Правовые основы выполнения профилактической мастэктомии

328

Каковы правовые основания профилактической мастэктомии применения в настоящее время? К какому виду медицинской помощи может быть отнесено выполнение мастэктомии в соответствии с критериями, установленными Законом об охране здоровья?

После того как Анджелина Джоли приняла радикальное решение и сделала заявление о желании подвергнуться двойной профилактической мастэктомии, данная тема стала широко обсуждаться не только во всем мире, но и в российском обществе, в частности, в медицинском сообществе.

У практикующих онкологов актуальным остается вопрос о правомерности выполнения профилактической мастэктомии. Большинство специалистов полагает, что выполнение этой операции относится к сфере разрешенных к применению новых медицинских технологий. В основе такого представления о правовых основах выполнения профилактической мастэктомии лежит, в частности, факт включения профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией в перечень  медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике на 7 февраля 2011 г. в РОНЦ им. Н.Н.Блохина (г. Москва). На сегодняшний день такие представления следует считать заблуждением в связи с принятием Закона об охране здоровья, изменившего правовые основы медицинской деятельности в Российской Федерации.

На протяжении длительного времени (до 1 января 2012 г.) действовал разрешительный порядок применения медицинских технологий, который был установлен ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1, далее – Основы) и подп. «е» п. 5 постановления Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”, предусматривающим в качестве лицензионного требования и условия соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством РФ.

Пункт 25 ст. 5 Основ относил выдачу разрешений на применение новых медицинских технологий, включая новые методы профилактики, диагностики и лечения, к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан. Данные функции осуществлял Минздравсоцразвития России.

Статья 43 Основ содержала требование использования в практике здравоохранения методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном законом порядке. При этом не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могли использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, а для лечения несовершеннолетних до 15 лет и несовершеннолетних – больных наркоманией до 16 лет – только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Порядок применения указанных методов диагностики, лечения и лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, в том числе используемых за рубежом, устанавливался федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, т. е. на тот момент Минздравсоцразвития России.

Порядок допуска новых медицинских технологий к медицинскому применению определялся Административным регламентом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 20.07.2007 № 488, далее – Регламент). Под новыми медицинскими технологиями Регламент понимал впервые предлагаемые к использованию на территории Российской Федерации или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии.

В соответствии с Регламентом Росздравнадзор, выполняя контрольно-надзорную функцию, выдавал разрешение за подписью руководителя на применение новой медицинской технологии, позволяющее применять указанную в нем технологию.

Разрешение на применение новой медицинской технологии, выдаваемое Росздравнадзором, содержало наименование и адреса мест осуществления деятельности лиц, на имя которых оно было выдано; показания к использованию новой медицинской технологии; противопоказания к ее использованию; возможные осложнения при ее использовании и способы их устранения, дату и номер разрешения.

Нормы Закона об охране здоровья не предусматривают полномочия  каких-либо органов по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий. Нет в нем и требований об использовании в медицинской практике методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, разрешенных к применению в установленном порядке, как это было ранее в Основах. Не содержится таких требований на настоящий момент и в иных нормативных актах.

В действующем Положении о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, также отсутствует лицензионное требование о соблюдении лицензиатом медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством.

В письме Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 12-1/10/2-2744 «Об уточнении государственного органа, осуществляющего функцию по выдаче разрешений на применение новых медицинский технологий» было указано, что «с 1 января 2012 г. осуществление функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий полностью прекращено, в связи с чем для применения новых медицинских технологий получения разрешения не требуется». В письме также говорится, что в период до издания нового Положения о лицензировании медицинской деятельности при лицензионном контроле не должна проводиться проверка соблюдения требования о соблюдении лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством РФ, поскольку данное не вытекает из положений действующих законодательных актов.

Сказанное выше позволяет с полным основанием утверждать, что законодатель отказался от разрешительного порядка применения новых медицинских технологий после вступления в силу Закона об охране здоровья.

Правовые основания применения ПМЭ

Чем же является профилактическая мастэктомия (ПМЭ) по нормам Закона об охране здоровья? Каковы правовые основания ее применения в настоящее время? В действующем законодательстве нет легального определения ПМЭ. В профессиональном сообществе также нет единой терминологии (термин «профилактическая мастэктомия» слегка вульгарен, чаще употребляется иное название – «подкожная мастэктомия»). Но все онкологи представляют, о чем идет речь, хотя еще не договорились о том, как называть эту операцию.

Очевидно, что в самом наименовании «профилактическая мастэктомия» уже указывается направленность медицинского вмешательства. Обратимся к нормам Закона об охране здоровья. Пункт 5 ст. 2 данного Закона под медицинским вмешательством понимает выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Профилактика включает в себя комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания. Лечением является комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» содержит следующие определения, относящиеся к факторам среды обитания:

  • факторы среды обитания – биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений;
  • вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений;
  • благоприятные условия жизнедеятельности человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека;
  • безопасные условия для человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека.

Таким образом, ПМЭ – это выполняемый медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающий его физическое и психическое состояние и имеющий профилактическую направленность вид медицинских манипуляций, целью которых является улучшение качества его жизни, в том числе направленный на предупреждение возникновения онкологического заболевания.

Собственно «мастэктомия» включена в Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, и относится к классу «А», разделу 16, подразделу 20, порядковый номер группы 043. Следовательно, мастэктомия, по нормам Номенклатуры медицинских услуг представляет собой определенный вид медицинского вмешательства (оперативное лечение женских половых органов), направленный на профилактику, диагностику и лечение заболевания, медицинскую реабилитацию и имеющий самостоятельное законченное значение.

Вывод 1. ПМЭ – медицинское вмешательство, отвечающее критериям такового определения, данного в «основном» медицинском законе, и имеющее целью «профилактику».

В п. 2 ст. 5 Закона об охране здоровья непосредственно закреплено, что медицинские вмешательства выполняются медицинскими работниками. Медицинский работник – это физическое лицо, соответствующее требованиям, установленным Законом об охране здоровья, непосредственно осуществляющее медицинскую деятельность. Медицинская деятельность – не что иное, как профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, т. е. комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Вывод 2. Выполнение ПМЭ отвечает понятийным критериям медицинской деятельности, медицинской помощи, медицинского работника, закрепленным в законодательстве РФ.

Вид медицинской помощи

К какому виду медицинской помощи может быть отнесено выполнение мастэктомии в соответствии с критериями, установленными Законом об охране здоровья? Приказом Минздрава России от 10.12.2013 № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» различные методы выполнения мастэктомии отнесены к хирургическому лечению по специальности «онкология». Профилактическая цель выполнения мастэктомии, на наш взгляд, по сути не изменяет самого вида медицинской помощи, в рамках которой она выполняется, а именно высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП). Однако выполнение ПМЭ не может подпадать под действие указанного приказа, т. к. в нем речь идет о хирургических вмешательствах по специальности «онкология», что предполагает наличие у пациента онкологического заболевания. В случае ПМЭ онкологическое заболевание отсутствует (более подробный анализ соотношения содержания специальности «онкология» и ПМЭ будет дан ниже).

Специальность врача

ВМП, являясь частью специализированной медицинской помощи, оказывается врачами – специалистами. Какие медицинские работники вправе выполнять ПМЭ?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, определим, в рамках какого профиля медицинских специальностей ПМЭ может выполняться. Обратимся к некоторым действующим порядкам оказания медицинской помощи.

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология» утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н. Данный порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи по профилю «онкология» населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях. Однако лица, принявшие решение о проведении профилактической мастэктомии, не больны онкологическим заболеванием, но имеют отягощенный наследственный анамнез.

2. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» утвержден приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 555н (далее – приказ № 555н). Цели оказания медицинской помощи по указанному профилю не соответствуют целям выполнения ПМЭ. Этот вывод следует из п. 2 Порядка:

«Медицинская помощь включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является:

  • устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникающих в результате наследственных и врожденных пороков развития, острых травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств, в том числе ятрогенные дефекты, а также травматических ампутаций конечностей, их сегментов и других фрагментов человеческого тела любой локализации, требующие, в том числе, использования микрохирургической техники и микрохирургических методов (реконструктивная пластическая хирургия);
  • устранение изъянов покровных и подлежащих тканей любой локализации, связанных с возрастными изменениями, с желанием пациента внести коррекцию в свою внешность, с эстетическими последствиями результативного устранения анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих им тканей любой локализации с помощью пластической хирургии (эстетическая пластическая хирургия»).

Как следует из п. 12 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», в случае отягощенного анамнеза и наличия сопутствующих заболеваний больной должен пройти полное обследование в соответствии с имеющимся заболеванием и консультацию соответствующего врача-специалиста, получив его письменное заключение об отсутствии противопоказаний к проведению операции.

3. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н. В соответствии с данным порядком «специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию».

Можно сделать вывод о том, что ПМЭ должна выполняться в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», так как основная причина, по которой она выполняется – это предотвращение возникновения рака молочной железы при отсутствии онкологического заболевания.

Вывод 3. ПМЭ – высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «хирургия», а не профилю «онкология», оказываемая врачами, имеющими сертификат по специальности «хирургия».

Могут ли ПМЭ выполнять пластические хирурги?

Несмотря на то, что выполнение ПМЭ не соответствует целям оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», установленным приказом № 555н, пунктом 6 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» установлено следующее. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (по профилю «пластическая хирургия») оказывается врачами – пластическими хирургами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В п. 8 Порядка сказано, что в хирургических отделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь по другим профилям, медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» может оказываться врачом-специалистом хирургического профиля, прошедшим тематическое усовершенствование по соответствующему (профильному) разделу пластической хирургии.

Вывод 4. ПМЭ могут выполнять как врачи-хирурги, так и пластические хирурги – врачи-специалисты хирургического профиля, прошедшие тематическое усовершенствование по соответствующему (профильному) разделу пластической хирургии. Для выполнения ПМЭ необходимо наличие у медицинской организации лицензии на специализированную медицинскую помощь по хирургии и (или) пластической хирургии, но не онкологии. Однако необходимо внести в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» соответствующие изменения, позволяющие пластическим хирургам в указанных хирургических отделениях выполнять ПМЭ или дополняющие цели оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» профилактикой заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

Критерии выполнения ПМЭ

ПМЭ выполняется по желанию пациента в профилактических целях, не в связи с наличием заболевания или состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. Таким образом, ПМЭ не может проводиться в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Программа).

Вывод 5. ПМЭ может выполняться только на платной основе на основании договоров за счет личных средств граждан и иных средств.

Требует ли действующее законодательство обязательного наличия медицинских показаний для ПМЭ? Закон об охране здоровья предоставляет гражданам право на получение платных медицинских услуг. Для их оказания установлено требование наличия желания пациента (ч. 1 ст. 84).

Иными словами, в основе выполнения ПМЭ лежит желание пациентки. Профилактическая направленность ПМЭ позволяет отрицательно ответить на поставленный выше вопрос, так как профилактика в отличие от лечения не требует ее проведения по назначению медицинского работника (п. 6 и п. 7 ст. 2 Закона об охране здоровья). Однако специфика медицинской услуги и требования безопасности, предъявляемые к услугам Законом о защите прав потребителей, делают обязательным при проведении ПМЭ по желанию женщины учет медицинских противопоказаний.

Вывод 6. ПМЭ как платная медицинская услуга выполняется по желанию пациентки, не требует для ее проведения наличия медицинских показаний. Обязательным условием ее выполнения является учет медицинских противопоказаний.

Необходимо добавить, что ст. 4 Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Овьедо, 4 апреля 1997 г.) требует от медицинских работников проведения всякого медицинского вмешательства в соответствии с действующими профессиональными требованиями и стандартами. В Российской Федерации согласно ст. 37 Закона об охране здоровья медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Однако стандарты медицинской помощи используются при формировании Программы, следовательно, в настоящее время стандартов оказания медицинской помощи для выполнения ПМЭ не существует. Как уже было сказано выше, ПМЭ может выполняться в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

Вывод 7. Стандартов для выполнения ПМЭ в настоящее время не существует.

Общие выводы

1. В соответствии с законодательством Российской Федерации ПМЭ – это медицинское вмешательство, отвечающее такому целевому критерию медицинской помощи, как «профилактика».

2. Выполнение ПМЭ полностью соответствует понятийным критериям медицинской деятельности, медицинской помощи, медицинского работника, закрепленным в законодательстве РФ.

3. ПМЭ – высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «хирургия», оказываемая врачами-хирургами.

4. ПМЭ могут выполнять и пластические хирурги – врачи-специалисты хирургического профиля, прошедшие тематическое усовершенствование по соответствующему (профильному) разделу пластической хирургии при наличии у медицинской организации лицензии на специализированную медицинскую помощь по хирургии и (или) пластической хирургии, но не онкологии. Обязательным условием считаем внесение соответствующих изменений в Порядок приказа № 555н.

5. ПМЭ выполняется по желанию пациента и только на платной основе.

6. Действующее законодательство не устанавливает обязательного требования наличия медицинских показаний для выполнения ПМЭ.

7. Стандартов оказания медицинской помощи для выполнения ПМЭ не существует, так как стандарты не соотносятся законодателем с оказанием платных медицинских услуг.

8. Учет медицинских противопоказаний при оказании платных медицинских услуг по желанию пациента обязателен. Требование безопасности услуги вытекает из ст. 7 Закона о защите прав потребителей. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи закреплен в ст. 6 Закона об охране здоровья и выражается в том числе в соблюдении неформальных профессиональных норм (этических, моральных), в частности, важнейшей заповеди врача: «не навреди».

Обеспечение юридической безопасности работы медицинской организации (выявление противопоказаний) является не чем иным, как надлежащим осуществлением профессиональной медицинской деятельности в части применения профессиональных норм, не урегулированных юридически.

Соотношение коммерческих интересов медицинской организации и юридической безопасности ее работы должно склоняться в пользу безопасности.

Рекомендации для медицинской организации

1. С учетом практически полного отсутствия четкого нормативно-правового регулирования выполнения ПМЭ при малейших подозрениях в наличии медицинских противопоказаний должен следовать отказ. Подобный подход основан на неспособности обеспечить безопасность услуги при наличии медицинских противопоказаний. Соотношение коммерческих интересов медицинской организации и юридической безопасности ее работы должно склоняться в пользу последнего.

2. Отказ медицинского работника от выполнения ПМЭ оформляется в медицинской карте:

а) записью консилиума о наличии медицинских показаний и противопоказаний (или записью по результатам заседания врачебной комиссии);

б) записью правомерных оснований для отказа от оказания медицинской помощи (на основании ст. 70 Закона об охране здоровья в условиях оказания медицинской помощи на платной основе и ст. 7 Этического кодекса российского врача ).

3. Администрации медицинской организации следует разработать локальный нормативный акт «Положение о порядке и условиях выполнения ПМЭ» (далее – Положение). В текст договора возмездного оказания медицинских услуг необходимо включить обязательство пациента ознакомиться под роспись с содержанием Положения (раздел «Прочие условия»). В «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» включается пункт о том, что пациент ознакомлен с Положением, что будет подтверждаться его подписью.

4. В обязательном порядке для обеспечения юридической безопасности медицинской организации рекомендуем врачам в медицинской документации формулировать медицинские показания, дополняющие желание пациента, со ссылкой на результаты дополнительных обследований. Перечень и объем дополнительных обследований нужно включить в Положение, а текстовые варианты консультаций специалистов в обязательном порядке включать в медицинскую документацию.

5. Для выполнения ПМЭ считать минимально необходимым объемом обязательного дополнительного обследования консультации следующих специалистов: онколога, генетика, психиатра. Иные профильные консультации проводятся по показаниям.

  

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×