Здравоохранение

Ведение беременности и родоразрешение у женщин с эпилепсией

  • 1 января 2014
  • 105

Международные эксперты сформулировали заключение, согласно которому нет убедительных данных, свидетельствующих об изменении частоты припадков и повышенной частоте эпилептического статуса во время беременности.

Эпилепсия (G 40) – это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся прогредиентным течением, повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга. С точки зрения этиологии все эпилепсии и эпилептические синдромы подразделяются на идиопатические, симптоматические, криптогенные.

Факторы риска эпилепсии: цереброваскулярная патология, черепно-мозговые травмы и нейрохирургические вмешательства по поводу гематом, опухолей, внутримозговых кровоизлияний, нейроинфекции, нейродегенеративные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), аномалии развития и наследственные заболевания ЦНС.

Частота эпилепсии в популяции достигает 1%, при этом более 25% больных составляют женщины детородного возраста. Около 0,3–0,4% новорожденных из всего количества детей рождаются от матерей, больных эпилепсией. Данные акушерских клиник по родовспоможению больным с психической патологией свидетельствуют о четырехкратном увеличении числа беременностей и родов у больных эпилепсией женщин. Физиологическая беременность в 20–25% случаев приводит к учащению приступов во время беременности, в 30–35% случаев – к учащению приступов в I триместре. У 13% женщин эпилепсия дебютирует во время беременности, 5% отмечают учащение приступов во время и после родов. Высок риск во время беременности такого жизнеугрожающего состояния, как эпилептический статус, частота которого достигает 3%. Необходимость постоянного и длительного приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) для купирования эпилептических припадков повышает риск рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) и хромосомными мутациями. Тем не менее женщины, страдающие эпилепсией, могут успешно выносить и родить ребенка при соблюдении определенных условий.

Показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с эпилепсией

Показания к вынашиванию (пролонгированию) беременности:

  • стойкая медикаментозная ремиссия эпилепсии более 3 лет;
  • эпилепсия с редкими генерализованными и вторично-генерализованными припадками – не более 1 генерализованного тонико-клонического припадка в год (например, при юношеской миоклонической эпилепсии – сохранение только миоклоний верхних конечностей без падений);
  • эпилепсия с редкими комплексными фокальными эпилептическими припадками (без амбулаторных автоматизмов и падений) – не более 1 в квартал.

Противопоказания к вынашиванию (пролонгированию) беременности:

  • впервые развившаяся или впервые выявленная эпилепсия;
  • некомпенсированная (активная) эпилепсия с умеренными и частыми комплексными фокальными и/или генерализованными (вторично-генерализованными) припадками;
  • клинически значимые нежелательные лекарственные явления, связанные с приемом ПЭП;
  • труднокурабельные (фармакорезистентные) формы эпилепсии;
  • статусное течение эпилепсии;
  • выраженное изменение личности, представляющее угрозу для здоровья и жизни как матери, так и плода.

Принципы ведения беременности у женщин с эпилепсией

Ведение беременных, страдающих эпилепсией, имеет свои особенности, включая клинико-лабораторную и дифференциальную диагностику и лечение. Важен углубленный анамнез течения эпилепсии в дородовом периоде, в т. ч. клинико-генеалогический анализ родословной (по эпилепсии, ВПР и хромосомным нарушениям); возраст дебюта эпилептических припадков; комплаентность (желание сотрудничать с врачом) у женщин по соблюдению режима приема и дозирования ПЭП, соблюдению режимных рекомендаций (ритм сон/бодрствование, смена часовых поясов, образ питания и повседневной активности); анамнез нежелательных лекарственных явлений при приеме ПЭП; анамнез чувствительности к ПЭП, включая результаты ранее проводимого терапевтического лекарственного мониторинга; длительность ремиссии (клинической и электроэнцефалографической) к моменту наступления настоящей беременности.

При ведении беременности у женщин, страдающих эпилепсией, важно помнить о необходимости ее планирования совместно с эпилептологом, акушером-гинекологом, медицинским генетиком. Не рекомендуется замена ПЭП во время вынашивания беременности, если уже подобрана адекватная терапия с минимальным тератогенным риском и хорошим контролем эпилептических припадков. Предпочтение отдается монотерапии ПЭП в минимально возможных дозах для сохранения состояния ремиссии, поскольку все антиконвульсанты, как классические, так и нового поколения, обладают тератогенным потенциалом, который напрямую зависит от суточной дозировки принимаемого лекарственного препарата. При политерапии эпилепсии тератогенный потенциал выше, чем при монотерапии. Однако в обоих случаях рекомендуется проведение динамического терапевтического лекарственного мониторинга ПЭП в сыворотке крови во всех триместрах беременности.

Поскольку ряд антиконвульсантов, особенно препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, фенитоин, могут негативно влиять на фолатный цикл, следует помнить о важности периконцепционной профилактики ВПР и хромосомных мутаций, при этом суточная дозировка препаратов фолиевой кислоты будет выше, чем у женщин, не получающих противоэпилептическую терапию – за 3 мес. до зачатия и в I триместре беременности рекомендуемая суточная доза фолиевой кислоты составляет 4–5 мг/сут. Назначение препаратов фолиевой кислоты беременным женщинам с эпилепсией не должно быть бесконтрольным, поскольку высокий уровень фолатов в сыворотке крови (при передозировке витамина В5) является фактором высокого риска провокации эпилептических припадков. В целях минимизации проконвульсантного эффекта фолиевой кислоты важен динамический мониторинг ее уровня в сыворотке крови во время вынашивания беременности.

Важно проведение медико-генетического консультирования семьи, особенно при идиопатических (генетически детерминированных) формах эпилепсии с расчетом генетического риска наследования эпилепсии у потомства.

Среди лабораторных исследований большое значение уделяется следующим методам: клинический анализ крови (гемограмма), биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, калий, натрий, билирубин, алататаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний), общий анализ мочи.

Среди функциональных методов диагностики рекомендуется проведение в динамике длительного амбулаторного видео-ЭЭГ-мониторинга бодрствования и сна (проба с гипервентиляцией у беременных женщин с эпилепсией не рекомендуется, особенно в III триместре беременности); электрокардиографии (ЭКГ) или суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру (при приеме карбамазепина, фенитоина, окскарбазепина, лакосамида, габапентина, прегабалина, леветирацетама, оказывающих влияние на сердечный ритм и проводимость).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода проводится при сроках гестации 10–12 и 18–20 нед. для исключения ВПР и ультразвуковых маркеров хромосомных мутаций у плода. По показаниям используются инвазивные методы пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) – при высоком риске ВПР и/или хромосомных мутаций.

Дифференциальная диагностика эпилепсии проводится с истерическими (конверсионными) приступами, синкопальными состояниями и кардиогенными приступами.

Принципы лечения эпилепсии во время беременности

При лечении эпилепсии у беременных женщин рекомендуется придерживаться следующих принципов:

  1. лечению подлежат все беременные с активной эпилепсией;
  2. ПЭП назначаются и корригируются только неврологом-эпилептологом;
  3. при вынашивании беременности прием ПЭП должен проводиться под контролем показателей терапевтического лекарственного мониторинга в I, II, III триместрах беременности и после родоразрешения на 7–10-е сутки;
  4. ни один ПЭП не имеет преимущества перед другими, а его выбор до начала лечения осуществляется с учетом типа припадков и формы эпилепсии;
  5. при впервые выявленной эпилепсии лечение начинается после комплексного обследования (клинического, электроэнцефалографического, нейрорадиологического) с последующим решением вопроса о возможности вынашивания беременности;
  6. при эпилепсии у женщин, состоящих на диспансерном учете у невролога-эпилептолога, необходимо достижение компенсации заболевания, минимизация и исключение нежелательных лекарственных явлений на фоне приема ПЭП в преконцепционном периоде;
  7. назначение ПЭП с низким тератогенным потенциалом или в дозировках с низким тератогенным потенциалом;
  8. при планировании беременности у женщин, состоящих на диспансерном учете у невролога-эпилептолога, необходима консультация лечащего врача-эпилептолога или (по показаниям) эпилептолога-эксперта для решения вопроса о возможности вынашивания беременности, составления плана ведения беременности (совместно с акушером-гинекологом), включая планирование типа и срока родоразрешения;
  9. при срыве ремиссии эпилепсии у женщины, состоящей на диспансерном наблюдении у невролога-эпилептолога, показано прерывание беременности по медицинским показаниям;
  10. при незапланированной беременности у женщин, ранее не состоявших на диспансерном учете у невролога-эпилептолога, но имеющих длительный анамнез эпилепсии, решение вопроса о вынашивании беременности и лекарственной терапии возможно только после консультации невролога-эпилептолога или невролога-эксперта и комплексной оценки риска утяжеления эпилепсии во время настоящей беременности, тератогенного и мутагенного потенциала принимаемых ПЭП, возраста пациентки;
  11. поддерживающая терапия должна включать ПЭП с учетом индивидуальной чувствительности к ним организма пациентки (по данным фармакогенетических исследований и терапевтического лекарственного мониторинга) и их дозы;
  12. при выборе ПЭП следует учитывать их безопасность для плода, влияние на фолатный цикл;
  13. бесконтрольный прием препаратов фолиевой кислоты в качестве метода профилактики ВПР может привести к неконтролируемому повышению частоты эпилептических припадков, при терапии двумя фермент-индуцирующими ПЭП в I триместре беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначается витамин В12 подкожно в дозировке 200–500 мкг в неделю;
  14. во всех случаях может быть рекомендовано применение витаминов группы В во время вынашивания беременности у женщин, страдающих эпилепсией, в составе общего комплекса витаминов.

Среди основных ПЭП условно выделяют традиционные (бензодиазепины, вальпроевая кислота и ее соли, гидантоины, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, этосуксимид) и нового поколения (габапентин, зонизамид, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, прегабалин, руфинамид, тиагабин, топирамат и др.). Эффективность противоэпилептической терапии оценивается клинически (по отсутствию и/или снижению частоты эпилептических припадков), а также электроэнцефалографически (по отсутствию эпилептиформной активности на ЭЭГ) в I, II, III триместрах беременности и после родоразрешения на 7–10-е сутки.

Осложнения во время вынашивания беременности

К осложнениям во время вынашивания беременности у женщин с эпилепсией относят: нежелательные лекарственные явления при приеме ПЭП, срыв ремиссии эпилепсии, серийные эпилептические припадки, эпилептический статус, угрозу прерывания беременности на ранних и поздних сроках гестации, ВПР плода и хромосомные мутации, гибель плода.

Международные эксперты сформулировали заключение, согласно которому нет убедительных данных, свидетельствующих об изменении частоты припадков и повышенной частоте эпилептического статуса во время беременности:

  • в настоящее время нет достоверно более высокой частоты кесарева сечения (более чем в 2 раза) у больных эпилепсией, принимающих ПЭП, однако возможно умеренное повышение частоты кесарева сечения (более чем в 1,5 раза);
  • вероятно, отсутствует достоверно повышенный риск (более чем в 2 раза) кровотечения при поздних сроках беременности у больных эпилепсией, принимающих ПЭП;
  • вероятно, отсутствует повышенный риск (более чем в 1,5 раза) преждевременных родов у больных эпилепсией, принимающих ПЭП,
  • возможен повышенный риск преждевременных родов у курящих больных эпилепсией;
  • отсутствие приступов на протяжении 9 мес. до беременности характеризуется высокой частотой (84–92%) сохранения данного состояния во время беременности;
  • нет достоверных данных «за» и «против» повышения риска преэклампсии, артериальной гипертензии во время беременности, спонтанных абортов, изменения частоты припадков, либо эпилептического статуса.

Главное условие пролонгирования беременности – своевременное лечение эпилепсии, что предупреждает развитие осложнений. В то же время неактивная эпилепсия с длительностью ремиссии более 2 лет не является противопоказанием к планированию и вынашиванию беременности.

Принципы родоразрешения

Родоразрешение должно проводиться в специализированном акушерском стационаре. Способ родоразрешения у беременных женщин, страдающих эпилепсией, выбирается строго по индивидуальным показателям. Родоразрешение через естественные родовые пути допускается при отсутствии эпилептических припадков и акушерских противопоказаний. Операция кесарева сечения является методом выбора при сохранении эпилептических припадков (в т. ч. при неполной клинико-электроэнцефалографической ремиссии эпилепсии) или при срыве ремиссии эпилепсии во время вынашивания настоящей беременности. Рекомендуется плановая дородовая госпитализация всех беременных женщин с эпилепсией на 38–39-й неделе гестации.

При выборе метода обезболивания родов предпочтение отдается эпидуральной анестезии. Противопоказания к ее проведению очень редки: в частности, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора) вследствие перенесенной патологии ЦНС. Возможно применение общих (центральных) анестетиков – средств для общего наркоза – с низким эпилептогенным потенциалом. Не рекомендуется использование диссоциантных анестетиков – кетамина и его аналогов, а также галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (галотана, севофлюрана, десфлюрана и др.) в связи с имеющимся у них проконвульсантным эффектом и высоким риском срыва ремиссии эпилепсии в раннем послеродовом периоде.

Проблема ведения беременности и родоразрешения у женщин с эпилепсией является комплексной. К ее решению должны привлекаться все сотрудничающие стороны: невролог, акушер, генетик, пациентка и ее родственники.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.