Первая медицинская помощь при ДТП

94

Практически любому человеку, а тем более медицинскому работнику необходимо уметь правильно и квалифицированно оказывать первую медицинскую помощь при автокатастрофах.

Начало статьи

Первая помощь при кровотечении

Клиническая картина кровотечения зависит от того, какой орган поврежден, от калибра травмированного сосуда и от того, куда вытекает кровь. Все признаки кровотечения делятся на общие и местные симптомы.

Общие симптомы наружного и внутреннего кровотечений одинаковы: слабость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покровов и (особенно) слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное АД, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

Основной местный симптом при наружном кровотечении − кровотечение из раны.

Местные симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости, в которую вытекает кровь. Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга:

  • общемозговые – различные виды нарушений сознания, головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение;
  • очаговые – появление/углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков;
  • стволовые – появление/углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки.

При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом физикальных симптомов (одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и соответствующих данных при вспомогательных методах исследования (рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости).

При скоплении крови в брюшной полости возникают признаки перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины) и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

В связи с малым объемом полости кровотечение в сустав не бывает массивным, поэтому никогда не возникает острой анемии, угрожающей жизни больного, как при других внутриполостных кровотечениях.

Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от ее размеров, локализации, калибра поврежденного сосуда и наличия сообщения между ним и гематомой. Местные проявления − значительная припухлость, увеличение объема конечности, распирающее уплотнение тканей, болевой синдром. Прогрессивно нарастающая гематома может привести к гангрене конечности. Если этого не случилось, конечность несколько уменьшается в объеме, но отчетливо наблюдается ухудшение трофики дистального отдела конечности. При исследовании находят пульсацию над гематомой, там же выслушивают систолический шум, что указывает на формирование ложной аневризмы.

Для оказания правильной медицинской помощи необходимо определить вид кровотечения.

При капиллярном кровотечении кровоточит вся поверхность раны. Для остановки такого кровотечения рекомендовано применение гемостатической губки, тугой повязки, также вероятна самопроизвольная остановка при повреждении сосудов мелкого калибра за счет их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует проведения лечебных мероприятий. В этих случаях остановку кровотечения делят на временную и окончательную. Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает свое наименование, поскольку нередко принятые для нее меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, приводят к окончательной остановке кровотечения. К мерам временной остановки кровотечения относят возвышенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сгибание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране.

При внутреннем кровотечении наблюдаются бледность кожных покровов, холодный пот, нарастающая слабость, потеря сознания. Следует уложить больного на спину с приподнятыми ногами и срочно госпитализировать.

При наружном венозном кровотечении кровь темного цвета выделяется непрерывной струей. При данном кровотечении наложение жгута нежелательно. Возможно наложение давящей стерильной повязки на место повреждения: поврежденную конечность поднимают, на рану накладывают стерильный ватно-марлевый валик и туго перебинтовывают; приподнятое положение конечности сохраняют. Сочетание этих двух приемов позволяет успешно остановить венозное кровотечение. Если сквозь давящую повязку просачивается кровь, это значит, что повязка слишком слабая. Но важно следить и за тем, не слишком ли тугой является повязка. Если в перевязанной конечности отмечается один из следующих признаков: онемение и покалывание в пальцах, неспособность двигать пальцами, чувство холода в пальцах, посинение или бледность ногтей, ослабление пульса ниже повязки, то повязку следует снять и наложить более свободно.

При наружном артериальном кровотечении кровь ярко-алого цвета выделяется мощной пульсирующей струей. Следует остановить кровотечение прижатием пальцами поврежденного сосуда выше места ранения с последующим наложением жгута или тугой повязки. Конечность приподнимают. На конечность в месте наложения жгута помещают прокладку из мягкой ткани (одежды) без образования складок. Жгут можно накладывать на одежду пострадавшего, не снимая ее. Жгут может быть стандартным (резиновый жгут Эсмарха) или же импровизированным (кусок тонкого резинового шланга, ремень, веревка и т. д.). Если жгут резиновый, перед наложением его нужно сильно растянуть. Он должен быть наложен выше на 3–5 см места повреждения и прижимать крупный сосуд к костным выступам. Не следует накладывать жгут на среднюю треть плеча и верхнюю треть бедра, это с высокой вероятностью приведет к повреждению нервных стволов и будет неэффективно в плане остановки кровотечения. Оставлять жгут на нижней конечности можно до 2 ч, на верхней – до 1,5 ч с фиксацией времени его наложения. При низких температурах этот срок сокращается (зимой он в 2 раза меньше, чем летом). Далее больного необходимо транспортировать в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения. Если транспортировка пострадавшего занимает более 1,5–2 ч, следует периодически на короткое время (10–15 мин) снимать жгут для восстановления коллатерального артериального кровотока. Критерии правильно наложенного жгута следующие: остановка кровотечения, прекращение периферической пульсации, бледная и холодная конечность.

При кровотечении из сосудов шеи жгут остается единственным реальным способом остановить кровь во время оказания первой помощи. Существуют три основных метода наложения жгута на шею:

  • жгут накладывается на валик из ткани (одежды или бинта), который прижимается к ране; другой стороной жгут оборачивается вокруг руки, заведенной за голову. Таким образом одна сторона шеи остается не прижатой жгутом, и кровь продолжает поступать к головному мозгу;
  • жгут накладывается аналогично, но второй конец проводится через подмышечную впадину пострадавшего;
  • на неповрежденную половину шеи накладывается проволочная шина Крамера, а уже поверх нее − жгут.

При повреждении сосудов в области локтевого сгиба или подколенной ямки кровотечение можно временно остановить максимальным сгибанием сустава и фиксацией этого положения повязкой из мягкой ткани. При кровотечении из запястья жгут накладывается на плечо. При повреждении магистральных артерий кровотечение на время можно остановить пальцевым прижатием сосуда к подлежащим костям. Но такую процедуру (из-за быстрого возникновения усталости рук оказывающего помощь) удается продолжать всего несколько минут, поэтому нужно как можно скорее наложить жгут.

Распространенные ошибки остановки кровотечения:

  • неверно определен тип кровотечения – наложение жгута приводит к усилению кровотечения;
  • недостаточно туго затянут жгут – наложение жгута приводит к ишемии тканей, но не прекращает кровопотерю;
  • неверно выбрано место наложения жгута – магистральные сосуды не прижаты к костным выступам − кровотечение продолжается;
  • ущемление нервных стволов наложенным жгутом в перспективе приводит к параличам и парезам конечностей;
  • превышение максимального времени наложения жгута вызывает некротические изменения в тканях, а впоследствии может привести к потере конечности;
  • жгут наложен на голую кожу, в результате чего прижатия сосудов не происходит, а кожа под жгутом травмируется.

Травматический шок

Около половины пострадавших в ДТП находятся в состоянии травматического шока и имеют множественные и сочетанные повреждения. Травматический шок – состояние тяжелых гемодинамических, гемореологических и метаболических расстройств, возникающих в ответ на травму, ранение, сдавление, операционную травму, проявляющихся бледностью, холодной влажной кожей, спадением поверхностных вен, изменением психологического статуса и снижением диуреза. Это состояние может развиться в результате сочетания этиологических факторов (переломы, ранения, размозжение мягких тканей, плазмо- и кровопотеря, боль, инфекция и пр.), приводящих к гиповолемии, нарушению микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма.

В эректильной фазе шока больной ощущает сильную боль, а поэтому возбужден, испуган, встревожен, часто бывает агрессивен: сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетики. В этой фазе компенсаторные возможности организма еще не исчерпаны, и АД часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи – бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащенное сердцебиение (тахикардия), учащенное дыхание, страх смерти, холодный липкий пот, тремор или мелкие подергивания мышц. Зрачки расширены, глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чем не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37–38°С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны – как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового легкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

В торпидной фазе шока больной в большинстве случаев перестает кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено тяжелым шоковым состоянием, и оказывать помощь в первую очередь нужно именно таким пострадавшим. При этом болевые ощущения не уменьшаются. АД снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Наблюдается выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны пострадавший не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35–36°C («энергетическое истощение» тканей), отмечается озноб даже в теплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая, тургор тканей снижен. Происходит заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Начиная мероприятия первой помощи, следует уложить пострадавшего, придав возвышенное положение ногам. Затем нужно устранить причины, вызывающие нарушения дыхания (обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, зафиксировать язык при его западении, произвести туалет ротовой полости, освободить шею и грудную клетку от стесняющей одежды, расстегнуть брючный пояс). При отсутствии дыхания показано искусственное дыхание методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При проникающих ранениях грудной клетки надлежит немедленно прикрыть рану несколькими стерильными салфетками, зафиксировав их к грудной клетке. Следует остановить наружное кровотечение, а в случае прекращения сердечной деятельности провести непрямой массаж сердца.

При шоке I–II степени (систолическое АД снижается до 90–100 мм рт. ст.) показана внутренняя инфузия крупномолекулярных растворов – 400–800 мл полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировать пострадавшего на большие расстояния.

При шоке II–III степени (систолическое АД 60–80 мм рт. ст.) после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл р-ра Рингера или 5% р-ра глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы можно добавить 125–250 мг гидрокортизона. Если у больного длительно (более 40–60 мин) было низкое систолическое АД (ниже 60 мм рт. ст.) и нет быстрой реакции на внутривенную трансфузию, одновременно с ней следует начинать внутриартериальную трансфузию полиглюкина, но общая доза его не должна превышать1600 мл. Для этих целей необходимо иметь набор стерильных инструментов, достаточный для обнажения лучевой артерии: скальпель, 5–6 зажимов Бильрота, ножницы, иглодержатель, иглы, пинцет, а также стерильные салфетки, кетгут и шелк. Внутриартериальное переливание особенно показано при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной смерти и при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании подкожных вен, экстрасистолии.

Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25–0,5% р-ром новокаина в область переломов по 150–200 мл, проводниковой, футлярной анестезии. При переломах костей таза показана блокада по Школьникову: введение 250–300 мл 0,25% р-ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5–2 см кнутри от оси подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

При шоке III–IV степени (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) обезболивание следует проводить только после переливания 400–500 мл растворов. Рекомендовано одномоментное в/в введение 60–90 мг преднизолона или 6–8 мг дексаметазона. Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт. ст. при шоке III–IV степени. Вообще введение анальгетиков длительного действия на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептикам.

Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, т. к. последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2 : 1, метоксифлюран).

Во время транспортировки больного следует постоянно и непрерывно проводить в/в вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке III–IV степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом при соотношении закиси азота и кислорода 1 : 1 или 2 : 1. При выраженных расстройствах дыхания (нарушения его ритма, резкая одышка), а особенно при агональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение ИВЛ. Если интубацию трахеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски. Больного с тяжелой травмой необходимо как можно быстрее доставить в стационар.

Первая помощь при ушибах

Ушиб – это закрытое повреждение мягких тканей и кровеносных сосудов с образованием кровоподтеков. Они возникают при ударе о тупой твердый предмет. Боль появляется в момент ушиба, а отек вскоре после ушиба, который может быть ограничительным и расплывчатым; синяк или гематома в зависимости от глубины повреждения.

Первая помощь направлена на уменьшение кровоизлияния и снятие боли. Ушибленной конечности следует придать возвышенное положение и по возможности наложить тугую повязку, чтобы уменьшить внутреннее кровоизлияние. К месту ушиба на 1,5–2 ч прикладывают холод, затем тепло. Для охлаждения можно использовать холодный компресс, пузырь со льдом, снегом, холодной водой, а также гипотермический (охлаждающий) пакет-контейнер, имеющийся в автомобильной аптечке. Для снятия боли ушибленному органу создают покой. Например, руку можно подвесить на косынке, наложить на сустав повязку и т. д. При травмах, сопровождаемых ушибом, возможны переломы. Поэтому в период доврачебной помощи следует относиться к ушибу, как к перелому.

Первая помощь при вывихах

Вывих – это выход головки одной кости из суставной сумки другой, сопровождающийся разрывом суставной сумки. Признаки вывиха – отечность и болезненность движений в суставе, его деформация. Вправление вывиха может осуществить только квалифицированный врач. Кроме того, вывих может сопровождаться трещинами и переломами костей.

Лечение свежих вывихов – экстренное мероприятие; приступать к нему нужно немедленно после установления диагноза. Помощь начинают с введения обезболивающих средств.

Конечность следует обездвижить в том положении, в котором она оказалась после вывиха, и приложить к суставу холод. При вывихе лучезапястного сустава следует вложить в кисть валик, наложить одинарную шину и подвесить согнутую в локте руку на перевязь. При вывихе плечевого сустава следует подвесить руку на косынку или прибинтовать ее к туловищу. При вывихе голеностопного сустава накладывается восьмиобразная (крестообразная) повязка. При вывихе коленного сустава фиксация осуществляется черепашьей повязкой.

Первая помощь при переломе

Перелом – это нарушение целости кости. Различают два вида переломов: открытые и закрытые. Открытые переломы характеризуются наличием в области перелома раны, из просвета которой могут выступать костные отломки, а закрытые – отсутствием нарушения целости покровов (кожи, слизистой оболочки).

Перелом может сопровождаться осложнениями: повреждением острыми концами обломков кости крупных кровеносных сосудов, что приводит к:

  • наружному кровотечению (при наличии открытой раны);
  • внутритканевым кровоизлияниям (при закрытом переломе);
  • повреждению нервных стволов, вызывающему шок или паралич;
  • инфицированию раны и развитию гнойной инфекции;
  • повреждению внутренних органов (мозга, легких, печени, почек, селезенки и др.).

Признаки перелома: сильная боль, резкое усиление боли при движении или попытке опереться на поврежденную конечность, деформация и отечность в месте повреждения, нарушение двигательной функции конечности; наличие в ране отломков костей; укорочение конечности и искривление в месте перелома.

В тяжелых случаях переломы сопровождаются шоком. Особенно часто шок развивается при открытых переломах с артериальным кровотечением. При переломах черепа могут наблюдаться тошнота, рвота, нарушение сознания, замедление пульса – признаки сотрясения (ушиба) головного мозга, кровотечение из носа и ушей.

Переломы таза могут сопровождаться значительной кровопотерей и в 30% случаев развитием травматического шока. Такое состояние возникает в связи с тем, что в тазовой области повреждаются крупные кровеносные сосуды и нервные стволы.

Переломы позвоночника – одна из самых серьезных травм, нередко заканчивающаяся смертельным исходом. Весьма опасны травмы шейного отдела позвоночника, приводящие к серьезным нарушениям сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Первая помощь при переломах заключается в обеспечении неподвижности (транспортной иммобилизации) поврежденного участка тела. Для этого можно использовать стандартные шины из дерева, фанеры (шины ЦИТО), металлической проволоки (сетчатые, шины Крамера), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов. Есть шины, предназначенные для иммобилизации определенных частей тела, например шина Белера для пальца, шина Еланского для головы и шеи, шина Богданова, Нечаева, Дитерихса для бедра, причем последние сочетают фиксацию конечности с вытяжением. Импровизированные шины изготавливают на месте происшествия из подручного материала (картона, дерева, металла и т. д.). Для фиксации могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты и др.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

  • шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома, а иногда и три сустава (при переломах бедра, плеча);
  • моделировать шину необходимо по здоровой конечности;
  • при иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое положение, а если это невозможно, то такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется;
  • при открытых переломах вправление отломков не производят, накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в каком она находится в момент повреждения;
  • при закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно; при открытых переломах на рану необходимо наложить стерильную повязку;
  • нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходимо подложить мягкую прокладку (вата, полотенце и т. п.);
  • во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность нужно держать, для чего необходимо дополнительный человек.

Нужно помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации.

Если под рукой нет никаких предметов для иммобилизации, то следует прибинтовывать поврежденную руку к туловищу, а поврежденную ногу – к здоровой ноге. При переломе позвоночника пострадавший транспортируется на щите.

При открытом переломе, сопровождающемся обильным артериальным кровотечением, накладывается кровоостанавливающий жгут, а на рану – асептическая (стерильная) повязка. Пораженному дают обезболивающие препараты. Не нужно пытаться вправить костные отломки.

Неоказание помощи при ДТП

В настоящее время в соответствии с законом уголовное дело может быть заведено не только на участников ДТП, но и на определенную группу лиц, не оказавших необходимую помощь. Среди них: медицинские сотрудники, спасатели, инструкторы медицинской специальной подготовки и др. Причем они обязаны оказать помощь, даже если находятся не на дежурстве. В уголовном законодательстве большинства стран предусмотрена ответственность за неоказание помощи такими лицами. Рассмотрим две статьи Уголовногом кодекса РФ.

Статья 124. Неоказание помощи больному. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до 40 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 мес., либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок от 2 до 4 мес. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Обращает на себя внимание, что Правила дорожного движения (п. 2.5) обязывают водителя при ДТП оказать доврачебную помощь пострадавшим.

Статья 125. Оставление в опасности. Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес., либо обязательными работами на срок от 120 до 180 ч, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок до 3 мес., либо лишением свободы на срок до 1 года.

Таким образом, практически любому человеку, а тем более медицинскому работнику необходимо уметь правильно и квалифицированно оказывать первую медицинскую помощь при автокатастрофах.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль