Правовые основы медицинской реабилитации

473

Главная задача медицинской реабилитации заключается в полноценном восстановлении функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата, а также развитии компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

Статья 40 Закона об охране здоровья устанавливает основы правового регулирования медицинской реабилитации. В статье дается определение понятия: «Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество». Отметим, что ст. 40 посвящена не только медицинской реабилитации, но и курортному лечению, что вполне оправданно. Однако в рамках данной статьи мы ограничимся анализом правового регулирования медицинской реабилитации.

Реабилитация (от лат. re- вновь + habilis удобный, приспособленный) – сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации (1970), это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности».

Нетрудно видеть, что российский закон дает расширенное понятие медицинской реабилитации, однако в нем все же не учтены некоторые международные рекомендации. Так, в определении, данном в Законе об охране здоровья, нет указания на социальные меры. По-видимому, российский законодатель посчитал, что они – предмет регулирования социального законодательства.

Действительно, ст. 9 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (далее – Закон № 181-ФЗ) устанавливает: «Реабилитация инвалидов – система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество».

Закон выделяет основные направления реабилитации инвалидов, предусматривает федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, индивидуальную программу реабилитации инвалида, которая носит обязательный характер для публичных органов и юридических лиц.

Закон № 181-ФЗ дает понятие социальной поддержки инвалидов, которое и включает в себя целый комплекс разносторонних мер. Кстати, с 1 января 2015 г. вступает в силу Федеральный закон от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», который содержит обновленное понятие социальной услуги, что обусловит модернизацию законодательства о защите прав инвалидов.

В определении, данном Законом об охране здоровья, есть указание на мероприятия психологического характера. Однако психологическая помощь невероятно многогранна. Под ней обычно понимают коррекционную, консультативную, диагностическую, разгрузочную деятельность и т. д. Исчерпывающего определения пока не существует. Следует также учитывать, что услуги психолога не относятся к медицинским услугам . Если подходить к вопросу формально, то деятельность психолога (не врача, а именно психолога) не отвечает определению медицинской помощи, которое содержит Закон об охране здоровья. В то же время трудно согласиться, что она в принципе не является медицинской помощью.

В ст. 2 Федерального закона от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» мы находим определение физической реабилитации: «восстановление (в том числе коррекция и компенсация) нарушенных или временно утраченных функций организма человека и способностей к общественной и профессиональной деятельности инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья с использованием средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта, которые направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья».

Таким образом, законодатель использует три определения, связанные с одним и тем же понятием. Каждое из определений подразумевает определенные нюансы, но два последних («реабилитация инвалидов» и «физическая реабилитация») в любом случае тесно связаны с понятием, используемым в Законе об охране здоровья, и, как представляется, должны быть скорректированы с его учетом.

В настоящее время активно развиваются восстановительная медицина, спортивная медицина. Эти процессы обусловливают необходимость приведения законодательной терминологии к общему знаменателю. Ориентир – определение, данное в Законе об охране здоровья.

Главная задача медицинской реабилитации заключается в полноценном восстановлении функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата, а также развитии компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду. К частным задачам реабилитации относятся:

  • восстановление бытовых возможностей больного, т. е. способности к передвижению, самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы;
  • восстановление трудоспособности, т. е. утраченных инвалидом профессиональных навыков, путем использования и развития функциональных возможностей двигательного аппарата;
  • предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. осуществление мер вторичной профилактики.

Медицинская реабилитация тесно связана с таким понятием, как качество жизни, которое, в свою очередь, достаточно субъективное и базируется как на генетических предпосылках, так и на индивидуальных особенностях личности, а также зависит от норм социальной среды, окружающей больного. Процесс реабилитации основывается на каждом из перечисленных факторов. Даже при серьезных увечьях акцент делается не на физических недостатках, а на поощрении способностей пациента, в т. ч. формировании новых навыков.

Тенденция к разночтениям в понимании медицинской реабилитации обусловлена традицией, заложенной ранее действовавшими Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В Основах отсутствовала специальная статья, аналогичная ст. 40 Закона об охране здоровья. Именно поэтому до принятия этого закона медицинская реабилитация развивалась применительно к различным социальным группам населения.

Мы уже упоминали Закон № 181-ФЗ. Кроме того, с 1 января 2009 г. вступил в силу Федеральный закон от 08.11.2008 № 203-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам медико-психологической реабилитации военнослужащих». С его принятием были урегулированы вопросы восстановления психического и физического здоровья военнослужащих, оказавшихся под воздействием неблагоприятных факторов военной службы.  Позднее приказом Министра обороны РФ от 08.05.2009 № 385 утвержден Порядок проведения медико-психологической реабилитации военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации (в настоящее время документ утратил силу, вместо него действует приказ Министра обороны РФ от 10.09.2012 № 2550). Приказом МВД России от 25.07.2011 № 875 утвержден Порядок и места проведения медико-психологической реабилитации военнослужащих внутренних войск МВД России. Также приказом МВД России от 10.01.2012 № 5 утверждены Порядок и места проведения медико-психологической реабилитации сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации. Постановлением Правительства РФ от 31.10.1996 № 1312 утверждено Положение о бесплатной медицинской реабилитации спасателей в Российской Федерации. Постановлением Правительства РФ от 12.01.2007 № 6 утверждены Правила осуществления социальной реабилитации лиц, пострадавших в результате террористического акта, а также лиц, участвующих в борьбе с терроризмом. В документе закреплено, что социальная реабилитация включает в себя психологическую, медицинскую и профессиональную реабилитацию, правовую помощь, содействие в трудоустройстве, предоставление жилья и проводится в целях социальной адаптации лиц, пострадавших в результате террористического акта, и их интеграции в общество.

Как видим, нормативная база по данному вопросу обширна, новые нормативные акты продолжают приниматься и после принятия Закона об охране здоровья.

В соответствии со ст. 32 Закона об охране здоровья, медицинская реабилитация не относится ни к видам, ни к условиям, ни к формам медицинской помощи, являясь ее содержательной стороной. Исходя из этого, в специальных характеристиках медицинской помощи есть указание на реабилитацию. Так, первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по медицинской реабилитации (ст. 33 Закона об охране здоровья). Аналогичное дополнение предусмотрено для специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи (ст. 34 Закона), что требует разграничения по объему, видам мероприятий, их финансовому обеспечению. Одно дело обеспечить проведение жизненно необходимой операции, другое – провести реабилитацию, когда опасность для жизни устранена. Мотивация в финансовом обеспечении мероприятий в каждом случае будет иной .

В целом ряде нормативных актов появляются новые термины. Например, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), утвержденный приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, использует термин «социально-психологическая реабилитационная помощь». Еще больше разночтений в нормативных актах иных отраслевых министерств. Так, постановлением Минтруда России от 08.08.2002 № 54 утверждены Методические рекомендации по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения «Дом-интернат для умственно отсталых детей», в которых выделяются программы медико-социальной, психолого-социальной, социально-педагогической реабилитации детей-инвалидов. Появляются все новые термины, которые надо скорректировать с учетом положений Закона об охране здоровья. Подобная непоследовательность, по-видимому, вытекает из давнего спора о соотношении медицинской помощи и реабилитации. Ведутся дискуссии о том, что реабилитация – всего лишь следующая фаза оказания помощи больному после лечения в соответствии с поставленным диагнозом.  Казалось бы, этот спор теоретический, но он затрагивает вопрос распределения «зон ответственности» между врачом, непосредственно осуществляющим лечение, и врачом, проводящим реабилитационные мероприятия. Обращает на себя внимание тот факт, что порядки оказания медицинской помощи, в соответствии с которыми должна организовываться и оказываться медицинская помощь (ст. 37 Закона об охране здоровья), рассчитаны скорее на идеальную ситуацию, когда в сфере здравоохранения нет проблем с финансированием, кадрами, логистикой.

Порядки оказания медицинской помощи

Рассмотрим некоторые порядки оказания медицинской помощи по наиболее распространенным заболеваниям. Так, приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В самом Порядке мы находим общие фразы, что медицинская помощь включает комплекс медицинских мероприятий, в числе которых проведение реабилитационных мероприятий (п. 5). Больные, получившие специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь, направляются для медицинской реабилитации в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации (п. 29).

В п. 33 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н) закрепляется, что комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) функций нервной системы, проводится бригадой специалистов неврологического отделения для больных с ОНМК. Бригада включает врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в отделении. Продолжаются эти мероприятия и после выписки больного, перенесшего ОНМК, из отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию. Далее в п. 34 дополняется, что после окончания срока лечения в отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются консилиумом врачей. Наконец, в п. 35 сообщается: «Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации». Приложения к данному Порядку утверждают рекомендуемые штатные нормативы неврологических отделений, согласно которым рекомендуется предусматривать должности инструктора по трудовой терапии, врача по лечебной физкультуре, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, медицинской сестры по массажу, медицинской сестры по физиотерапии, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, врача-рефлексотерапевта, логопеда, медицинского психолога, социального работника.

Ни в том, ни в другом порядке нет конкретных сведений о том, какие именно реабилитационные мероприятия должны проводиться; где, когда и с какой периодичностью; кто будет следить за динамикой; кто будет отвечать за ведение пациента; как разграничиваются сферы ответственности врачей, осуществляющих реабилитацию в стационаре, и врачей, которые будут оказывать помощь амбулаторно. Все эти вопросы не урегулированы.

Реабилитационную службу не миновал дефицит кадров. В регионах много вакансий именно по тем врачебным специальностям, которые востребованы в реабилитации.

Информационный портал государственной службы занятости населения Пензенской области (посещение от 09.09.2014) показывает по профессии «врач» 422 вакантных места, среди которых преобладают должности врачей-специалистов, задействованных в оказании наиболее востребованных видов медицинской помощи. Больше половины из этих вакансий находятся в сельской местности.

Кстати, врач-рефлексотерапевт в Пензенской области даже не заявлен в числе требуемых профессий. И не потому, что данные вакансии заполнены, просто эти специалисты не введены в штатное расписание медицинских организаций.

Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов. Документ предусматривает выделение финансовых средств на оплату медицинской реабилитации (за счет средств ОМС на 2014 г. средний норматив составил 1293,8 руб. на 1 койко-день). В нем четко указывается, что финансовому обеспечению подлежит медицинская реабилитация «в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю “Медицинская реабилитация”, и реабилитационных отделениях медицинских организаций». Однако не каждый субъект РФ может похвастаться наличием специализированного центра (тем более что не во всех медицинских организациях есть реабилитационные отделения с современным оборудованием). Например, в 2012 г. создание только одного реабилитационного центра в Выборгском районе Ленинградской области обошлось в 49 млн руб.

Необходимо привести в соответствие порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 708н утвержден стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), в нем есть только один раздел, имеющий отношение к реабилитации – «Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации». Но в данный раздел включены лишь медицинские диагностические мероприятия (ЭКГ, рентгенография, суточный мониторинг артериального давления), которые имеют косвенное отношение к реабилитационным мероприятиям. Получается, что сами реабилитационные мероприятия в стандарт медицинской помощи не включены.

Аналогичная ситуация наблюдается в отношении некоторых других стандартов. Бывает и так, что стандарт оказания медицинской помощи не обеспечен ни материально, ни организационно. Так, анализ стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1740н) показывает, что большинство заложенных в него мероприятий «рядовой» гражданин, пострадавший от такого недуга, просто не получит (в силу отсутствия оборудования или квалифицированных кадров), если его госпитализация произошла вне областного центра.

