Ботулизм: ситуационная задача

1352

Т., 26 лет, предъявляет жалобы на «туман», «сетку» перед глазами, невозможность прочтения мелкого шрифта, а также жажду, чувство «кома» в горле, вздутие живота...

Условия задачи

Пациент Т., 26 лет, предъявляет жалобы на «туман», «сетку» перед глазами, невозможность прочтения мелкого шрифта, а также жажду, чувство «кома» в горле, вздутие живота.

Из анамнеза заболевания установлено, что заболел накануне; утром почувствовал головокружение, умеренную слабость, тошноту, была однократная рвота съеденной пищей. К вечеру появилась «сетка» перед глазами, нечеткость зрения, жажда, сухость во рту. При расспросе выяснилось, что больной питается дома, за 2 дня до заболевания употреблял вяленую колбасу домашнего приготовления. Члены семьи здоровы.

При объективном обследовании в приемном покое инфекционного стационара: общее состояние тяжелое, больной адинамичен, речь нечеткая, определяется осиплость голоса. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледные, выраженная сухость кожи и слизистых оболочек полости рта. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 55 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечается задержка стула в течение последних 2 дней.

При осмотре глазных яблок – анизокория, мидриаз. Менингеальных симптомов нет.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Основные принципы лечения.

Ответ на задачу

1. Предварительный диагноз: Ботулизм.

Диагноз поставлен на основании:

– жалоб пациента на «туман», «сетку» перед глазами, невозможность прочтения мелкого шрифта, а также жажду, чувство «кома» в горле, вздутие живота;

– данных анамнеза: заболел накануне, утром почувствовал головокружение, умеренную слабость, тошноту, была однократная рвота съеденной пищей; к вечеру появилась «сетка» перед глазами, нечеткость зрения, жажда, сухость во рту. При расспросе выяснилось, что больной питается дома. За 2 дня до заболевания употреблял вяленую колбасу домашнего приготовления. Члены семьи здоровы;

– данных объективного обследования: общее состояние тяжелое, адинамия, речь нечеткая, осиплость голоса. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледные, выраженная сухость кожи и слизистых оболочек полости рта. ЧДД 20 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 55 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания. Отмечается задержка стула в течение последних 2 дней.

При осмотре глазных яблок – анизокория, мидриаз. Менингеальных симптомов нет.

Ботулизм (botulismus) – тяжелое токсико‑инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов. Возбудитель ботулизма Сl. botulinum относится к роду clostridium, широко распространен в природе, обитает в почве.

Ботулотоксин – один из наиболее сильных природных ядов, представляет собой токсичный комплекс, состоящий из собственного нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами. Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Чаще всего развитие ботулизма связано с употреблением продуктов домашнего консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов с. последующим их парезом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов. Резко угнетается парасимпатический отдел нервной системы. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что приводит к развитию периферических параличей. В патогенезе ботулизма также большую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия при ботулизме нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия обусловливает развитие гемической гипоксии.

Клиническая картина. Инкубационный период болезни колеблется от 2–12 ч до 7 сут., в среднем 18–24 ч. Основные синдромы при ботулизме: паралитический, гастроинтестинальный и интоксикационный. Начало болезни, как правило, острое. Больных беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Рвота и понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Температура тела остается нормальной, редко бывает субфебрильной. Рано отмечается быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость. Спустя 3–4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, характеризующиеся симметричностью поражений.

Первыми типичными признаками ботулизма нередко являются сухость во рту и офтальмоплегические симптомы. Больные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Может быть легкая анизокория.

Наряду с глазными симптомами рано появляются нарушения глотания и речи, обусловленные поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечается осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба возникают затруднение глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос.

Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Определяются смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.

Нарушения функций пищеварительной системы проявляются сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.

Вовлечение больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга приводит к развитию парезов и параличей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает вынужденное положение, способствующее включению вспомогательной дыхательной мускулатуры. Исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания являются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Развитие аспирационных пневмоний усугубляет дыхательную недостаточность.

В терминальном периоде прогрессируют явления мионейроплегии – миастения, адинамия. Мышцы приобретают тестообразную консистенцию. Выздоровление наступает медленно, в течение 1–1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвидируется в обратной последовательности. Сначала восстанавливается дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняются длительно. Астения держится до полугода. Выздоровление после перенесенного ботулизма полное, но наступает медленно.

Диагноз ботулизма устанавливают, основываясь на данных анамнеза, лабораторных и клинических исследований. Огромное значение имеет раннее диагностирование данного заболевания, на основании

– присутствия типичных клинических признаков: как правило, отсутствие лихорадочной реакции, острое начало с симптоматикой общей интоксикации, полное отсутствие или очень слабо выраженный диарейный синдром, в дальнейшем тошнота (редко рвота), запоры, офтальмоплегический синдром, слабость скелетных мышц, дыхательные расстройства, бледность кожных покровов, гемодинамические расстройства;

эпидемиологического анамнеза, который играет большую роль в диагностике ботулизма: массовые заболевания людей, употреблявших в один период времени один и тот же продукт питания (консервированные грибы, овощи, мясо; соки домашнего приготовления, вяленая рыба, копчености, консервы).

– лабораторной диагностики.

2. План дополнительного обследования

– Исследование остатков пищевых продуктов, испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс и крови для выявления ботулотоксина и возбудителя ботулизма. Кровь берут из вены в объеме 8–10 мл до введения лечебной сыворотки.

– Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбудителя заболевания – путем посева на питательные среды.

3. Лечение

Все больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар для проведения неотложной специфической терапии, направленной на предупреждение возможных тяжелых осложнений.

Основные задачи неотложной помощи:

– нейтрализация токсинов,

– связывание и выведение токсинов из организма,

– обеспечение функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма.

На догоспитальном этапе необходимо провести следующие неотложные мероприятия:

– промывать желудок сначала кипяченой водой, затем 2% раствором гидрокарбоната натрия;

– дать больному солевое слабительное (на 500 мл воды – 30 г сернокислой магнезии), а далее энтеросорбенты (энтеродез, полифепан и пр.);

– сделать очистительную клизму с полифепаном или 2–4% раствором гидрокарбоната натрия;

– назначить частое обильное питье с введением диуретиков (гипотиазид, лазикс и пр.).

Для нейтрализации циркулирующего в крови ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки, которые наиболее эффективны на 1–3 сутки болезни. Если неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, вводят сыворотку трех типов – А, В, Е. Серотерапии предшествуют внутрикожная проба и десенсибилизация. При тяжелой форме заболевания первые дозы сыворотки вводят в/в, в остальных случаях – в/м. Первоначально вводят по 10–15 тыс. МЕ сыворотки типа А и Е и 5–7,5 тыс. МЕ сыворотки типа В. Последующие дозы и частота введения определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов. При тяжелых формах ботулизма введение сыворотки повторяют через 6–8 ч до появления эффекта. На полный курс лечения расходуется до 50 000–60 000 МЕ сыворотки типа А, Е и 25 000–30 000 МЕ типа В, дозы могут быть увеличены. Курс серотерапии не должен превышать три-четыре дня.

Применеие антибактериальных препаратов (левомицетин или препараты тетрациклинового ряда) нужно для воздействия на вегетативные формы возбудителя.

Дезинтоксикационная терапия (выведение токсинов из организма) включает в/в капельное введение кристаллоидов и коллоидных растворов.

Для устранения расстройств дыхания и гипоксии применяют гипербарическую оксигенацию, при нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей показана трахеостомия. В случае дыхательной недостаточности вследствие паралича или пареза дыхательных мышц, что способствует серьезному ухудшению проходимости дыхательных путей, а также развитию ателектазов и аспирационной пневмонии, используют искусственную вентиляцию легких. При развитии пневмонии показана антибактериальная терапия.

У выздоравливающих больных длительное время сохраняются остаточные явления после параличей (более 1–2 мес.), астенический синдром. Ботулизм может осложняться пневмонией, сепсисом, миокардитом. Выздоравливающие после выписки из стационара наблюдаются:

– при отсутствии осложнений – 14 дней;

– при перенесенном миокардите – срок нетрудоспособности не менее 10 дней. Лечение у кардиолога с последующим диспансерным наблюдением раз в 6 мес. в течение года с исследованием крови и ЭКГ;

– при остаточных явлениях неврологической симптоматики – срок нетрудоспособности не менее 2 нед. с последующим диспансерным наблюдением у инфекциониста и невропатолога в течение года с обследованием раз в 3 мес. (ЭКГ, клинический анализ крови).

Профилактика

Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов исключает возможность накопления в них ботулотоксина. Необходим строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов. Вздутые консервные банки подлежат браковке. Большое значение имеет разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях, в первую очередь мясных, рыбных, грибных и овощных. Кипячение в течение 10–15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль