Правила получения разрешения у больного на медвмешательство

1834

Суды при рассмотрении споров с пациентами, в которых в качестве доказательства рассматриваются бланки информированных согласий, содержащих общие фразы, не признают такие согласия информирующими пациента.

Непринудительное разрешение больного на медвмешательство

Основной закон в сфере здравоохранения лишь в общих чертах определил процедуру оформления вольного разрешения больного на медвмешательство. Законом об охране здоровья (ст. 20) установлено, что оно:

  1. оформляется в письменном виде;
  2. подписывается самостоятельно дееспособными лицами с 15 лет;
  3. в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, а также лиц, страдающих наркоманией и не способных понимать значение своих действий, согласие на медицинское вмешательство дают их родители либо законные представители;
  4. гражданин (либо, в случаях, предусмотренных законом, его законные представители) имеет право отказаться от медицинского вмешательства.

Непринудительное разрешение больного на медвмешательствоМедицинское вмешательство без согласия гражданина (его родителей либо законных представителей) осуществляется в случаях, когда оно необходимо по экстренным показаниям; при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих; в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; в отношении лиц, совершивших общественно-опасные деяния; при проведении судебно-медицинской (судебно-психиатрической) экспертизы. В перечисленных случаях решение о медицинском вмешательстве принимается лечащим врачом, консилиумом либо судом, в зависимости от ситуации.

В развитие положений Закона об охране здоровья Минздравом России был издан приказ от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

Частично приказ дублирует положения Закона, частично дополняет его, устанавливая, в частности, следующие процедурные моменты.

Процедурные моменты информированного добровольного согласия пациента
  1. информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств подписывается один раз при выборе врача и медицинской организации;
  1. перед оформлением ИДС пациенту предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;
  1. ИДС оформляется по форме, предложенной в этом же приказе Минздрава России. Однако форма предполагает, что пациент дает согласие на общие диагностические манипуляции, инъекции и инфузии, массаж и физкультуру. Что делать с получением пациентами согласий на все иные виды медицинских вмешательств, неясно.

Постулат о том, что согласие подписывается один раз при выборе врача и медицинской организации, не раз обсуждался юристами, которые указывали на условность и во многом бессмысленность этого положения.

Информированное добровольное согласиеВо-первых, в приказе имеется в виду информированное согласие, предложенное для использования Минздравом России, которое содержит отсылку (!) к приказу этого же ведомства, содержащему перечень вмешательств, на которые дает согласие пациент. Их восемнадцать! То есть, ни о какой информированности речи не идет. Кроме того, такое согласие пациент подписывает один раз, выбирая врача – терапевта, как предложено Минздравом России, однако манипуляции могут проводиться самыми разными врачами. Таким образом, закон исполняется исключительно формально.

Несмотря на то, что приказ частично дополнил федеральное законодательство, многие практические моменты реализации права пациента на дачу ИДС на медицинское вмешательство и исполнения медицинской организацией обязанности по информированию и получению такого согласия остались незатронутыми. В настоящей статье мы рассмотрим некоторые из них и попытаемся предложить возможные варианты решения этих ситуаций.

Сразу оговоримся – рассматривая приведенные ниже вопросы, мы будем иметь в виду информированное согласие, отвечающее требованиям, установленным ст. 20 Закона об охране здоровья в части содержания. Напоминаем, что суды при рассмотрении споров с пациентами, в которых в качестве доказательства рассматриваются бланки информированных согласий, содержащих общие фразы, не признают такие согласия информирующими пациента. Иными словами, не признают факт надлежащего информирования пациента о методах, рисках, осложнениях медицинских вмешательств.

Информированное добровольное согласие в условиях дефицита времени

Расчетные нормы приема пациентов за один час работы были отменены еще приказом Минздрава СССР от 22.07.1987 № 902 «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений», однако на практике в государственной и муниципальной системах здравоохранения они применяются до сих пор. Норма составляла пять человек в час, то есть на прием одного человека врачу – терапевту отводилось 12 минут. Учитывая загруженность врачей, по факту получается еще меньше. Примечательно, что в июне 2014 г. Минздрав России подготовил новые предложения по нормам времени приема, согласно которым время непосредственного контакта врача с пациентом будет составлять в среднем 9–10 минут.

Неясно, каким образом в этих условиях реализовать право пациента на информацию о предполагаемом медицинском вмешательстве в том объеме и качестве, в котором этого требует ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья. Неизвестно и то, как медицинской организации исполнить свою обязанность проинформировать пациента и получить осознанное согласие на лечение. Процесс коммуникации, как минимум, должен состоять из следующих шагов:

  • озвучить информацию о лечении (суть диагноза, суть лечения, альтернативные методы, риски, осложнения и пр.);
  • удостовериться, что пациент понял врача, а врач услышан пациентом, с помощью вопросов, адресованных пациенту;
  • ответить на вопросы, которые возникли у пациента;
  • оформить информирование и согласие на лечение документально.

Очевидно, что в столь ограниченное время приема сделать это невозможно. Посмотрим, что может быть предложено, чтобы минимизировать формализм процедуры оформления ИДС и приблизиться к тем целям, которые изначально ставились перед процессом получения информированного согласия пациента.

Каждый специалист примерно представляет себе набор типовых вмешательств, которые он проводит на приеме. Например, врач – оториноларинголог на амбулаторном приеме чаще всего проводит следующие манипуляции:

  • парацентез барабанной перепонки;
  • промывание методом «Кукушка» («методом перемещения»);
  • вскрытие кисты небной миндалины;
  • пункция гайморовой пазухи;
  • катеризация слуховой трубы;
  • лечение аппаратом «Тонзилор».

Очевидно, что ЛОР-врач в состоянии разработать и согласовать с юристом медицинской организации (при его наличии) тексты ИДС, где присутствовала бы вся информация, требуемая Законом об охране здоровья. Тексты указанных ИДС могли бы быть размещены на информационном стенде перед кабинетом врача, чтобы ожидающие приема пациенты, не тратя времени на приеме, могли заблаговременно ознакомиться с информацией об основных видах манипуляций. В кабинете врача целесообразно положить прошитые, пронумерованные книги, на титульном листе которых будет располагаться каждое из информированных добровольных согласий (в рассматриваемом случае 6 книг). Помимо титульного листа в виде соответствующего ИДС книгу будут составлять разлинованные листы (см. табл. 1).

Таблица 1. Графы книги ИДС

№ записи

Дата приема

Ф.И.О. пациента

«С текстом информированного согласия на медицинскую манипуляцию «парацентез барабанной перепонки» ознакомлен(а), все термины ясны, осложнения и риски манипуляции понятны. Даю согласие на проведение медицинского вмешательства».

Подпись пациента

Подпись лечащего врача

2340

24.09.2014

Иванова Г.Ю.

Иванова

Петров А.И.

За счет того, что листы прошиты и пронумерованы вместе с текстом соответствующего ИДС, заменить этот текст нельзя. Это послужит для пациента гарантией, что в текст в случае конфликта не добавят еще несколько осложнений. Подпись пациента, в свою очередь, будет защитой для медицинской организации от возможных претензий пациентов и контролирующих органов. В любом случае, предложенный способ представляется автору более эффективным и отражающим суть требований Закона об охране здоровья, нежели типовые листочки с текстом «Врач ознакомил меня с информацией о медицинской услуге. Дата. Подпись».

Особенности оформления ИДС в процедурном кабинете

Процедурный кабинет в медицинской организации любой формы собственности, как правило, очень нагружен. Поток пациентов, проходящих курсы инъекций, инфузий, иммунизацию, сдающих кровь и иные биологические жидкости на анализы, не прекращается в течение всего дня. Загруженность кабинета и медицинских работников требует оптимизации бумажной работы. Помимо предложенного варианта информирования пациентов (его же можно применить для процедур взятия крови и иных биологических жидкостей, постановки прививок), можно оптимизировать оформление согласий на курсовые назначения. Курс назначений представляет собой несколько однотипных медицинских вмешательств, имеющих одни и те же характеристики (цели, методы, риски, результаты). Есть ли смысл каждый раз подписывать новое согласие на однотипные процедуры? Очевидно, что нет, если мы полагаем, что согласие на первую манипуляцию дает вменяемый, дееспособный человек, который согласен с назначением врача (раз он пришел на процедуру).

В этом случае, с точки зрения автора, можно сделать аналогичные ИДС, разместить их на стендах, а в кабинетах поместить книги с немного измененной разлиновкой «подписного листа» (см. табл. 2).

Таблица 2. Книги ИДС при курсовых назначениях

Дата

Лекарственный препарат

Ф.И.О. пациента

«С текстом информированного согласия на медицинскую манипуляцию «инъекция лекарственного препарата» ознакомлен(а), все термины ясны, осложнения и риски манипуляции понятны.

С инструкцией о применении лекарственного препарата ознакомлен(а). Даю согласие на курс инъекций».

Количество манипуляций, подпись пациента

Подпись медицинской сестры процедурного кабинета

453

24.09.2014

Комбилипен

Иванова Г.Ю.

10 процедур, Иванова

Доронина

Аналогичная схема информирования и получения согласия может быть использована в кабинетах физиотерапии, где, как правило, лечение также проводится курсами.

Вопрос легитимности ИДС

Согласно ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья по экстренным показаниям (при наличии угрозы жизни пациента) медицинское вмешательство  допускается без согласия пациента либо его законных представителей. Однако нередки ситуации, когда медицинское вмешательство является плановым, но пациент находится в состоянии сильнейшего стресса и не может адекватно воспринимать предоставляемую ему перед манипуляцией информацию. Можно ли говорить о легитимности (юридической значимости) такого документа?

Таких случаев огромное количество:

  • любые роды, когда женщине уже в момент родов дают подписывать объемный текст информированного согласия, где перечислены порядка 7–10 медицинских вмешательств, на которые она единовременно должна согласиться. При этом ей не разъясняются ни риски, ни возможные осложнения, ни альтернативные способы;
  • любые плановые операции, когда за 5–10 минут до ее проведения пациенту дают подписать информированное согласие с массой неясных ему медицинских терминов, и др.

Процесс признания данных информированных согласий легитимными может быть осложнен, поскольку налицо порок воли пациента, а одним из условий законности этого документа является подписание его вменяемым дееспособным лицом, способным осознавать свои действия и руководить ими. Вместе с тем процесс информирования и дачи согласия на роды и плановые оперативные вмешательства может быть организован вполне цивилизованно и гуманно. В течение всего периода беременности женщина посещает женскую консультацию и родильный дом; плановая операция на то и плановая, что лечащий врач знает о ней заранее, пациента госпитализируют и готовят к вмешательству. Неужели нельзя ознакомить пациента с информированными согласиями на плановые оперативные вмешательства заранее, обсудить их, развеять страхи и сомнения пациента, в действительности учесть его волю?

Подписанное в спешке согласие (а точнее, решения, принятые на его основе медицинским работниками, и их последствия) можно оспорить в суде, взыскав вред, причиненный жизни и здоровью пациента вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации об услуге (ч. 3 ст. 12 Закона о защите прав потребителей).

Проблема дееспособности

В гражданском праве (сфера оказания медицинских услуг – это сфера гражданских правоотношений) способность лица своими действиями приобретать гражданские права и исполнять обязанности называется «гражданской дееспособностью». Частичная дееспособность наступает с 14 лет, когда гражданин с письменного согласия своих родителей вправе заключать сделки помимо мелких бытовых. С 18 лет наступает полная дееспособность. По аналогии с гражданскими правоотношениями в сфере здравоохранения, по мнению автора, можно говорить о «медицинской дееспособности», то есть, способности гражданина самостоятельно принимать решения относительно того, что будут делать с его психическим и физическим здоровьем, нести за эти решения ответственность, требовать соблюдения врачебной тайны.

Часть 2 ст. 54 Закона об охране здоровья определяет, что такая способность появляется у человека с 15 лет. Именно с этого возраста, по общему правилу, пациент самостоятельно дает согласие на медицинское вмешательство, принимает решение об альтернативных вмешательствах, несет связанные с этим вмешательством риски. Почему установлен такой порог, неясно. Возможно, законодатель решил, что с 15 лет гражданин в полной мере осознает суверенитет собственного тела, сознательно оберегает свое физическое и психическое состояние. Однако на практике несоответствие возраста гражданской дееспособности и «медицинской дееспособности» приводит к плачевным результатам. Так, 16-летняя девочка-подросток имеет право самостоятельно принять решение о прерывании беременности (и медицинский персонал не имеет права разглашать данную информацию, в том числе, законным представителям пациентки), но не имеет права заключить и подписать договор на оказание платных медицинских услуг, оплатить эти услуги без письменного согласия ее родителей (законных представителей).

Как разрешить данное противоречие, чтобы не вынуждать ни одну из сторон правоотношений нарушить закон? На взгляд автора, следует на законодательном уровне привести в соответствие «медицинскую дееспособность» и гражданско-правовую дееспособность. Не имеет значения, насколько серьезное медицинское вмешательство предполагается, дать адекватную оценку его последствиям, оценить риски, выбрать подходящий метод способны далеко не все взрослые, не говоря уже о несовершеннолетних.

Вместе с тем необходимо постепенно приучать несовершеннолетнего ребенка к мысли о том, что здоровье – это ценность; что сохранить его, как можно дольше – обязанность человека перед самим собой; что любое вмешательство имеет свои побочные эффекты и риски; что медицина не всесильна. По этой причине целесообразно с 14 лет учитывать мнение ребенка относительно предполагаемых медицинских вмешательств. Таким образом, несовершеннолетние будут привыкать к значимости принятого в отношении своего здоровья решения, к ответственности за свое здоровье и свой выбор.

Информированное добровольное согласие пациента: проблемы при оформленииМнение ребенка в возрасте от 14 до 18 лет желательно отражать в медицинской документации с его подписью

Первичные неинвазивные вмешательства

Часть 1 ст. 20 Закона об охране здоровья предусматривает, что информированное согласие берется на любое медицинское вмешательство. Согласно ст. 2 указанного закона медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Однако далеко не каждое медицинское вмешательство несет в себе потенциальный вред здоровью и риски осложнений. Например, визуальный осмотр, опрос (сбор анамнеза), пальпация, перкуссия, ЭКГ и многие другие манипуляции при профессиональном их проведении не представляют для психического и физического здоровья человека никакой опасности. Являясь, как правило, первичными диагностическими манипуляциями, они просты в понимании их сути, но без них часто затруднена постановка или уточнение диагноза. С точки зрения автора, согласие на первичные неинвазивные диагностические вмешательства, не влекущие потенциальной опасности для здоровья пациента, должно презюмироваться самим фактом обращения пациента в медицинскую организацию.

ИДС как часть меддокументации

До принятия Закона об охране здоровья не существовало какой-либо ясности относительно того, является ли информированное согласие частью медицинской документации пациента. На практике это приводило к тому, что пациент, однажды поставив свою подпись в ИДС, не мог позднее получить даже копию информированного согласия, чтобы понять, на что он давал или не давал согласие, о чем его предупреждали или не предупреждали врачи. Таким положением пользовались медицинские организации при возникновении споров с пациентами. В настоящее время ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья содержит уточнение о том, что «информированное добровольное согласие (…) содержится в медицинской документации пациента», то есть является его частью. Таким образом, теперь пациент может подать запрос на получение копии (оригинала) медицинской документации и имеет право получить в ее составе также и копию (оригинал) соответствующих информированных добровольных согласий.

Права потребителя

Интересным представляется также следующий вопрос. Если мы говорим о медицинской услуге, на нее распространяется действие Закона о защите прав потребителей. Согласно ч. 1 и 2 ст.10 данного закона потребитель медицинской услуги должен быть уведомлен об основных свойствах услуги до ее оказания, чтобы иметь возможность сделать правильный выбор. Исходя из ч. 3 ст. 10 Закона информация об услуге доносится до потребителя «в технических документах, этикетках или иным способом, принятым для отдельных видов услуг». По мнению автора, в сфере оказания медицинских услуг таким «иным» способом как раз является оформление ИДС пациента. Объединив требования ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья и ч. 2 ст. 10 Закона о защите прав потребителей, мы получаем единый документ, выполняющий две основные функции:

  1. информирование о медицинской услуге как об объекте гражданского оборота, а также как о медицинском вмешательстве;
  2. получение от пациента согласия на нарушение его психической и физической неприкосновенности.

Встает вопрос, кто должен подписать данный документ, чтобы его легитимность не вызывала сомнений? С точки зрения медицинского законодательства ИДС подписывается тем врачом, который будет осуществлять вмешательство. Если же ИДС рассматривать как документ, который влечет гражданско-правовые последствия, он является частью публичного письменного договора с пациентом на оказание медицинской услуги. В этом качестве он должен быть подписан еще и законным представителем медицинской организации – ее руководителем либо лицом, действующим по доверенности. Таким образом, оптимально подписывать документ тремя субъектами правоотношения:

  • исполнителем (медицинской организацией). Читателей не должно пугать данное положение в плане его реализации. Не обязательно ставить оригинал подписи главного врача (директора) на каждом бланке ИДС. Достаточно внести в договор с пациентом положение, согласно которому «стороны договариваются о том, что факсимильные копии документов, а также документы (настоящий договор, все дополнительные соглашения к нему, его отдельные части) с электронной подписью действительны и принимаются к исполнению согласно ч. 2 ст. 160 ГК РФ». При наличии такого положения в договоре на информированном добровольном согласии может проставляться факсимильная подпись руководителя медицинской организации;
  • заказчиком (пациентом/потребителем), который своей подписью подтверждает факт исполнения медицинской организацией обязанности по информированию, факт ознакомления с текстом ИДС, факт согласия на осуществление медицинского вмешательства;
  • непосредственным исполнителем услуги (врачом или иным медицинским работником, информирующим пациента и проводящим медицинскую манипуляцию).

Скорее всего, рассмотренные проблемы процедуры оформления бланков разрешения больных на медвмешательство не исчерпывающи, и врачебная практика обнаружит новые спорные, не предусмотренные законодательством ситуации, которые будут требовать адекватного их разрешения. При поиске оптимальных решений медицинским работникам всегда следует помнить о том, что данное согласие – не формальная бумажка, которая составляется и подписывается, чтобы получить «галочку» лицензирующих органов при проверках. Это не пункт отчетности медицинской организации. Это, в определенном смысле, изобретение человеческой цивилизации, позволившее отстоять суверенитет человеческого тела и психики, соблюсти естественное право человека на неприкосновенность личности.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×