Правовые основы деятельности врачебной комиссии медицинской организации

6189

Создание врачебной комиссии – обязанность каждой медицинской организации, невыполнение которой служит основанием для привлечения к административной ответственности.

Врачебная комиссия вчера и сегодня

Врачебная комиссия: история и функцииВпервые статус таких комиссий был закреплен на законодательном уровне в ст. 48 Закона об охране здоровья. Традиционно медицинская помощь в России оказывается лечащим врачом, на которого согласно принятому определению (п. 15 ст. 2, ст. 70 Закона) возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Так было и в давние времена. Но уже тогда при лечении сложных заболеваний лекарь не гнушался спросить совета у товарищей по профессии. Понятно, что в любом случае ответственность возлагалась на врача, непосредственно отвечающего за больного, но спросить совета у другого врача или узкого специалиста никогда не считалось отходом от правил медицинской этики.

В настоящее время ситуация несколько изменилась. Как отмечает А.А. Мохов: «С развитием медицины, внедрением в повседневную практику достижений науки и техники, усложнением социальных связей, необходимостью защиты, как частных, так и публичных интересов в сфере охраны здоровья граждан начинают меняться и технологии оказания медицинской помощи пациентам.

В настоящее время в лечебно-диагностическом процессе заняты десятки специалистов различной специализации и квалификации…» . Именно на объединение усилий, навыков и умений нескольких медицинских работников нацелены нормы Закона об охране здоровья, посвященные статусу коллегиального образования – врачебной комиссии.

История создания

Коллегиальные органы, подобные данным комиссиям, упоминаются уже в первых декретах советской власти. Так, согласно приказу Народного комиссариата путей сообщения РСФСР от 14.12.1917 при медицинских частях казенных и частных железных дорог были образованы врачебно-санитарные советы, включавшие в себя участкового врача, фельдшера и представителя вспомогательного медицинского персонала.

В дальнейшем в лечебных учреждениях были созданы врачебно-контрольные комиссии , подведомственные Наркомздраву. В начале 30-х гг. прошлого столетия для установления инвалидности и решения сопутствующих вопросов были созданы врачебно-экспертные комиссии (постановление СНК РСФСР от 31.01.1930), которые практически сразу были переименованы во врачебно-трудовые экспертные комиссии (постановление СНК РСФСР от 25.08.1931).

Название комиссий определяет их узкую направленность; основные функции такой комиссии сводились к признанию лица инвалидом и организации программы реабилитации.

В лечебных учреждениях создавались врачебно-консультативные комиссии, которые позднее были переименованы в клинико-экспертные комиссии (КЭК), но их статус не определялся каким-то единым нормативным актом. Лишь в приказе Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» появляется термин «врачебная комиссия».

Первоначально его появление вызвало непонимание: ведь в медицинских организациях уже действовали упомянутые клинико-экспертные комиссии. Медицинское сообщество задавалось вопросом: является ли нововведение трактовкой уже созданных комиссий или необходимо создание параллельной структуры?

Письмо Минздравсоцразвития России от 26.01.2005 № 26-МЗ содержало разъяснения, из которых следовало, что впредь вместо КЭК следует использовать термин «врачебная комиссия». Нововведение вызвало критику, его противники  ссылались на устоявшуюся практику, сущность экспертной направленности КЭК, отсутствие термина в действовавших на тот момент Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Пациент не согласен с решением МСЭ: что делать

Пациент не согласен с решением МСЭ: что делать
посмотреть/скачать>>

Дискуссии были прекращены с принятием в 2007 г. приказа Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 № 170 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации», когда коллегиальный орган стал однозначно именоваться врачебной комиссией.

Необходимая документация

Как следует из Закона об охране здоровья, врачебная комиссия (ВК) состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Порядок создания и деятельности ВК медицинской организации регулируется приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (далее – Порядок).

ВК создается в медицинской организации на основании приказа ее руководителя.

В составе комиссии могут формироваться подкомиссии. Положение о ВК (подкомиссии врачебной комиссии), регламентирующее цели, задачи и функции ВК (ее подкомиссий), порядок работы, учета и предоставления отчетности по итогам деятельности, состав ВК (ее подкомиссий) утверждаются руководителем медицинской организации.

Таким образом, в медицинской организации в обязательном порядке должны быть приняты следующие документы:

  1. Приказ о создании ВК
с определением персонального состава
  1. Приказ об утверждении Положения о ВК
может быть приложением к вышеупомянутому приказу
  1. Приказ об утверждении плана-графика заседаний ВК
если приказ не издается, необходимо в Положении о ВК установить даты проведения заседаний (например, каждый вторник)
  1. Журнал учета решений ВК;
  1. Отчеты о работе ВК (подкомиссии)
утверждаются руководителем медицинской организации

Если создаются подкомиссии, то либо все необходимые данные (название, состав, цели, функции и т. д.) отражаются в Положении о ВК, либо по каждой подкомиссии утверждается самостоятельный нормативный акт.

Недопустимо издавать приказ с едиными функциями для всех подкомиссий. Статус создаваемой подкомиссии должен быть четко определен.

В противном случае получится, что каждая из подкомиссий может выполнять функции другой подкомиссии. Это приведет к путанице.

Полномочия врачебной комиссии

Закон об охране здоровья определяет три основные цели создания ВК:

  • совершенствование организации оказания медицинской помощи;
  • принятие решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по целому ряду вопросов (от профилактики и диагностики до определения профпригодности);
  • оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Другие нормы Закона об охране здоровья содержат уточнения полномочий ВК (всего их 5). В этих случаях только решения ВК порождают правовые последствия.

Иные нормативные акты

Полномочия, а также порядок деятельности и принятия отдельных решений ВК определяются и иными нормативными актами.

В частности, приказом Минздравсоцразвития России от 18.09.2006 № 665 утвержден Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению ВК лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

В соответствии с п. 2 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями  ветераны обеспечиваются изделиями в соответствии с заключениями, выдаваемыми ВК медицинских организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь ветеранам. Форма такого заключения ВК (№ 88-1/у) утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 31.07.2008 № 370н.

Приказ Минздравсоцразвития России от 01.04.2005 № 249 «Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан» определяет порядок рассмотрения ВК федерального учреждения здравоохранения медицинских документов, представляемых органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, и проведения очной консультации для решения вопроса о внеочередном оказании медицинской помощи.

Указанный нормативный акт устанавливает сроки проведения консультаций, полномочия ВК, порядок оформления итоговых документов.

Протоколы врачебной комиссии

Протоколы врачебной комиссииПо общему правилу решение ВК оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе в обязательном порядке указываются:

Выписка из протокола может быть выдана на руки пациенту (либо его законному представителю) на основании письменного заявления.

После выдачи выписки с пациента лучше истребовать подпись о ее получении. Допускается отметка на самом заявлении в простой форме: «Выписка из протокола ВК (организация, дата, номер) мною получена. Число, подпись, расшифровка». 

Если решение выдается законному представителю, необходимо отметить данные документов законного представителя, подтверждающих его статус. Это обусловлено большой путаницей законодательства в определении правового положения некоторых категорий законных представителей.

В особенности это касается тех случаев, когда функции законных представителей выполняют организации.

Протоколы решений ВК (подкомиссии ВК) подлежат хранению в течение 10 лет. Между тем в отдельных случаях, определенных законом, решение ВК оформляется в форме заключения.

Сами нормативные документы устанавливают необходимость принятия итогового решения в форме заключения, хотя формально таких требований нет.

Статус врачебной комиссии

ВК следует отличать от некоторых других комиссий, создаваемых для решения отдельных вопросов в сфере здравоохранения и действующих как при медицинской организации, так и самостоятельно. «Особыми случаями» следует признать:

ВК (подкомиссия ВК) состоит из:

  1. председателя;
  2. одного или двух заместителей председателя;
  3. секретаря;
  4. членов комиссии.

Председателем ВК назначается руководитель или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.

В состав ВК и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации.

Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н подробно определены функции ВК. Перечислим лишь некоторые из них.

Функции врачебной комиссии

  1. Заседания ВК (подкомиссии ВК)
проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации. В случае необходимости по решению руководителя медицинской организации могут проводиться внеплановые заседания ВК (подкомиссии ВК).
  1. Решение ВК (подкомиссии ВК)
считается принятым, если его поддержало две трети членов ВК (подкомиссии).

Судебная практика

Оценка организации деятельности ВК

Порядок организации и деятельности ВК неоднократно становился предметом судебного толкования.

Так, гражданин М. пытался оспорить законность некоторых пунктов Порядка в Верховном Суде РФ. Заявитель считал, что необходимо исключить из компетенции ВК полномочия по диагностике заболевания и оценке качества лечебно-диагностических мероприятий, полагая, что это положение может быть истолковано так, будто данными полномочиями может наделяться ВК любой медицинской организации (например, ВК онкологической больницы может принимать решения по диагностике больного туберкулезом).

Решением Верховного Суда РФ от 12.02.2013 № АКПИ12-1765 в удовлетворении заявленных требований гражданину М. было отказано. В мотивировочной части специально указано: «Полномочия врачебной комиссии медицинской организации ограничиваются перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность указанной медицинской организации, на которые данной медицинской организацией в установленном порядке получена лицензия».

Привлечение к административной ответственности

Создание ВК – обязанность каждой медицинской организации, невыполнение которой служит основанием для привлечения к административной ответственности. На данный вывод нацеливает постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.10.2013 № 15АП-14448/2013.

Министерство здравоохранения Ростовской области обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с заявлением к открытому акционерному обществу «Таганрогский авиационный научно-технический комплекс им. Г.М. Бериева» о привлечении к административной ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ.

Специалисты министерства провели плановую выездную проверку общества, в ходе которой выявлено отсутствие документов, подтверждающих соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, выразившееся в отсутствии ВК.

Напомним, что ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ предусматривает ответственность за осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией). Примечанием к ст. 14.1 КоАП РФ определено, что понятие грубого нарушения устанавливается Правительством РФ в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности (в нашем случае постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, определяющим порядок лицензирования медицинской деятельности).

Факт отсутствия ВК, выполняющей функции внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, был квалифицирован судом как грубое нарушение лицензионных требований. В постановлении суда подчеркнуто, что совершение такого правонарушения нельзя признать малозначительным, даже если оно не привело к нарушению чьих-либо прав и законных интересов.

Состав, предусмотренный ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ, является формальным и не требует наступления каких-либо материальных последствий правонарушения. В этом случае виновные действия медицинской организации будут выражаться в «пренебрежительном отношении к исполнению своих публично-правовых обязанностей, к формальным требованиям публичного права».

В постановлении Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.03.2013 № 15АП-2224/2013 предметом рассмотрения стал внутренний порядок деятельности ВК. Управление Росздравнадзора по Краснодарскому краю обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением о привлечении негосударственного учреждения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар открытого акционерного общества “Российские железные дороги”» к административной ответственности, предусмотренной ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ.

В ходе проведения проверки, послужившей основанием привлечения к ответственности, было выявлено следующее. В учреждении не соблюдается порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а именно ненадлежащим образом проводится работа по ведомственному контролю за качеством оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными нормативными и инструктивно-методическими документами (п. 4.6, п. 4.8, п. 4.20 Порядка).

Так, в представленной копии клинического разбора случая оказания медицинской помощи гр. Коротченко Н.А отсутствует оценка качества, обоснованности и эффективности проведенных лечебно-диагностических мероприятий, их соответствие установленным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи.

Не проведена врачебная конференция по анализу причин, повлекших летальный исход, что, в свою очередь, ведет к нарушению положений Порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1182н).

Суд посчитал, что данные факты свидетельствуют о совершении медицинской организацией административного правонарушения, предусмотренного ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ, выразившегося в «ненадлежащем порядке организации внутреннего контроля качества». Отметим, что данное постановление не было пересмотрено Высшим арбитражным судом России.

Постановление Семнадцатого Арбитражного апелляционного суда от 03.12.2013 № 17АП-12136/2013-АК касалось привлечения ООО «БиоДент» к административной ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ по заявлению управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при правительстве Удмуртской Республики.

Обращает внимание, что проверку медицинской организации проводил территориальный орган Росздравнадзора с целью проверки обоснованности обращения гражданки Л. по вопросу качества оказания медицинской помощи. В ходе проверки выявлено осуществление организацией медицинской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно нарушение установленного порядка проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Как распределить расходы на оплату судебно-медицинской экспертизы

Как распределить расходы на оплату судебно-медицинской экспертизы
посмотреть/скачать>>

В медицинской организации отсутствует постоянно действующая комиссия. Врачебной комиссией по жалобе пациентки не проведена оценка набора диагностических мероприятий, диагноза, лечебно-оздоровительных мероприятий, стандарта по критерию качества.

Иными словами, если поступает жалоба (заявление) пациента, в которой ставится под сомнение правильность лечения, постановки диагноза, иных мероприятий, затрагивающих его здоровье, то простого указания в протоколе заседания ВК («рассмотрели», «отказать», «принято единогласно») недостаточно.

Даже если решение ВК будет признано правильным по сути, неполное оформление документации может служить основанием для привлечения к административной ответственности за грубое нарушение лицензионных условий (вне зависимости от того, нарушены ли права конкретного пациента). Кроме того, ВК – постоянно действующий орган, и это должно отражаться в текущей документации, регламентирующей деятельность медицинской организации.

ВК – не тот орган, который созывается лишь при обращениях пациентов. Выявление фактов, указывающих на фиктивность существования ВК, также может служить основанием для привлечения медицинской организации к административной ответственности.

Обратим внимание на процессуальные особенности привлечения к административной ответственности. Несмотря на то, что Росздравнадзор не являлся в рассматриваемой ситуации органом, уполномоченным составлять протокол об административном правонарушении, он мог составить документы, фиксирующие правонарушение (акт, заключение, представление), которые в последующем были направлены в соответствующий орган для составления протокола об административном правонарушении.

ООО «БиоДент» настаивал в суде на том, что документы, составленные территориальным органом Росздравнадзора, не могли служить основанием для привлечения к ответственности, но довод был признан судом не соответствующим закону.

Дисциплинарная ответственность медработника

Значимые решения по статусу ВК принимались судами общей юрисдикции. Так, заслуживает внимание Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Алтайского краевого суда от 17.04.2013 по делу № 33-2995/2013.

Дело касалось жалобы медицинского работника (акушера-гинеколога) Т. к бюджетному учреждению здравоохранения «Родильный дом № 1 г. Барнаула» на незаконность увольнения. Опуская подробности спора, укажем, что в числе требований заявлялось признание недействительным протокола заседания врачебной подкомиссии и решение подкомиссии о применении дисциплинарного взыскания.

На заседании врачебной подкомиссии рассматривались жалобы граждан на действия Т. и было принято решение, фиксирующее нарушение прав пациента и совершение Т. дисциплинарного проступка. На основании решения подкомиссии Т. была уволена. Позиция Т. заключалась в том, что сам по себе протокол заседания ВК (подкомиссии ВК) не может служить основанием для увольнения (в приказе об увольнении данный протокол был обозначен как основание привлечения к дисциплинарной ответственности).

Он может лишь документально фиксировать совершение дисциплинарного проступка. Гражданка Т. также указывала, что в функции врачебной подкомиссии не входит рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам, поскольку это подведомственно лишь врачебной комиссии.

Суд не согласился с данными доводами, указав, что полномочия подкомиссии ВК вытекают из общих положений Закона об охране здоровья и приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н. В материалах дела имелись приказы о создании как ВК, так и подкомиссии.

Суд указал, «что в силу действующего законодательства вопрос о привлечении работника к дисциплинарной ответственности относится к прерогативе работодателя. В данном случае решение врачебной подкомиссии носит рекомендательный характер и не обязывает работодателя к применению к работнику того или иного дисциплинарного взыскания. Кроме того, материалы дела не содержат доказательств того, что ВК не согласна с решением подкомиссии либо вынесла бы иное решение».

Приведенное решение Алтайского краевого суда примечательно тем, что оно определяет статус подкомиссии ВК, который может быть аналогичен статусу ВК с учетом особенностей функционального предназначения самой подкомиссии. Ее решение для работодателя (как и решение ВК) носит рекомендательный характер.

Отчасти похожая ситуация рассматривалась в Орловском областном суде (апелляционное определение от 03.10.2013 по делу № 33-2116/2013). Гражданка А. обратилась в суд с иском к БУЗ «Орловский онкологический диспансер» о признании приказа о наложении дисциплинарного взыскания незаконным, компенсации морального вреда и расходов по подготовке искового заявления.

В ходе судебного разбирательства был поставлен вопрос об относимости протоколов заседаний ВК к доказательствам по гражданскому делу, поскольку на заседании ВК дается оценка качества оказания медицинской помощи, а не оценка действий врача на предмет совершения им дисциплинарного проступка. В протоколе внеочередного заседания ВК констатировались дефекты оказания медицинской помощи:

Суд указал, что дисциплинарный проступок гражданки А. выразился в допущении дефектов оказания медицинской помощи, что и было констатировано на заседаниях ВК, протоколы которых могут служить доказательствами по гражданскому делу.

Статус врачебной комиссии

Изучим правовую позицию, изложенную в Апелляционном определении Саратовского областного суда от 04.07.2013 № 33-3729. Н. обратился в суд с исковым заявлением к МУЗ «Городская поликлиника № 19», в котором просил признать незаконными (недействительными) протоколы заседаний ВК поликлиники.

Гражданину Н. были выписаны рецепты на лекарственный препарат, которые были поставлены на отсроченное обслуживание аптечным учреждением. В связи с длительным необеспечением указанных рецептов Н. обратился в суд к минздраву Саратовской области. Как только было предъявлено исковое заявление, в поликлинике № 19 было проведено заседание ВК, на котором обращение пациента Н. в судебный орган с требованием по обеспечению препаратом было признано необоснованным.

ВК отменила назначение препаратов, постановила не выписывать рецепты на данные препараты и рекомендовать лечащим врачам (эндокринологу, окулисту, терапевту) при проведении профилактических курсов лечения назначать иной препарат, который по своим фармакологическим свойствам является препаратом выбора у пациента Н. и отвечает всем требованиям. Гражданин Н. поставил вопрос о законности создания ВК в поликлинике, поскольку из выписки протокола ВК неясно, кто входит в состав ВК, был ли кворум, принималось ли решение двумя третями голосов.

Для подтверждения законности деятельности ВК суд истребовал приказы о создании ВК, списочном составе, документы, подтверждающие нахождение членов ВК в трудовых отношениях с поликлиникой (копии трудовых книжек, приказы о приеме на работу, личные карточки работника), заслушал членов ВК.

Гражданин Н. считал, что на заседании ВК не присутствовало 2/3 членов ВК, а значит отсутствовал кворум для принятия решения. Суд не согласился с этим доводом, поскольку в приказе Минздравсоцразвития России от 05.05. 2012 № 502н не содержится императивного указания на его применение.

Исходя из п. 3 раздела III приложения № 2 к приказу главного врача МУЗ «Городская поликлиника № 19» от 18.01.2012 № 40-п решение ВК или подкомиссии ВК считается принятым, если его поддержало большинство членов ВК (подкомиссии ВК) из числа присутствующих на заседании. Судебная коллегия согласилась с выводом суда первой инстанции о том, что действующее законодательство не устанавливает требований об указании в протоколе заседания ВК медицинского учреждения результатов голосования.

Приведенное судебное решение показывает, что в ходе судебного разбирательства могут быть подняты вопросы, не учитывающиеся медицинской организацией в текущей деятельности. В частности, вопрос о законности создания ВК влечет необходимость подтвердить не только то, что все члены ВК находятся в трудовых отношениях с медицинской организацией, но и то, что в их профессиональные обязанности входит членство в ВК (это должно отражаться в должностной инструкции, трудовом договоре работника, локальном нормативном акте).

Необходимо правильно оформлять решения ВК, грамотно вести протоколы заседаний, указывая число присутствующих членов ВК, их имена, наличие кворума, фактическое участие в голосовании, поскольку к медицинской организации могут возникнуть претензии процессуального характера. Положение медицинской организации осложняется распространением практики активного использования гражданами средств фиксации тех или иных действий. Например, пациент, присутствующий на заседании ВК, может вести аудио- или видеозапись.

Неясно, почему суд пришел к выводу, что медицинская организация может пренебречь требованиями Порядка о принятии решения ВК двумя третями голосов. Порядок не допускает отхода от общего правила и не содержит уточнения «если иное не предусмотрено Положением о врачебной комиссии, принятым медицинской организацией». Поэтому не следует особенно полагаться на данное решение в этом вопросе, лучше руководствоваться правилом, установленным Порядком.

Суд, несмотря на решение ВК (которое оценивалось в совокупности с другими фактами, доказательствами), удовлетворил иск об обеспечении лекарственными препаратами гражданина Н. до даты принятия решения ВК. Однако суд не оспаривал законность проведения заседания ВК и принятия ею решения судом. В определении суда есть важная оговорка: «Решение комиссии носит рекомендательный характер, а лечение пациента назначается лечащим врачом с учетом состояния его здоровья».

Обратимся к Апелляционному решению Нижегородского областного суда от 18.09.2013 по делу № 33-7830/2013, в рамках которого также рассматривались вопросы статуса ВК. Гражданка Ш. требовала от минздрава Нижегородской области выполнения обязанности по обеспечению лекарственным средством.

Страдая редким жизнеугрожающим гематологическим заболеванием (пароксизмальной ночной гемоглобинурией), стандарт лечения которого не утвержден, имея сопутствующие заболевания, гражданка Ш. прошла консультирование в медицинской организации (научном институте) г. Санкт-Петербурга.

Ей было выдано консультативное заключение, согласно которому ей была рекомендована определенная терапия, включающая использование дорогостоящего препарата (экулизумаб). Заключение подписано директором института и главным врачом клиники, в тексте документа сделана ссылка, что основанием заключения стало решение врачебного консилиума.

На запрос суда было представлено письмо заместителя директора по научной работе института. Письмо подтверждало, что гражданка Ш. была заочно проконсультирована в данном институте по представленной выписке из истории болезни. Пациентке Ш. решением врачебного консилиума по жизненным показаниям было рекомендовано назначение соответствующего препарата: «В настоящее время пациентка получает терапию, отмена данной терапии приведет к рецидиву заболевания, тяжелому гемолизу и возникновению риска развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений».

На основании приведенного консультативного заключения решением ВК Балахнинской ЦРБ было разрешено однократное применение указанного препарата. В последующем в применении данного препарата было отказано. Гражданка Ш. просила обязать минздрав Нижегородской области инициировать заседание ВК Балахнинской ЦРБ для рассмотрения вопроса о лечении ее заболевания именно тем препаратом, который указан в консультативном заключении.

Суд указал, что согласно ч. 2 ст. 70 Закона об охране здоровья лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.

Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Поскольку стандарты медицинской помощи при лечении заболевания, имеющегося у Ш., в установленном порядке не утверждены, то назначение и применение ей бесплатных лекарственных препаратов допускается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, созданной в соответствии со ст. 48 Закона об охране здоровья.

На основании данных положений областной суд пришел к выводу, что ввиду отсутствия надлежащим образом оформленного решения ВК следует отказать в удовлетворении исковых требований (между тем решение первой инстанции было в пользу истца). Суд также отказал в обязании минздрава инициировать проведение ВК, поскольку в задачи и функции минздрава области, «установленные Положением о министерстве здравоохранения Нижегородской области, не входит организация проведения врачебной комиссии».

Приведенное решение показывает, что необходимо проводить четкую границу между решением ВК и иными решениями, принимаемыми органами управления медицинской организации, письмами руководителей медицинской организации, консультативными заключениями.

Решение ВК – формализованный документ, принятие которого в некоторых случаях обязательно для наступления правовых последствий. Закон об охране здоровья предусматривает случаи, когда иной документ (не решение ВК) не будет иметь правового значения. Кроме того, суд подчеркнул определенную самостоятельность ВК медицинской организации, в которой проводится лечение. Минздрав субъекта РФ не может обязать медицинскую организацию провести заседание ВК. Он может официально обратиться, но не приказать.

Решения врачебной комиссии и лечащего врача

Относительно разделения решения ВК и решения лечащего врача, уполномоченного назначать определенную терапию, высказался Ростовский областной суд (Апелляционное определение от 10.04.2014 по делу № 33-4866/2014). Заявление подавал прокурор г. Таганрога в интересах инвалида гражданина А., поскольку в ходе прокурорской проверки был выявлен факт необеспечения его медицинскими препаратами. Вкратце история выглядит следующим образом.

Гражданин А. проходил лечение в г. Москве (ФГБУ Гематологический научный центр) препаратом Нилотиниб (Тасигна) (в стандарт лечения не входит), в результате чего была достигнута ремиссия заболевания. При прохождении лечения в г. Таганроге этот препарат назначен не был.

Суд отказал в удовлетворении требований прокурора, поскольку применение лекарственного препарата Нилотиниб (Тасигна) было рекомендовано гражданину А. не врачебной комиссией Гематологического научного центра, созданной в порядке, установленном ч. 1, ч. 2 ст. 48 Закона об охране здоровья, а врачом центра. Ни на момент рассмотрения дела в суде первой инстанции, ни на момент рассмотрения дела в апелляционной инстанции заключения врачебной комиссии о рекомендации лечения именно лекарственным препаратом Нилотиниб (Тасигна) у гражданина А. не имелось.

Итоги

Врачебная комиссия в медицинской организацииВ соответствии с Законом об охране здоровья ВК – обязательный элемент структуры медицинской организации, она состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н и, являясь императивным документом, распространяет свое действие на любую медицинскую организацию вне зависимости от ее организационно-правовой формы.

Отсутствие ВК в структуре медицинской организации, ненадлежащее ведение документации ВК, отсутствие заседаний ВК, формальный подход к выполнению комиссией своих функций может служить основанием для привлечения к административной ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ.

Перечисленные действия будут трактоваться как грубое нарушение лицензионных условий. Напомним, что данное деяние влечет наложение административного штрафа на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, в размере от 4 тыс. до 5 тыс. руб. или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на должностных лиц – от 4 тыс. до 5 тыс. руб.; на юридических лиц – от 40 тыс. до 50 тыс. руб. или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Таким образом, суд может наложить штраф (что ударит по финансовой основе организации), а может принять решение о приостановлении деятельности, что будет весьма негативным последствием для ее деятельности. Срок действия лицензии на время приостановления деятельности организации не продлевается. Закон о лицензировании в этой части определяет порядок приостановления, возобновления, прекращения действия лицензии и аннулирования лицензии (ст. 20).

Закон об охране здоровья устанавливает случаи обязательного принятия решений ВК, при наступлении которых никакое иное решение не будет порождать правовых последствий. Решения ВК (как и соответствующая документация) должны оформляться надлежащим образом, это отвечает принципам относимости и допустимости для того, чтобы решение могло рассматриваться судом в качестве доказательства.

Решения ВК (в случае выявления дефектов оказания медицинской помощи) могут служить основанием для возбуждения дисциплинарного производства и привлечения виновных лиц к дисциплинарной ответственности.

В то же время ВК – самостоятельный орган, наделенный собственной компетенцией, его созыв не может быть инициирован ни органами управления здравоохранением, ни пациентами.

  1. В случае выявления при проведении обязательных медицинских осмотров медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ работник может быть признан врачебной комиссией медицинской организации на основании результатов экспертизы профессиональной пригодности временно или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ. Перечень таких видов работ устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст. 24).
  2. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ст. 37).
  3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в том случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред (ст. 47) .
  4. Продление листка нетрудоспособности на срок более 15 суток (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно) осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности (ст. 59).
  5. Экспертиза профессиональной пригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ (ст. 63).
  • дата проведения заседания ВК (ее подкомиссии);
  • список членов ВК (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;
  • перечень обсуждаемых вопросов;
  • решения ВК (ее подкомиссии) и их обоснование.
  • военно-врачебные комиссии (Положение о военно-врачебной экспертизе, утв. постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565; примечательно, что ст. 61 Закона об охране здоровья о таких комиссиях даже не упоминает);
  • комиссии по урегулированию конфликта интересов (ст. 75 Закона об охране здоровья).
  • принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
  • определение трудоспособности граждан;
  • принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством РФ;
  • оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначений лекарственных препаратов;
  • оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
  • разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
  • изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
  • принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ;
  • проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в Комиссию органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
  • медицинское освидетельствование подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный постановлением Правительства РФ от 14.01.2011 № 3;
  • выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
  • анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике такой заболеваемости;
  • организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя организации);
  • рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации, и др.
  • ненадлежащее оформление медицинской документации;
  • несоответствие тактики проведения оперативного вмешательства клиническим рекомендациям Европейского общества медицинских онкологов, которыми пользуются в третьем онкологическом отделении при определении тактики лечения меланом;
  • неправильное оформление информированного отказа от медицинского вмешательства и др.
Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×