Сахарный диабет II типа: ситуационная задача

4525

Ситуационная задача: Пациентка Ю., 58 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 5 л жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4–5 раз).

Сахарный диабет II типа: ситуационная задача

Анамнез

Из анамнеза выяснено, что пациентка считает себя больной в течение года. Год назад стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170–180 / 95–100 мм рт. ст.). Был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Лечилась амбулаторно. Последнее ухудшение самочувствия отмечала в течение 3 нед., когда слабость и головокружение стали более выраженными. Жажду и сухость во рту присутствуют в течение многих лет, но пациентка не придавала им значения, к врачу по этому поводу не обращалась.

Объективное обследование

Сахарный диабет II типаОбщее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс – 64 в мин. АД – 190/115 мм рт. ст. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в мин. Перкуторно – ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

План действий

  1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
  2. План дополнительного обследования.
  3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

Предполагаемый диагноз

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), впервые выявленный, в стадии субкомпенсации.

Осложнения

Диабетическая нефропатия 2 ст. Артериальная гипертензия. Диабетическая и гипертоническая ретинопатия, 2 стадия.

Диагноз поставлен на основании

  • жалоб пациентки на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 5 л жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4–5 раз);
  • данных анамнеза: считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170–180/95–100 мм рт. ст.). Бал поставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Лечилась амбулаторно. Последнее ухудшение самочувствия произошло в течение 3 нед., когда слабость и головокружение стали более выраженными. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, но не придавала им значения, к врачу по этому поводу не обращалась;
  • данных объективного обследования: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс – 64 уд./мин. АД – 190/115 мм рт. ст. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением и дисфункцией различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Выделяют сахарный диабет 1 и 2 типа.

  • СД 1 развивается вследствие деструкции β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности
  • СД 2 связан с нарушением углеводного обмена. Он вызван преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Сосудистые осложнения сахарного диабета

Сосудистые осложнения сахарного диабета разделяют на макро- и микроангиопатии.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

  • ишемическая болезнь сердца (ИБС);
  • цереброваскулярная болезнь (ЦВБ);
  • хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.

В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов.

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

  • диабетическая ретинопатия;
  • диабетическая нефропатия.

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

План дополнительного обследования

Мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений

Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии

В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз!

В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии:

  • на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 4 раз;
  • на пероральной сахароснижающей терапии и/или агонистах рецепторов ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сут. в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сут.) в неделю;
  • на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сут.) в неделю;
  • на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток

НbА1с

1 раз в 3 мес.

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

2 раза в год

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

Не менее 1 раз в год

Контроль АД

При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии – самоконтроль АД

ЭКГ

1 раз в год

ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска)

1 раз в год

Консультация кардиолога

1 раз в год

Осмотр ног

При каждом посещении врача

Оценка чувствительности стоп

Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Осмотр мест инъекций инсулина

Не реже 1 раза в 6 мес.

Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)

1 раз в год, по показаниям – чаще

Консультация невролога

По показаниям

Рентгенография грудной клетки

1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Основные принципы лечения

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Лечение сахарного диабета II типа складывается из четырех компонентов: диетотерапия, физические нагрузки, назначение пероральных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапия.

Цели лечения

Основной целью лечения больных сахарным диабетом II типа является поддержание нормальных значений гликемии. Важно также поддержание нормальных значений АД (до 135/85 мм рт. ст.), липидного спектра (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, ЛПВП более 1,4 ммоль/л, триглицериды до 2 ммоль/л). Лечение направлено на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, профилактику гиперосмолярного гипергликемического состояния и гипогликемий.

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа

  • Компенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) 6–6,5%, гликемия натощак 5–5,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5 ммоль/л, гликемия перед сном 6–7 ммоль/л.
  • Субкомпенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) 6,6–7%, гликемия натощак 5,6–6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5–9 ммоль/л, гликемия перед сном 7,1–7,5 ммоль/л.
  • Декомпенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) более 7%, гликемия натощак более 6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия более 9 ммоль/л, гликемия перед сном более 7,5 ммоль/л.

Показания к госпитализации

  • любые изменения, приводящие к развитию серьезных метаболических нарушений (инфекция, гастроэнтериты, обезвоживание и др.)
  • частое развитие гипогликемии.

Немедикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа

  1. Питание

Сахарный диабет II типа

Принципы питания при СД 2: соблюдение нормокалорийной (при ожирении – низкокалорийной) диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приема легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов).

В качестве базовой терапии для больных СД 2 назначают стол № 9. Основная цель – снижение массы тела у пациентов с ожирением. Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходима низкокалорийная диета (менее 1800 ккал).

При артериальной гипертензии ограничивают употребление поваренной соли до 3 г/сут.

  1. Физическая активность

Необходима для усиления гипогликемизирующего действия инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПНП и уменьшению массы тела. Подбирается индивидуально с учетом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки пешком, подъем по лестнице вместо использования лифта. Одно из основных условий – регулярность физических упражнений.

Медикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа

Гипогликемические средства

  • При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают пероральные сахароснижающие препараты.
  • Для нормализации гликемии натощак препаратом выбора является метформин. При наличии противопоказаний – инсулин средней продолжительности действия в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг на ночь.

Сахарный диабет II типаВ дополнение к лечению метформином возможно использовать лекарственные средства из группы тиазолинедионов (пиоглитазон, розиглитазон) в связи с их прямым действием на инсулинорезистентность.

Для нормализации гликемии через 2 ч после приема пищи используют секретогены (производные меглитинида, глиниды).

Длительность течения СД 2 прямо пропорциональна снижению секреторных свойств β-клеток, поэтому значительной части больных СД 2 после 7–10-летнего стажа заболевания требуется добавление инсулина.

Другие лекарственные средства

  • Ацетилсалициловая кислота – применяется для лечения больных СД 2 как в качестве первичной, так и вторичной профилактики макрососудистых осложнений, в дозе 100–300 мг в сутки.
  • Гипотензивные лекарственные средства. Целевым значением компенсации СД 2 является поддержание артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии назначают медикаментозное лечение. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, которые снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При их непереносимости назначают блокаторы рецепторов ангиотензина-II, блокаторы кальциевых каналов или селективные β-блокаторы.

Лечение осложнений сахарного диабета 2 типа

Дислипидемии при СД 2 встречаются часто. Для лечения применяют гипохолестериновую диету (менее 200 мг холестерина в сутки) с ограничением насыщенных жиров (менее 1/3 всех пищевых жиров). При неэффективности диетотерапии препаратами выбора являются статины.

Еще одним частым осложнением СД 2 являются нефропатии. Их лечение начинают на стадии микроальбуминурии. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Нормализация артериального давления в комбинации с использованием этих препаратов приводит к снижению прогрессирования нефропатии.

  1. Полиневропатии

Невропатия – одна из основных причин формирования язвенных дефектов ног (синдром диабетической стопы). Диагностика периферической невропатии осуществляется на основании исследования вибрационной и тактильной чувствительности. В лечении болевых форм периферической невропатии применяют трициклические антидепрессанты, карбамазепин.

  1. Автономные невропатии

Целью лечения является устранение симптомов ортостатической гипотензии, гастропареза, энтеропатии и др.

  1. Ретинопатии

Патогенетического лечения диабетической ретинопатии нет, для уменьшения прогрессирования используют лазерную фотокоагуляцию.

Причины декомпенсации сахарного диабета 2 типа

  • Недостаточный контроль гликемии, недостаточные информированность и опыт больных.
  • Нарушения режима питания, физических нагрузок и режима приема лекарственных препаратов.
  • Частые изменения программы лечения.
  • Нерегулярная и значительная физическая нагрузка.
  • Эндокринные нарушения (гипотиреоз).
  • Декомпенсация сочетанных хронических заболеваний, инфекции.
  • Сенильные нарушения.

Обучение пациента с диагнозом сахарный диабет II типа

Необходимо обучение больного по программе «Школа СД 2». Больному необходимо понимать, чем он болеет, что ему грозит и что делать для профилактики инвалидизации и в экстренных случаях.

Больной должен ориентироваться в тактике лечения и параметрах контроля заболевания, уметь осуществлять самоконтроль состояния, самостоятельно препятствовать развитию осложнений.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль