Антральный гастрит: ситуационная задача

523

З., 33 года, предъявляет жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита...

Условия задачи

Пациентка З., 33 года, предъявляет жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита.

Анамнез: считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. В поликлинике по месту жительства было проведено рентгенологическое исследование желудка, при котором было выявлено: натощак значительное количество жидкости, утолщение складок, живая перистальтика, луковица 12-перстной кишки не изменена. Пациентка лечилась амбулаторно гастроцепином, но-шпой с кратковременным эффектом. В дальнейшем боли появлялись вновь после погрешностей в диете (острого, жареного, жирного), четкой сезонности обострений не было. Последнее обострение было около 2 мес., когда после нарушения диеты (съела грибную солянку) возобновились боли в подложечной области, появилась изжога, отрыжка кислым, в дальнейшем присоединились тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит, потеряла в весе за время обострения около 4 кг. Прием но-шпы не принес облегчения.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Питание несколько снижено, рост – 167 см, вес – 52 кг. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Над легкими при перкуссии определяется легочной звук с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС – 68 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, слегка покрыт сероватым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При проведении внутрижелудочной РН-метрии отмечено повышение секреторной функции желудка.

При проведении ЭГДС: слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи; складки слизистой резко утолщены, извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Определяется множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок.

Задания

  1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
  2. План дополнительного обследования.
  3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболевание

Ответ на задачу

1. Предполагаемый диагноз: хронический антральный гастрит В в  фазе обострения.

Диагноз поставлен на основании:

  • жалоб пациенки на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита;
  • данных анамнеза: больна около 10 лет – тогда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически изжога после погрешностей в диете. Облегчение болей отмечала после приема соды или щелочной минеральной воды. Амбулаторно было проведено рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки. Лечилась гастроцепином, но-шпой с кратковременным эффектом. В дальнейшем боли появлялись вновь после погрешностей в диете (острого, жареного, жирного), четкой сезонности обострений не было. Последнее обострение отмечала около 2 мес. Назад. Оно было связано с нарушением диеты. Возобновились боли в подложечной области, появилась изжога, отрыжка кислым, в дальнейшем присоединились тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит, пациентка потеряла в весе за время обострения около 4 кг. Прием но-шпы не принес облегчения;
  • данных объективного обследования: питание несколько снижено, рост – 167 см, вес – 52 кг; кожные покровы бледные. Язык влажный, слегка покрыт сероватым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях;
  • данных дополнительного обследования: повышение секреторной функции желудка при проведении внутрижелудочной РН-метрии;
  • ЭГДС: признаки хронического эрозивного гастрита. Определяется множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок.

Хронический гастрит – понятие собирательное, объединяющее различные по морфологическому строению, этиологии и патогенезу воспалительные, дистрофические и дисрегенераторные поражения слизистой оболочки желудка.

Среди внешних этиологических факторов возникновения заболевания:

  • нерегулярное питание;
  •  злоупотребление острой пищей;
  • употребление алкоголя;
  • злоупотребление курением;
  • злоупотребление кофеином;
  • недостаток в рационе белков и витаминов.

В возникновении хронического гастрита важную роль играют длительный прием медикаментов (глюкокортикоидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов); наличие пищевой аллергии и паразитарных инвазий. Также одно из первых мест в этиологии хронического гастрита занимает инфицирование Helicobacter pylori.

В соответствии с Сиднейской классификацией по этиологии выделяют аутоиммунный хронический гастрит (тип А), Helicobacter pylori-ассоциированный хронический гастрит (тип В), смешанный хронический пангастрит (тип АВ) и химико-токсико-индуцитрованный хронический рефлюкс-гастрит (тип С).

Клинические проявления антрального гастрита типа В характеризуются как местными, так и общими расстройствами, появляющимися, как правило, в периоды обострений. Местные признаки проявляются симптомами желудочной диспепсии (спастические боли, возникающие или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды, изжога, отрыжка, тошнота, кислый привкус во рту, жжение в эпигастрии). У пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированным антральным гастритом, долгое время протекающим с повышением секреторной функции желудка, могут появиться признаки кишечной диспепсии в виде расстройств дефекации (запоры, неустойчивый стул, урчание, вздутие живота). Часто они носят эпизодический характер и становятся причиной для формирования синдрома раздраженного кишечника.

Из общих расстройств отмечается астеноневротический синдром (слабость, раздражительность , нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, аритмии, неустойчивость АД со склонностью к гипотонии).

2. План дополнительного обследования

  • Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь.
  • Определение кислотной продукции: фракционное желудочное зондирование, внутрижелудочная рН- метрия.
  • Эндоскопический метод со взятием диагностических биопсий.
  • Морфологические и иммуноморфологически методы исследования с окраской антисыворотками к гастрину, соматостатину и гистамину.
  • Методы, направленные на выявление Helicobacter pylori: морфологический, уреазный (кло-тест, дыхательный), иммуноморфологический на антигены НР, иммунологический, бактериальный с посевами на среды.
  • Радиоиммунологический метод с определением в крови гистрина и пепсиногена 1.
  • Иммунологический метод с применением иммуносорбентов: АТ к париетальным клеткам, АТ к ферменту К/Na-АТФазы в париетальных клетках, АТ к внутреннему фактору Кастла, АТ к Helicobacter pylori.

3. Основные принципы лечения

  • Нормализация образа жизни предполагает устранение стресса, неблагоприятно воздействующего на организм и отрицательно влияющего на моторику ЖКТ и способствующего появлению диспептических жалоб. В случае необходимости возможно применение седативных препаратов и антидепрессантов, применение рациональной психотерапии.
  • Диетотерапия. Важное место в лечении диспептических расстройств у больных хроническим гастритом занимает диетическое питание (принцип щадящего режима с точки зрения воздействия механических, химических и термических факторов). Питание должно быть дробным, 5–6 раз в день. Следует избегать употребления продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка: крепких бульонов, консервов, копченостей, приправ и специй (лук, чеснок, перец, горчица), кофе, крепкого чая, газированных и алкогольных напитков. Рекомендуется также прекратить прием лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка, и курение.
  • Медикаментозная терапия  Прокинетики (итомед) – это фармакологические препараты, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов ускоряют транзит пищи по ЖКТ, улучшают опорожнение желудка. Итомед (итоприд) применяют внутрь, до еды, по 1 таб. 3 раза в день.
  • Антисекреторная (кислотосупрессивная) терапия. Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина. Кроме того, алюминийсодержащие антациды обладают цитопротекторным действием, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам – альмагель, фосфалюгель, ренни, гастал и др. Их целесообразно назначать через 1–2 ч после еды 3–4 раза в сутки и перед сном.
  • Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, бускопан, метацин) обладают небольшим антисекреторным эффектом, действуют непродолжительно, нередко вызывают побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.), поэтому в настоящее время используются редко.
  • Селективные М-холиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не оказывают влияния на М-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Пирензепин (гастроцепин) назначают перорально по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды), в первые дни лечения допустим 3-кратный прием препарата. При выраженном болевом и диспептическом синдроме  пирензепин можно вводить в/в или в/м по 10 мг 2 раза в сутки.
  • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: часто применяют ранитидин (150 мг 2 раза в сутки перорально или в/м) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки перорально или в/в). Циметидин (800–1200 мг/сут.) применяют редко из-за большого количесвта побочных эффектов (нарушение функции ЦНС, жировой гепатоз, импотенция).
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) или блокаторы "протонного насоса" (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) оказывают высокоселективное угнетающее действие на кислотообразующую функцию  желудка. Назначают омепразол и эзомепразол по 40 мг в сутки, лансопразол по 60 мг, рабепразол по 20–40 мг.
  • Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку. Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном).
  • Препараты висмута (де-нол, трибикор) по механизму действия близки к сукральфату. Кроме того, они обладают способностью угнетать жизнедеятельность Helicobacter pylori. Назначают по 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза между приемами пищи.

Современная терапия хронического гастрита – это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции Helicobacter pylori. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных относят антихеликобактерные схемы к необходимым лечебным мероприятиям при гастрите с выявлением Helicobacter pylori.

В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с данным препаратом рекомендуют в качестве 1-й линии эмпирической терапии. Например, следующая схема из трех препаратов, как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.  Назначение высокой дозы ИПП повышает эффективность тройной терапии.

После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение терапии 2-й линии: квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином. После неэффективной терапии 2-й линии назначение лечения должно определяться после тестирования на чувствительность к антибиотикам.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута (де-нол) рекомендуется в качестве 1-й линии эмпирической терапии. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута.

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачной квадротерапии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (таваником).

В комплексном лечении больных хроническим гастритом широко применяют физиотерапию. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез прокаина, платифиллина, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, инфракрасную лазеротерапию. Для стимуляции железистого аппарата при гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны.

Фитотерапия. При приеме препаратов лечебных трав отмечается антиспастическое, обволакивающее и противовоспалительное действие. Теплый настой ромашки принимают 3 раза в день по 0,5–1 стакану. Азулен, содержащийся в ромашке, снимает боль, уменьшает метеоризм, оказывает противовоспалительное действие. Успешно применяют настой из цветков липы, мяты, зверобоя, тысячелистника, трилистника, льняного семени.

Вне обострения показано лечение на курортах с минеральными водами: Березовские минеральные воды, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск и др. Минеральные воды можно принимать и вне курорта: при пониженной кислотности – соляно-щелочные источники за 15–20 мин до еды; при сохраненной и повышенной кислотности – бикарбонатные минеральные воды за 1 ч до еды и во время изжоги. Эффективно также применять минеральную воду через 3 ч после еды и на ночь. Бутылку нужно заранее оставлять открытой для выхода углекислого газа, который стимулирует желудочную секрецию.

Лечебное действие оказывает психотерапия. Важно разъяснить больному суть его заболевания, необходимость исключения алкоголя, курения, соблюдения диетических и лечебных рекомендаций, достаточного и полноценного сна.

В зависимости от характера психовегетативных нарушений дополнительно назначают психотропные препараты. При неврозоподобных реакциях и повышенной секреции желудка показаны седативные препараты и транквилизаторы: валериана, пустырник, реланиум, грандаксин, ново-пассит, афобазол и др. В некоторых случаях после консультации психоневролога могут быть назначены антидепрессанты и нейролептики.

Иглорефлексотерапия, проводимая по "возбуждающему" (при гастрите с пониженной секрецией) и "тормозящему" (при гастрите с гиперсекрецией) рецептам, способствует более быстрой положительной динамике симптомов заболевания.

Лечение данной больной включает диетические рекомендации (диета стол № 1), этиологическую (антихеликобактерную) и симптоматическую терапию.

Антихеликобактерная терапия: семидневная схема омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

После завершения антихеликобактерной терапии продолжить прием антисекреторных препаратов (омепразол) в течение не менее 2 нед.

Для купирования дискинетических симптомов (тошнота, изжога) целесообразно назначение мотилиума по 1 таб. 3 раза в день в течение 10 дней, при недостаточной эффективности блокаторов кислотности (если изжога остается) возможно назначение антацидных препаратов (маалокс, альмагель) коротким курсом до купирования симптомов. 

Показано динамическое наблюдение, повторный тест на определение Нр не менее чем через 4 нед. после завершения курса эрадикации. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль