Послеоперационный гипотиреоз: ситуационная задача

335

 Т., 38 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, выпадение волос, отечность лица, нерегулярные менструации, запоры...

Условия задачи

Пациентка Т., 38 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, выпадение волос, отечность лица, нерегулярные менструации, запоры.

Из анамнеза выяснено, что пациентка считает себя больной в течение последних двух лет. В течение этого времени состояние постепенно ухудшалось, усиливалась слабость, нарастали отеки, вес увеличился на 12 кг за период болезни.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Питание повышено, рост – 165 см, вес – 90 кг. Больная медлительная, апатичная, мимика скудная. Голос грубый, хриплый. Кожные покровы бледные, сухие, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Над легкими при перкуссии определяется легочной звук с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 56 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/60 мм рт. ст. Язык утолщен, по краям – отпечатки зубов. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные анализов

АНАЛИЗ КРОВИ № 45

Дата 25.04.14 г.

В учреждение ГКБ             Отделение 10                     для врача Семенова

Пациентка Т., 38 лет

Показатели

Единицы СИ (норма)

Гемоглобин

Ж

М

90

120,0–140,0

130,0–160,0

г/л

Эритроциты

Ж

М

3,0

3,9–4,7

4,0–5,0

* 1012

Цветовой показатель

0,7

0,85–1,05

Тромбоциты

210

180,0–320,0

* 109

Лейкоциты

4,8

4,0–9,0

* 109

Палочкоядерные нейтрофилы

2

1–6

%

Сегментоядерные нейтрофилы

68

46–72

%

Эозинофилы

1

0,5–5,0

%

Базофилы

0

0–1

%

Лимфоциты

25

19–37

%

Моноциты

5

3–11

%

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

Ж

М

3

2–15

2–10

мм/ч

Эритроциты

Выражен анизоцитоз, пойкилоцитоз

Биохимическое исследование гормонов крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ – превышает нормальное значение в 1,5 раза.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Оцените представленные результаты анализов.

3. План дополнительного обследования.

4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

Ответ на задачу

1. Предполагаемый диагноз: Послеоперационный (первичный) гипотиреоз.

Диагноз поставлен на основании:

– жалоб пациентки на общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, выпадение волос, отечность лица, нерегулярные менструации, запоры;

– данных анамнеза: считает себя больной в течение последних двух лет. В течение этого времени состояние постепенно ухудшалось, усиливалась слабость, нарастали отеки, вес увеличился на 12 кг за период болезни;

– данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Питание повышено, рост – 165 см, вес – 90 кг. Больная медлительная, апатичная, мимика скудная. Голос грубый, хриплый. Кожные покровы бледные, сухие, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Над легкими при перкуссии определяется легочной звук с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 56 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/60 мм рт. ст. Язык утолщен, по краям – отпечатки зубов. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный.

Гипотиреоз – синдром патологического снижения функции щитовидной железы различной природы. По патогенетическому принципу выделяют:

– первичный гипотиреоз, вызванный патологическим процессом в щитовидной железе,

– вторичный гипотиреоз, обусловленный повреждением гипоталамо-гипофизарной системы,

– третичный гипотериоз, обусловленный нарушением функции гипоталамуса.

Причинами первичного гипотиреоза могут быть:

– врожденная аплазия и гипоплазия щитовидной железы;

– дефицит йода в окружающей среде;

– передозировка антитиреоидных препаратов;

– тиреоидэктомия;

– терапия радиоактивным йодом;

– аутоиммунный тиреоидит.

Вторичный гипотиреоз развивается в результате поражения диэнцефало-гипофизарной системы: опухоли, травмы, нейроинфекции, сосудистые нарушения и др.

Недостаток тиреоидных гормонов приводит к нарушению всех видов обмена веществ, снижению активности многих ферментных систем, функциональным нарушениям ЦНС, формированию специфического слизистого отека в различных органах и тканях с развитием дистрофических процессов.

В клинической картине отмечаются разнообразные неспецифические жалобы в виде вялости, сонливости, зябкости, апатии, снижения памяти. Больных беспокоит сухость кожи, выпадение волос, увеличение массы тела. Характерен внешний вид больных: бледность кожных покровов, одутловатость лица, скудная мимика, хриплый голос, невнятная речь, замедленное мышление. У женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин – снижение половой функции. При объективном обследовании: брадикардия, уменьшение пульсового давления, брадипноэ, олигурия.

2. В представленном анализе крови: гипохромная анемия (снижение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз).

3. План дополнительного обследования

– Клинический анализ крови: определение эритроцитов, гемоглобина, СОЭ.

– Биохимический анализ крови: холестерин, β-липопротеиды, йод, связанный с белком (СБЙ), определение электролитов крови (калий, натрий, хлор, медь).

– Определение Т3, Т4, ТТГ. Характерно снижение концентрации гормонов щитовидной железы – тироксина (Т3) и трийодтиронина (Т4), уровень ТТГ зависит от формы гипотиреоза–- отмечается его значительное повышение при первичном гипотиреозе. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и нерезко присутствуют клинические и лабораторные признаки недостаточности других эндокринных желез.

– Тест захвата йода щитовидной железой (поглощение йода щитовидной железой снижено, однако при гипотиреозе, развившемся на фоне аутоиммунного тиреоидита или дефицита йода, захват его может быть высоким).

– УЗИ щитовидной железы.

– ЭКГ (возможен, низкий вольтаж зубцов, удлинение интервала PQ, уплощенный или отрицательный зубец Т).

– КТ, МРТ для уточнения характера поражения диэнцефало-гипофизарной области.

4. Основные принципы лечения

Диета. При сниженной функции щитовидной железы в диете должны преобладать овощи, фрукты, кисломолочные продукты, рыба и морепродукты, рекомендуется ограничить потребление мяса, яиц. Алкоголь в любом виде и курение исключается.

Основной метод лечения гипотиреоза – заместительная терапия тиреоидными гормонами. Применяют тиреоидин, L-тироксин, трийодтиронин, тиреокомб, тиреотом. Дозы гормонов зависят от тяжести проявлений гипотиреоза, возраста больного, сопутствующих заболеваний. У детей, молодых женщин (как в данной ситуации), необходимо ориентироваться на полное восстановление метаболизма, добиваясь нормализации концентрации не только Т3, Т4, но и ТТГ. Заместительная терапия проводится в течение всей жизни.

В некоторых случаях показаны небольшие дозы глюкокортикоидов в целях профилактики надпочечниковой недостаточности, антисклеротическая терапия, антианемическая терапия.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×