Финансово-правовые основы охраны здоровья граждан, здравоохранения и медицинской помощи

59

На сегодняшний день основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет ГК РФ

Изначально определение здоровья дается в уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «здоровье – это состояние полного физического, психического и общественного благополучия». В российском законодательстве здоровье определено как состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью (ст. 18 Закона об охране здоровья).

В научной литературе здоровье традиционно определяется как «состояние организма, означающее его оптимальную саморегуляцию, согласованное взаимодействие его органов и равновесие между его функциями и внешней средой» . Иной подход к определению здоровья был предложен И.С. Ларионовой, по определению которой здоровье является «совокупностью потенциальных и реальных возможностей человека в осуществлении своих действий без ухудшения физического и духовного состояния, без потерь в адаптации к жизненной среде».  При таком понимании здоровья важны реальные возможности человека, болезнь же может породить ограничение этих возможностей.

В соответствии с Оттавской хартией укрепления здоровья, принятой на Первой международной конференции по укреплению здоровья (21 ноября 1986г., Оттава ), здоровье рассматривается через понятие «укрепление здоровья» и в контексте четырех направлений деятельности: разработка политики укрепления здоровья, создание благоприятной окружающей среды, усиление общественной активности, развитие личных умений и знаний.

Кроме того, определение здоровья, обозначенное в Законе об охране здоровья, предусматривает такой структурный элемент как «состояние». Состояние связано со здоровым образом жизни. Однако нормативное определение здорового образа жизни в настоящее время отсутствует.

Подводя небольшой итог рассмотренных понятий, сформулируем определенные выводы:

1) здоровье человека – это состояние, которое может изменяться в зависимости от субъективных и объективных факторов;

2) утрата здоровья частично или полностью влечет ограничение возможностей человека, в том числе к труду;

3) каждый человек должен поддерживать состояние своего здоровья и соблюдать здоровый образ жизни;

4) охрана здоровья обеспечивается со стороны государства.

Медицинское страхование

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

  • обязательное (ОМС);
  • добровольное (частное) (ДМС).

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой ОМС. То есть граждане самостоятельно выбирают страховую организацию и заключают гражданско-правовой договор.

Базовым нормативным правовым актом в сфере ОМС является Закон об ОМС, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в т. ч. определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения. ОМС представляет собой составную часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объемах и на условиях, соответствующим программам ОМС.

В соответствии с Законом об ОМС застрахованными лицами являются:

  • граждане РФ;
  • постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане;
  • лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»);
  • лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах».

Согласно ст. 8 Федерального закона от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС. Финансовые средства фонда ОМС образуются за счет страховых взносов по ставкам, установленным законодательством РФ. Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе страхового медицинского полиса обязательного страхования.

Медицинская помощь на территории РФ оказывается за счет ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта РФ органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) и средств бюджетов государственных фондов ОМС.

За счет средств ОМС оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС. Согласно ст. 11 Закона об охране здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой организации не допускаются. Программы государственных гарантий утверждаются на трехлетний период. В частности, постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее – Программа).

В Программе устанавливаются перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, медицинская помощь при которых оказывается бесплатно. Указываются категории граждан, медицинская помощь которым оказывается бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам госгарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Установлено, что в рамках Программы бесплатно предоставляются:

  • первичная медико-санитарная помощь, в т. ч. первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
  • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
  • паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Источники финансового обеспечения Программы – средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов; средства ОМС. За счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС:

застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2014 г.) при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;

реализуется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий, включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством, а также медицинской реабилитации в медицинских организациях.

В Программе установлены средние нормативы финансовых затрат. На 2014 г. это следующие суммы:

  • на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС – 1507,4 руб.;
  • на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях – 360 руб.;
  • на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах – 1293,8 руб.

В соответствии с указанной Программой органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы госгарантий, включая территориальные программы ОМС.

Стоимость территориальной программы госгарантий формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи им соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органами государственной власти субъекта РФ) и средств ОМС на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.

Объемы медицинской помощи в расчете на 1 жителя формируются на основании средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Программой, с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории субъекта.

Необходимо отметить, что высокотехнологичная медицинская помощь гражданам оказывается за счет средств федерального бюджета в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти. В соответствии с ч. 6 ст. 51 Закона об ОМС финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2015 г.

Согласно ч. 5 ст. 51 Закона об ОМС скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) финансируется из средств ОМС с 1 января 2013 г. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы РФ в бюджеты фондом ОМС на финансовое обеспечение этого вида медицинской помощи устанавливается федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения.

Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя:

  • специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь;
  • специализированную медицинскую помощь, оказываемую в онкологических диспансерах (в части содержания), в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях субъектов РФ, входящих в номенклатуру организаций здравоохранения, утверждаемую Минздравом России, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в т. ч. связанных с употреблением психоактивных веществ;
  • высокотехнологичную медицинскую помощь, оказываемую в медицинских организациях субъектов РФ дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Минздравом России.

За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству (ФМБА), предоставляются:

  • скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);
  • первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в т. ч. связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов в установленном порядке предоставляются медицинская помощь и иные услуги в медицинских организациях, входящих в соответствующую номенклатуру организаций здравоохранения, а также в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

В соответствии со ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация для участия в ОМС включается в реестр медицинских организаций, ведущих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого в территориальные фонды ОМС тех субъектов РФ, в которых медицинская организация намерена работать в системе ОМС.

Порядок ведения и перечень сведений реестра медицинских организаций установлены в Правилах ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Медицинские организации, включенные в реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством случаев.

Оплата медицинских услуг

Читайте бесплатно в системе Экономика ЛПУ:

В целях обеспечения защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, разграничения порядков предоставления платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи в ст. 84 Закона об охране здоровья конкретизирован порядок оказания платных медицинских услуг гражданам.

С 1 января 2013 г. вступило в силу постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Платные медицинские услуги определены как услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в т. ч. договоров ДМС.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии.

В Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее – Правила) закреплено, что при заключении договора об оказании платных медицинских услуг гражданину должны предоставить информацию о возможности получить соответствующие виды и объемы медицинской помощи бесплатно. Отказ пациента от платных услуг не может быть причиной сокращения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых бесплатно в рамках ОМС.

Определено, какие медицинские услуги могут быть платными. Это услуги, не вошедшие в программы ОМС, в частности:

  • услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой и территориальной программой госгарантий (например, индивидуальный пост, дополнительные лекарства);
  • услуги, предоставленные анонимно;
  • медицинская помощь гражданам иностранных государств, лицам без гражданства;
  • медицинские услуги, получаемые при самостоятельном обращении (за исключением случаев оказания экстренной и скорой помощи).

Указанные нормы должны применяться во всех медицинских организациях. В Правилах приведены требования к содержанию договора об оказании платных медицинских услуг, определен порядок его заключения. Все дополнительные услуги, не указанные в договоре, могут предоставляться платно только с согласия пациента (по экстренным показаниям их оказывают бесплатно).

На сегодняшний день основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет ГК РФ, в частности:

  • правила о бытовом подряде (ст. 730–739);
  • общие положения о подряде (ст. 702–729) – в части, не исключенной указанными правилами;
  • правила договора купли-продажи о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503–505).

В соответствии с Правилами предметом договора возмездного оказания медицинских услуг может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь. Таким образом, перечень услуг, имеющих медицинский характер, определен как исчерпывающий.

Наименование и объем оказываемых услуг определяются на основании стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н. Стандарты устанавливаются для конкретных видов заболеваний и представляют собой усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и др. (п. 4 ст. 37 Закона об охране здоровья). Минздравом России утверждено около 800 таких стандартов.

Стандарты медицинской помощи содержат средние показатели, поэтому в п. 4 ст. 84 Закона об охране здоровья, а также в п. 10 Правил предусмотрена возможность отклонения от объема услуг, установленного соответствующим стандартом, в сторону его увеличения или уменьшения. Такое отклонение возможно только по просьбе потребителя (пациента). Так, пациент может обратиться за оказанием отдельных медицинских вмешательств или предоставлением консультаций либо, наоборот, потребовать проведения дополнительного исследования по сравнению с количеством, предусмотренным стандартом.

Соответственно, договор может быть заключен на оказание услуг в полном объеме, предусмотренном стандартом соответствующей медицинской помощи, либо на совершение отдельных процедур и предоставление тех консультаций, о которых попросил пациент.

Порядок осуществления государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения деятельности по оказанию платных медицинских услуг устанавливается нормативными актами субъектов РФ и органов местного самоуправления. Например, в Калининградской области действует приказ министерства здравоохранения Калининградской области от 10.12.2007 № 357 «О реализации Постановления Правительства Калининградской области от 30 июля 2007 года № 447 “О Порядке оказания населению Калининградской области медицинской помощи за счет личных средств граждан и организаций”».

Итак, граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе страхового медицинского полиса обязательного страхования. Однако медицинская помощь не является полностью бесплатной. Бесплатная медицинская помощь оказывается лишь в объемах и пределах, определенных Программой. Объем бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 жителя формируется с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории субъекта. Медицинские услуги, не включенные в Программу, оказываются платно.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×