Проблема нестыковки понятия медицинской реабилитации с общими правилами оказания медицинской помощи хорошо видна в постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 24.06.2014 № 09АП-18894/2014-ГК по делу № А40-152292/13 . Несмотря на то что спор имел косвенное отношение к реабилитации (дело касалось возврата денежных средств, потраченных организацией на лечение своих работников после ДТП), в постановлении содержится важный вывод. Суд определил, что медицинская реабилитация относится к восстановительным медицинским мероприятиям, из чего вытекает, что «программа реабилитации пострадавших не охватывается стадией лечения (выделено – Авт.) и составляется территориальными подразделениями Бюро медико-социальных экспертиз в случаях, если пострадавшее лицо нуждается в мерах социальной защиты, включая реабилитацию».

Однако можно привести и другое судебное постановление. Санкт-Петербургским городским судом было вынесено апелляционное определение от 02.04.2013 № 33-4195/2013. Гражданка К. обращалась с иском к организации (причинителю вреда здоровью) и страховой компании о компенсации затрат, связанных с приобретением ряда технических средств медицинской реабилитации. Суд пришел к выводу, что расходы на приобретение корсета и костылей, «использование которых являлось необходимым после полученных травм», должны быть компенсированы за счет средств страховой компании. В этом апелляционном определении реабилитация и лечение рассматриваются как одно целое.

Следует учитывать общепризнанную концепцию о многоуровневом характере системы медицинской реабилитации, включающей в себя сеть учреждений, обеспечивающих поэтапное и последовательное проведение восстановительного лечения: реабилитация на стационарном, поликлиническом и санаторном этапе. Условием успешной медицинской реабилитации является соблюдение основных ее принципов: раннее начало, непрерывность, преемственность, комплексный и индивидуальный подход. Необходимо комплексное, дозированное применение лечебных физических факторов, средств и методов лечебной физкультуры и массажа, мануальной терапии, рефлексотерапии, методов психологической и нейропсихологической коррекции, методов коррекции речи, трудотерапии, а также других методов немедикаментозной терапии.

Выделяют следующие стадии медицинской реабилитации: оценка реабилитационной ситуации, диагностика, прогноз, разработка программы реабилитации, определение адекватности комплекса реабилитационных мероприятий, индивидуальное дозирование реабилитационных процедур, оснащение реабилитационным оборудованием, оценка эффективности реабилитации. Как видно, каждая из этих стадий может быть реализована в рамках того или иного вида (формы) медицинской помощи. Но в рамках одного заболевания приняты и применяются различные стандарты и порядки оказания медицинской помощи. В каждом из них реабилитация упомянута отдельной строкой, но они не стыкуются между собой.

Приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации (далее – Порядок реабилитации), который призван отчасти решить обозначенные проблемы. Действительно, в указанном Порядке реабилитации содержатся общие тезисы о проведении реабилитации с учетом заболеваемости и инвалидизации взрослого и детского населения по основным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам. У медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию, должна быть соответствующая лицензия. Определены условия медицинской реабилитации, а также ее содержательная сторона (начиная с оценки клинического состояния пациента и заканчивая прогнозом ведения пациента). Указывается, что медицинская реабилитация проводится в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:

  • в острый период течения заболевания – в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
  • в ранний восстановительный период – в реабилитационных центрах, отделениях реабилитации;
  • в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения – в специализированных отделениях (кабинетах), а также выездными бригадами на дому.

Реабилитационные мероприятия в рамках медицинской реабилитации реализуются при взаимодействии целой группы врачей. Предполагается разработка индивидуальной программы реабилитации пациента, параметры которой не определены. Допускается оказание соответствующей помощи в выездной форме, определен состав выездной бригады. Но реальное воплощение этого положения тормозится отсутствием кадров.

Порядок реабилитации подробно описывает ее осуществление в амбулаторных условиях. Закреплено, что участковый врач-терапевт (возьмем стандартную ситуацию) устанавливает наличие медицинских показаний и противопоказаний для проведения пациентам медицинской реабилитации, определяет этап реабилитации (второй или третий), медицинские организации для проведения реабилитации.

При наличии медицинских показаний для применения отдельных методов медицинской реабилитации в амбулаторных условиях или при необходимости выработки тактики медицинской реабилитации, врач-специалист направляет пациентов на консультацию к врачу-физиотерапевту, врачу по лечебной физкультуре, врачу-рефлексотерапевту, врачу мануальной терапии, врачу травматологу-ортопеду (для определения показаний для ортезирования), врачу-психотерапевту, медицинскому психологу, логопеду, учителю-дефектологу (для определения показаний к сурдопедагогической коррекции). При направлении на консультацию пациент представляет медицинскую карту амбулаторного больного (медицинскую карту ребенка), выписку из медицинской карты стационарного больного с указанием основного и сопутствующих заболеваний, результатов клинико-диагностических, бактериологических и других исследований.

Стоит мысленно представить, как пациент, нуждающийся в реабилитации, будет делать обход всех указанных в Порядке реабилитации специалистов, чтобы уяснить все трудности ее реального получения. К этому следует добавить, что для посещения многих специалистов придется ездить в разные медицинские организации (налицо кадровый голод), а иногда нужных специалистов просто нет в шаговой доступности.

Что касается реабилитации пациентов после выписки из медицинской организации, то п. 16 Порядка реабилитации лишь рекомендует направлять их для получения тех или иных видов медицинской реабилитации. Но даже в этом случае необходимо обращаться к иным нормативным актам, поскольку есть определенные противоречия. Например, п. 22 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (см. приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 926н) устанавливает: «После окончания срока оказания медицинской помощи больному с заболеваниями нервной системы в стационарных условиях неврологического отделения, предусмотренного стандартами медицинской помощи, дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с заболеваниями нервной системы определяется консилиумом врачей». Порядок реабилитации не содержит указание на решение консилиума врачей. Более того, в других порядках оказания медицинской помощи такое указание также отсутствует.

Одна из рекомендаций, изложенных в п. 16 Порядка реабилитации, гласит: «направлять под периодическое наблюдение на дому выездной бригадой медицинской реабилитации пациентов, не имеющих перспективы восстановления функции (реабилитационного потенциала), с минимальным уровнем физических, умственных и психических способностей, нуждающихся в постоянном уходе». Подобное положение имеет актуальность для медицинской реабилитации пациентов пожилого возраста, которые зачастую остаются один на один с болезнью (даже если родственники есть и оказывают поддержку).

В зарубежной практике медицинской реабилитации домашнему этапу, одному из дорогостоящих, требующих особого технического и кадрового обеспечения, уделяется пристальное внимание. На этом этапе проводятся не только медицинские мероприятия, но и обучение родственников, самого пациента основам массажа, ухода за больным, лечебной физкультуре. Реабилитация на дому решает проблемы психологической адаптации больных и родственников, корригирует поведение пациента и изменения психологической структуры его личности, улучшает качество жизни больного и его окружения» .

В г. Пензе переносные аппараты УЗИ имеются только в негосударственных медицинских организациях. Если даже элементарную диагностику пациенту, не имеющему возможности самостоятельно передвигаться, можно сделать только за личные денежные средства граждан, то о реабилитации на дому в рамках Программы государственных гарантий не может быть речи.

Летом 2014 г. Законодательное собрание г. Санкт-Петербурга внесло в Госдуму проект федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”», которым предлагается ввести понятие гериатрической помощи, дополнив Закон об охране здоровья ст. 36.1. Согласно проекту, гериатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий медицинского, социального и психологического профиля, способствует снижению влияния возрастных инвалидизирующих заболеваний на физическое и психологическое здоровье человека, продлению периода долголетней активной жизни. Определено, что гериатрическая помощь будет являться по форме плановой и предусматривать использование геронтотехнологий, обеспечивающих дополнение и замещение медикаментозных способов лечения реабилитационными и профилактическими медико-социально-психологическими мероприятиями на долговременной основе. На проект имеется заключение Правительства РФ от 25.07.2014, в нем содержится вывод: «Поскольку лица пожилого и старческого возраста нуждаются в различных видах медицинской помощи, выделять оказываемую им медицинскую помощь в обособленный вид медицинской помощи представляется нецелесообразным».

Вопросы медицинской реабилитации неоднократно были предметом рассмотрения в судебных инстанциях России. Следует выделить особо апелляционное определение Алтайского краевого суда по делу № 33-9975-13 . Гражданин С. обратился в суд с иском к Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, в котором просил обязать ответчика предоставить ему ежегодное прохождение реабилитационного лечения на базе специализированного центра для спинальных больных. В обоснование своих требований истец указал, что является инвалидом с 2004 г. ввиду наличия у него заболевания – последствий нарушения спинального кровообращении в виде нижнего спастического парапареза, парагипестезии по проводниковому типу и нарушения функции тазовых органов по центральному типу, полученного во время прохождения военной службы. Последствием травмы является неспособность передвигаться самостоятельно, без использования специальных технических средств реабилитации инвалидов (кресла-коляски). Он нуждается в постоянном курсовом лечении в условиях специализированного реабилитационного центра. Ранее он уже проходил такие курсы, после чего наступали значительные улучшения в состоянии здоровья. Истец обращался в Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, администрацию Алтайского края, Главалтайсоцзащиту, Совет общественной палаты Алтайского края, но получил отказ в получении показанного ему восстановительного лечения.

Государственный орган обращался с заявкой в Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии, однако врачебная комиссия рекомендовала пациенту пройти лечение по месту жительства, без госпитализации. Свое решение комиссия никак не мотивировала. Рекомендованное ответчиком и администрацией Алтайского края лечение на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» невозможно, поскольку в больнице отсутствуют условия для обеспечения жизнедеятельности инвалидов (пандусы, перила, уклоны), а также нет набора медицинских услуг, которые показаны истцу. В то же время в ходе судебного разбирательства было выяснено, что Главное управление Алтайского края не предоставило в полном объеме документы, которые необходимы для принятия решения об оказании медицинской помощи в условиях реабилитационного центра.

Приводим итоговый вывод суда: «Таким образом, дав надлежащую оценку представленным сторонами доказательствам в совокупности, суд правомерно указал, что Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности не в полном объеме исполнило возложенные на него функции по направлению в отношении С. необходимых документов на рассмотрение комиссии ФГБУ, в результате чего не обеспечило надлежащее оказание истцу специализированной медицинской помощи». Основные требования истца судом были удовлетворены.

Опыт стран СНГ

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Законодательство в области здравоохранения стран СНГ не содержит развернутых описаний правил медицинской реабилитации. Так, отличается краткостью понятие медицинской реабилитации, изложенное в Законе Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» (ст. 10): «комплекс медицинских услуг, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности организма пациента и компенсацию его функциональных возможностей, нарушенных в результате заболевания».

Кодекс Республики Казахстан от 18.09.2009 № 193-IV ЗPK «О здоровье народа и системе здравоохранения» устанавливает в ст. 1 краткое понятие: «медицинская реабилитация – комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, частичное или полное восстановление нарушенных и (или) утраченных функций организма больных и инвалидов». Так же кратка по содержанию ст. 52 «Восстановительное лечение и медицинская реабилитация» Кодекса, закрепляющая, что восстановительное лечение и медицинская реабилитация оказываются гражданам, страдающим врожденными и приобретенными заболеваниями, а также последствиями острых, хронических заболеваний и травм. Дополнительно указывается, что восстановительное лечение и медицинская реабилитация проводятся в организациях здравоохранения, а также в санаторно-курортных организациях, а сам порядок такого лечения и реабилитации устанавливается уполномоченным органом. Но в развитие норм Кодекса приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2013 № 759 утвержден стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан» . Ряд положений этого приказа было бы полезно учесть в отечественном опыте.

1. Форма принятого документа – стандарт, что нацеливает на обязательность его исполнения всеми медицинскими организациями, вне зависимости от ведомственной подчиненности или формы собственности.

2. Введен ряд понятий, которые отсутствуют в российском законодательстве.
К понятиям, заслуживающим внимания, можно отнести понятие мультидисциплинарной команды (группа различных специалистов, имеющих подготовку по медицинской реабилитологии и оказывающих комплексную реабилитацию под руководством врача-координатора, создаваемая на всех этапах медицинской реабилитации руководителем организации здравоохранения), биосоциальных функций (трактуются весьма широко), реабилитационного диагноза, потенциала, цели, прогноза и др.

3. Определен врач-координатор по профилю, который ведет больного, координируя деятельность мультидисциплинарной команды. Деятельность самой команды регулируется специальным разделом, в котором излагаются даже профессиональные требования к каждому ее члену. Состав команды расширен по сравнению с российской «бригадой».

4. Вводится обязательный документ – индивидуальная реабилитационная программа. Он обязателен не только для инвалидов, как в России. Опыт нашей страны показывает, что зачастую граждане не оформляют инвалидность, тем самым вычеркивая себя из программы реабилитации. Одновременно вводится реабилитационная карта, являющаяся утвержденной формой первичной медицинской документации.

5. Предусматривается создание портала бюро госпитализации – единой системы электронной регистрации, учета, обработки и хранения направлений пациентов на плановую госпитализацию в стационар в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (распространяется также на лиц, нуждающихся в плановой реабилитации).

6. Выделены объемы медицинской реабилитации (российский Порядок реабилитации не использует этот показатель), содержание каждого из них подробно описывается стандартом. Объемы соотнесены с этапами медицинской реабилитации. Кстати, выделены дополнительные этапы: поддерживающая и повторная реабилитация.

7. В стандарте изложена понятная последовательность действий каждого сотрудника медицинской организации. Определены функции врача-координатора, заведующего отделением, участкового врача. Для решения вопросов, связанных с оплатой, определено, что именно будет пониматься под одним пролеченным случаем. Установлены общие противопоказания для проведения медицинской реабилитации.

8. Специально выделены порядки организации оказания медицинской реабилитации взрослому и детскому населению Республики Казахстан по профилям заболеваний «кардиология и кардиохирургия», «травматология и ортопедия», «неврология и нейрохирургия».

9. Установлены основные принципы медицинской реабилитации, к которым отнесены: раннее начало; этапность; непрерывность; преемственность; индивидуальный и мультидисциплинарный подход; доступность, адекватность и ориентированность на четко сформулированную цель проведения реабилитационных мероприятий.

По-видимому, работу по совершенствованию Порядка реабилитации необходимо вести в рассмотренном направлении (учитывая опыт Республики Казахстан). В настоящее время четкая последовательность действий, права и обязанности отражены в законодательстве о социальной защите инвалидов. При этом граждане, не обладающие данным статусом, но также нуждающиеся в медицинской реабилитации, остаются за бортом. Решение многих проблем упирается в отсутствие профильных центров и недостаток квалифицированных кадров, но необходимо решать и организационные вопросы, в частности:

  • ввести понятие врача-координатора, ответственного за реализацию программы реабилитации;
  • внедрить в качестве специального документа индивидуальную программу реабилитации (вне зависимости от того, является ли пациент инвалидом);
  • разработать электронную очередь доступа к медицинским услугам по программам реабилитации;
  • сформировать четкую последовательность действий каждого субъекта оказания медицинской помощи (лечащего врача, заведующего отделением, консилиума, врачебной комиссии, главного врача и др.) по отношению к пациенту (вне зависимости от заболевания) при его нуждаемости в медицинской реабилитации;
  • утвердить порядки медицинской реабилитации по некоторым заболеваниям, где был бы четко обозначен объем оказываемой медицинской помощи.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль