Активное ведение III периода родов как профилактика послеродовых кровотечений

207

В настоящее время отдельные компоненты активного ведения III периода родов с позиций доказательной медицины, подтвердили свою эффективность и должны применяться для профилактики послеродовых кровотечений. 

Согласно данным ВОЗ (2005), массивные акушерские кровотечения в мире являются основной причиной материнской смертности (25% случаев). В России в 2010 г. кровотечения в структуре материнских потерь занимали 16% (2-е место после экстрагенитальных заболеваний).

По определению ВОЗ, послеродовое кровотечение (ПРК) – клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл при операции кесарево сечение. Одним из наиболее значимых факторов риска ПРК является удлинение III периода родов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2007), активное ведение III периода родов (АВТПР) должно быть предложено всем женщинам для профилактики послеродового кровотечения. Доказано, что АВТПР по сравнению с выжидательной тактикой способствует снижению кровопотери как в объеме 500 мл, так и массивной кровопотери более 100 мл в 2,5–3 раза (уровень доказательности 1а).

Существуют различные дефиниции АВТПР:

  • согласно систематическому обзору W.J. Prendiville (2000), АВТПР – это введение утеротоника после рождения ребенка, раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину;
  • согласно рекомендациям ICM/FIGO (2006), АВТПР – это введение окситоцина в течение 1 мин после рождения ребенка, рождение плаценты путем контролированной тракции за пуповину и массаж матки через переднюю брюшную стенку до ее сокращения;
  • согласно рекомендациям ВОЗ (2007), АВТПР – это введение окситоцина немедленно, рождение плаценты путем контролируемых тракций, массаж матки.

Некоторые компоненты АВТПР не отражаются в учебной литературе и формируются на основе опыта и знаний. Такие элементы АВТПР требуют обсуждения. Это касается, прежде всего, контролируемых тракций за пуповину. Техника тракций недостаточно точно понимается специалистами, зачастую – как «выдергивание последа за пуповину», а не как легкое потягивание в целях выделения отделившегося последа.

Ряд исследований о роли тракции в уменьшении кровопотери и снижении материнской смертности показал, что определяющим, видимо, является технология проведения данного вмешательства.

В марте 2012 г. было опубликовано многоцентровое (16 госпиталей) рандомизированное контролируемое исследование, цель которого заключалась в том, чтобы оценить риск исключения контролируемых тракций за пуповину из полного пакета АВТПР в отношении массивных (более 1000 мл) кровотечений. В исследовании участвовали 11 861 пациенток, которым применялся неполный пакет, и 11 820 пациенток, которым применялся полный пакет АВТПР. Соотношение рисков в двух группах составило 1,09 (95%). Наблюдался только один случай выворота матки при полном пакете АВТПР. Авторы исследования сделали вывод, что отсутствие контролируемых тракций очень незначительно влияет на риск развития тяжелого кровотечения, а программа профилактики кровотечения в негоспитальных условиях может быть ограничена введением окситоцина.

Еще один систематический обзор включал 7 исследований: 6 – в странах с высоким и 1 – в странах с низким доходом (всего 8247 женщин). Четыре исследования сравнивали активное и выжидательное ведение III периода родов, три исследования – активное и смешанное. Под АВТПР подразумевалось введение утеротоников, раннее пережатие пуповины, контролируемые тракции за пуповину. В группе АВТПР отмечено значимое снижение частоты кровотечений более 1000 мл, снижение частоты кровопотери более 500 мл, трансфузий крови, дополнительного применения утеротоников. Не было различий в частоте массивных кровотечений более 2500 мл, материнской летальности, неонатальной полицетемии, нуждающейся в лечении. Авторы исследования высказали озабоченность в отношении рисков для новорожденного при раннем пережатии пуповины и побочных эффектов некоторых утеротоников, а также указали на необходимость проведения исследований в странах с низким доходом.

Доказательства эффективности АВТПР получены при исследованиях в стационаре, данных о преимуществе или вреде АВТПР при приеме родов в других условиях в настоящее время отсутствуют. По мнению ВОЗ (2007), риск контролирумых тракций за пуповину при отсутствии утеротоников обоснован. В последнем руководстве ВОЗ по профилактике и лечению послеродовых кровотечений (2012) указано, что в ситуации, где присутствуют специалисты для оказания помощи при родах, контролируемые тракции за пуповину рекомендованы при вагинальных родах для небольшого снижения кровопотери и продолжительности III периода родов. Если специалисты для оказания помощи при родах отсутствуют, контролируемые тракции за пуповину не рекомендуются. Закономерным является вопрос: кого можно считать подготовленным специалистом? По мнению ВОЗ (2007), это может быть акушерка, медицинская сестра, а также любой обученный специалист, работающий в области репродуктивного здоровья. Существуют специальные руководства для подготовки специалистов для АВТПР.

Вопрос о необходимости применения контролируемых тракций за пуповину активно обсуждался на XX конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов в 2012 г. Несмотря на активную дискуссию, было принято решение о продолжении подготовки специалистов для проведения данного вмешательства, поскольку в систематизированных исследованиях показано преимущество данного подхода.

В последних рекомендациях ВОЗ по профилактике и лечению послеродовых кровотечений (2012) термин «активное ведение третьего периода родов» отсутствует, но авторами рекомендаций конкретизирована необходимость проведения различных компонентов АВТПР. Введение утеротоников должно предлагаться всем женщинам. Препаратом первого выбора как для профилактики, так и для лечения послеродовых кровотечений является окситоцин как наиболее безопасный препарат. При его недоступности возможно применение препаратов других групп: эргометрина или простагландинов. В этих рекомендациях массаж матки исключен из числа вмешательств, необходимых для профилактики послеродовых кровотечений, а назначается только для лечения кровотечения при патологической кровопотере. При физиологическом течении послеродового периода рекомендуется бережная оценка тонуса матки для своевременной диагностики ее гипотонии. Раннее пережатие пуповины в настоящее время не рекомендовано, т. к. это способствует ухудшению состояния новорожденного. Пережатие пуповины оптимально проводить не ранее 1-й минуты и не позднее 5-й минуты после рождения ребенка.

Таким образом, в настоящее время отдельные компоненты АВТПР (введение окситоцина и контролируемые тракции за пуповину подготовленными специалистами), с позиций доказательной медицины, подтвердили свою эффективность и должны применяться для профилактики послеродовых кровотечений. В дальнейшем, возможно, при появлении результатов новых более качественных исследований позиция в отношении тактики АВТПР может быть пересмотрена. 

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×