения российского законодательства обязателен только для членов организации

Есть единые правила, которые обязательны для всех медицинских работников

Решение вопросов о привлечении к дисциплинарной ответственности

Принимается администрацией медицинской организации

Существуют специальные структуры, рассматривающие вопросы дисциплинарного производства: специальный суд (во многих странах состав суда формируется с обязательным участием медицинских работников, имеющих равные процессуальные права наряду с судьей-юристом)



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль