Здравоохранение

Послеоперационный гипотиреоз: ситуационная задача

  • 1 июля 2014
  • 493

 Т., 38 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, выпадение волос, отечность лица, нерегулярные менструации, запоры...

Условия задачи

Пациентка Т., 38 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, выпадение волос, отечность лица, нерегулярные менструации, запоры.

Из анамнеза выяснено, что пациентка считает себя больной в течение последних двух лет. В течение этого времени состояние постепенно ухудшалось, усиливалась слабость, нарастали отеки, вес увеличился на 12 кг за период болезни.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Питание повышено, рост – 165 см, вес – 90 кг. Больная медлительная, апатичная, мимика скудная. Голос грубый, хриплый. Кожные покровы бледные, сухие, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Над легкими при перкуссии определяется легочной звук с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 56 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/60 мм рт. ст. Язык утолщен, по краям – отпечатки зубов. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные анализов

АНАЛИЗ КРОВИ № 45

Дата 25.04.14 г.

В учреждение ГКБ             Отделение 10                     для врача Семенова

Пациентка Т., 38 лет

Показатели

Единицы СИ (норма)

Гемоглобин

Ж

М

90

120,0–140,0

130,0–160,0

г/л

Эритроциты

Ж

М

3,0

3,9–4,7

4,0–5,0

* 1012

Цветовой показатель

0,7

0,85–1,05

Тромбоциты

210

180,0–320,0

* 109

Лейкоциты

4,8

4,0–9,0

* 109

Палочкоядерные нейтрофилы

2

1–6

%

Сегментоядерные нейтрофилы

68

46–72

%

Эозинофилы

1

0,5–5,0

%

Базофилы

0

0–1

%

Лимфоциты

25

19–37

%

Моноциты

5

3–11

%

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

Ж

М

3

2–15

2–10

мм/ч

Эритроциты

Выражен анизоцитоз, пойкилоцитоз

Биохимическое исследование гормонов крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ – превышает нормальное значение в 1,5 раза.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Оцените представленные результаты анализов.

3. План дополнительного обследования.

4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

Ответ на задачу

1. Предполагаемый диагноз: Послеоперационный (первичный) гипотиреоз.

Диагноз поставлен на основании:

– жалоб пациентки на общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, выпадение волос, отечность лица, нерегулярные менструации, запоры;

– данных анамнеза: считает себя больной в течение последних двух лет. В течение этого времени состояние постепенно ухудшалось, усиливалась слабость, нарастали отеки, вес увеличился на 12 кг за период болезни;

– данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Питание повышено, рост – 165 см, вес – 90 кг. Больная медлительная, апатичная, мимика скудная. Голос грубый, хриплый. Кожные покровы бледные, сухие, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Над легкими при перкуссии определяется легочной звук с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 56 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/60 мм рт. ст. Язык утолщен, по краям – отпечатки зубов. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный.

Гипотиреоз – синдром патологического снижения функции щитовидной железы различной природы. По патогенетическому принципу выделяют:

– первичный гипотиреоз, вызванный патологическим процессом в щитовидной железе,

– вторичный гипотиреоз, обусловленный повреждением гипоталамо-гипофизарной системы,

– третичный гипотериоз, обусловленный нарушением функции гипоталамуса.

Причинами первичного гипотиреоза могут быть:

– врожденная аплазия и гипоплазия щитовидной железы;

– дефицит йода в окружающей среде;

– передозировка антитиреоидных препаратов;

– тиреоидэктомия;

– терапия радиоактивным йодом;

– аутоиммунный тиреоидит.

Вторичный гипотиреоз развивается в результате поражения диэнцефало-гипофизарной системы: опухоли, травмы, нейроинфекции, сосудистые нарушения и др.

Недостаток тиреоидных гормонов приводит к нарушению всех видов обмена веществ, снижению активности многих ферментных систем, функциональным нарушениям ЦНС, формированию специфического слизистого отека в различных органах и тканях с развитием дистрофических процессов.

В клинической картине отмечаются разнообразные неспецифические жалобы в виде вялости, сонливости, зябкости, апатии, снижения памяти. Больных беспокоит сухость кожи, выпадение волос, увеличение массы тела. Характерен внешний вид больных: бледность кожных покровов, одутловатость лица, скудная мимика, хриплый голос, невнятная речь, замедленное мышление. У женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин – снижение половой функции. При объективном обследовании: брадикардия, уменьшение пульсового давления, брадипноэ, олигурия.

2. В представленном анализе крови: гипохромная анемия (снижение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз).

3. План дополнительного обследования

– Клинический анализ крови: определение эритроцитов, гемоглобина, СОЭ.

– Биохимический анализ крови: холестерин, β-липопротеиды, йод, связанный с белком (СБЙ), определение электролитов крови (калий, натрий, хлор, медь).

– Определение Т3, Т4, ТТГ. Характерно снижение концентрации гормонов щитовидной железы – тироксина (Т3) и трийодтиронина (Т4), уровень ТТГ зависит от формы гипотиреоза–- отмечается его значительное повышение при первичном гипотиреозе. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и нерезко присутствуют клинические и лабораторные признаки недостаточности других эндокринных желез.

– Тест захвата йода щитовидной железой (поглощение йода щитовидной железой снижено, однако при гипотиреозе, развившемся на фоне аутоиммунного тиреоидита или дефицита йода, захват его может быть высоким).

– УЗИ щитовидной железы.

– ЭКГ (возможен, низкий вольтаж зубцов, удлинение интервала PQ, уплощенный или отрицательный зубец Т).

– КТ, МРТ для уточнения характера поражения диэнцефало-гипофизарной области.

4. Основные принципы лечения

Диета. При сниженной функции щитовидной железы в диете должны преобладать овощи, фрукты, кисломолочные продукты, рыба и морепродукты, рекомендуется ограничить потребление мяса, яиц. Алкоголь в любом виде и курение исключается.

Основной метод лечения гипотиреоза – заместительная терапия тиреоидными гормонами. Применяют тиреоидин, L-тироксин, трийодтиронин, тиреокомб, тиреотом. Дозы гормонов зависят от тяжести проявлений гипотиреоза, возраста больного, сопутствующих заболеваний. У детей, молодых женщин (как в данной ситуации), необходимо ориентироваться на полное восстановление метаболизма, добиваясь нормализации концентрации не только Т3, Т4, но и ТТГ. Заместительная терапия проводится в течение всей жизни.

В некоторых случаях показаны небольшие дозы глюкокортикоидов в целях профилактики надпочечниковой недостаточности, антисклеротическая терапия, антианемическая терапия.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.