В12-дефицитная анемия: ситуационная задача

2229

Ш., 63 года, предъявляет жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка...

Условия задачи

Пациентка Ш., 63 года, предъявляет жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка.

Анамнез: вышеуказанные жалобы беспокоят больную на протяжении 2-х мес. При расспросе выяснено, что 3 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных о рецидиве заболевания нет.

При объективном обследовании: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 16 в мин. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Над легкими при перкуссии – легочной звук с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются. ЧСС – 72 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налета нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты анализов

Клинический анализ крови № 45

Дата   27.02.14 г.

В учреждение         __ГКБ                        Отделение_10___             для врача     Семенова_

Пациент Ш., 63 года

Показатели

Единицы СИ (норма)

Гемоглобин

Ж

М

85

120,0–140,0

130,0–160,0

г/л

Эритроциты

Ж

М

2,0

3,9–4,7

4,0–5,0

* 1012

Цветовой показатель

1,3

0,85–1,05

Тромбоциты

110

180,0–320,0

* 109

Лейкоциты

3,0

4,0–9,0

* 109

Палочкоядерные нейтрофилы

2

1–6

%

Сегментоядерные нейтрофилы

68

46–72

%

Эозинофилы

2

0,5–5,0

%

Базофилы

0

0–1

%

Лимфоциты

25

19–37

%

Моноциты

5

3–11

%

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

Ж

М

45

2–15

2–10

мм/ч

Эритроциты

Выражен анизоцитоз, пойкилоцитоз

Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые палочкоядерные формы. Мегакариоциты найдены.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Оцените представленные результаты анализов.

3. План дополнительного обследования.

4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием

Ответ на задачу

1. Предварительный диагноз: состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12-дефицитная анемия, рецидив.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка;

данных анамнеза: жалобы со стороны ЖКТ беспокоят больную в течение 2-х мес. 3 года тому назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет;

данных объективного обследования: общее состояние средней степени тяжести; кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. ЧДД – 16 в мин. ЧСС – 72 мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налета нет.

В12-дефицитная анемия – это заболевание, обусловленное истощением запасов витамина В12 в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках. Основными проявлениями заболевания являются резкое нарушение гемопоэза с развитием гиперхромной (макроцитарной) анемии, нейтропении, тромбоцитопении и нарушение функции нервной системы.

Анализируя жалобы пациентки, можно отметить, что на первый план выступают проблемы со стороны ЖКТ: снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжка воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. На основании этого можно предположить поражение ЖКт. Однако, указанные жалобы представляют собой синдром, свидетельствующий о поражении ЖКТ на значительном его протяжении. При объективном обследовании обращает на себя внимание наличие у пациентки бледности кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие анемии; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а в сочетании с бледностью кожи это заставляет думать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространенная из них В12-дефицитная анемия). В пользу В12-дефицитной анемии также свидетельствует наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастроэнтерологического синдрома при В12-дефицитной анемии) и возраст пациентки.

2. В представленном клиническом анализе крови: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов при увеличенном цветовом показателе – гиперхромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Выражен анизоцитоз, пойкилоцитоз.

В исследовании пунктата костного мозга: мегалобласты 9%, встречаются тельца Жолли и кольца Кебота.

3. План дополнительного обследования

– Клинический анализ крови (уменьшение количества эритроцитов и снижение гемоглобина, повышение цветового показателя выше 1,0 – гиперхромная анемия, большие размеры эритроцитов – макроцитарная анемия, количество ретикулоцитов в пределах нормы, реже – ретикулоцитопения, тенденция к лейкопении и тромбоцитопении). В эритроцитах обнаруживают остатки ядра, получившие название тельца Жолли и кольца Кебота.

– Клинический анализ мочи (появляется метилмалоновая кислота).

– Биохимический анализ крови (увеличение содержания билирубина за счет непрямой фракции), определение витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.

– Стернальная пункция и исследование костного мозга.

– С учетом наличия симптомов поражения ЖКТ показано проведение ФГДС.

– Рентгенологическое исследование ЖКТ.

– ЭКГ.

– Консультация невропатолога.

4. Лечение

Цели лечения: уменьшение симптоматики, вызванной анемией, и достижение нормальных показателей гемоглобина.

Показания для госпитализации:

– выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, плохо переносимая слабость;

– лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ;

– лечение застойной сердечной недостаточности.

Если установлена конкретная причина дефицита витамина В12, обязательно проводится этиотропное лечение.

Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В12 (цианкобаламина). В зависимости от показателей красной крови его назначают по 200–500 мкг ежедневно до начала гематологической ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день. Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ретикулоцитов – ретикулоцитарный криз. В дальнейшем постепенно нормализуется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового показателя. По достижении нормализации гемограммы больным назначается витамин В12 в поддерживающей дозе по 100–200 мкг 2–4 раза в мес. Больным с анемией Аддисона–Бирмера вводить витамин В12 необходимо пожизненно.

При симптомах фуникулярного миелоза (как в данном случае) дозы витамина В12 увеличиваются до 800–1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания.

Рекомендации ВОЗ по лечению В12-дефицитной анемии:

Цианкобаламин

– без фуникулярного миелоза:

  • 1000 мкг 1 раз в сут. в/м (1 нед.);
  • 1000 мкг 2 раза в нед. в/м (1 нед.);
  • 1000 мкг 1 раз в нед. в/м (4 нед.);
  • 1000 мкг 1 раз в месс. в/м (пожизненно);

– с фуникулярным миелозом:

  • 1000 мкг 1 раз в сут. в/м (1 нед.);
  • 1000 мкг 2 раза в нед. в/м (1 нед.);
  • 1000 мкг 1 раз в нед. в/м (4 нед.);
  • 1000 мкг 2 раза в месс. в/м (6 мес.);
  • 1000 мкг 1 раз в месс. в/м (пожизненно).

Цианкобаламин можно применять как в/м, так и в/в в виде капельных инфузий.

Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250–300 мл.

Иногда на короткий срок назначают глюкокортикостероиды в связи с тем, что у некоторых больных в патогенезе анемии участвуют аутоммунные механизмы.

Прогноз. При лечении препаратами витамина В12 неврологическая симптоматика уменьшается медленнее, чем другие симптомы, остаточные явления могут сохраняться в течение 6–8 мес. после курса терапии.

Профилактика. Первичная профилактика дефицита витамина В12 заключается в предотвращении нарушения его поступления или его конкурентного поглощения. Это позволяет предотвратить развитие заболевания или избежать наступления его рецидивов после завершения курса лечения.

У больных с резецированным желудком необходимо проводить профилактическое лечение препаратами витамина В12. Назначают цианкобаламин по 400 мкг по одной инъекции в месяц или один раз в год проводят курс по 12 инъекций ежедневно. Аналогичную профилактику необходимо проводить у больных с атрофическим гастритом для предотвращения развития анемии и у больных, уже получивших курс лечения по поводу В12-дефицитной анемии.

При невозможности устранения причины дефицита витамина В12 больные нуждаются в заместительной терапии на протяжении всей жизни.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×