Судороги при психических заболеваниях, при гестозе, у детей

193

КТ и МРТ головного мозга – обязательное исследование при впервые возникших судорогах для исключения локальной патологии мозга. 

Судороги, связанные с акушерской патологией

Судороги при гестозах связаны с наступающим при токсикозе отеком мозга. Гестоз с судорожным синдромом появляется обычно в последние 3 мес. беременности. Ему предшествует преэклампсия: на фоне обычной триады симптомов гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) развиваются признаки нарушения мозгового кровообращения (головокружение, головная боль, чувство тяжести в области лба и затылка, нарушение зрения в виде тумана или «мушек» перед глазами, вялость или, наоборот, возбуждение, бессонница, эйфория, шум в ушах). У некоторых больных возникают боли в эпигастрии, тошнота, рвота с примесью крови. Внезапное или постепенное появление указанных симптомов на фоне гестоза свидетельствует о наличии судорожной готовности у беременной. Эклампсию провоцируют какие-либо раздражители – яркий свет, громкий звук, боль, страх, обида и неприятные жизненные ситуации. Судорожная форма гестоза – эклампсия является наиболее тяжелой формой этого состояния, которая может закончиться смертью матери и плода. Собственно судорожный припадок начинается с фибрилляций мышц лица, затем мышц верхних конечностей. Через 20–30 с развивается тоническое судорожное сокращение всей скелетной мускулатуры с временным прекращением дыхания, цианозом, потерей сознания. Тоническая стадия эклампсического судорожного припадка также длится 10–20 с, а затем сменяется клоническими судорогами туловища и конечностей. Период клонических судорог длится 1,5–2 мин. В этот период дыхание беременной нерегулярное, хриплое, аритмичное, цианоз обычно, но не всегда, исчезает, изо рта в результате прикуса языка выделяется кровавая пена. Беременные женщины гибнут во время судорожного припадка или вскоре после его окончания от удушья в результате асфиксии или отека легких, или от кровоизлияния в мозг, а плод погибает от гипоксии.

Диагноз основывается на наличии гестоза в сочетании с артериальной гипертензией. Часто в анамнезе имеются указания на заболевания почек или гипертонию.

Судороги у детей при органических заболеваниях ЦНС, метаболических нарушениях, энцефалопатических реакциях

Судороги у детей могут быть проявлением метаболических нарушений, интоксикаций, гипоксии и ишемии мозга, инфекций нервной системы, пороков развития мозга, внутричерепных кровоизлияний и др.

Некоторые метаболические нарушения, прежде всего гипокальциемия и гипомагниемия, изменяют метаболизм не столько нейрона, сколько мышц, приводят к повышенной их возбудимости и способствуют появлению судорог. При повышенной нервно-мышечной возбудимости клонические сокращения мышц возникают только в ответ на стимуляцию и при фиксировании конечности исчезают (в отличие от эпилептических судорог).

Простые парциальные моторные судороги и вторично-генерализованные судороги с моторным компонентом, особенно сопровождающиеся постприпадочным парезом, возникают у младенцев с очаговым поражением мозга (гематома, киста, абсцесс, опухоль, ишемические и геморрагические инсульты, энцефалиты, субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния и др.). Сложные парциальные приступы лобной локализации характерны для ЧМТ, в т. ч. родовой, а также нейроинфекции, реже – дисгенезии мозга.

Сложные парциальные приступы затылочной локализации обусловлены фокальными дисгенезиями мозга (исход перинатальных лейкомаляций), энцефаломиопатией или лактат-ацидозом. В раннем детском возрасте отмечается моргание по типу «трепетания крыльев бабочки», поворот головы и глаз в противоположную от очага сторону.

В неонатальном возрасте, чаще у недоношенных детей, отмечаются мультифокальные клонические судороги при выходе из комы детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (неонатальные судороги). Судороги характеризуются быстро распространяющимися или мигрирующими подергиваниями конечностей и мышц лица. У доношенных детей в остром периоде такой энцефалопатии имеется вторичная генерализация приступов.

В период новорожденности часто встречаются генерализованные клонические и тонические судороги в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии и нейроинфекции. Возможно серийное и статусное течение процесса. Они могут также развиваться при острой внутричерепной или прогрессирующей гипертензии с гидроцефалией. Генерализованные клонические судороги характерны для различных метаболических и обменных нарушений (гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия и др.).

Существуют нозологические самостоятельные формы эпилепсии, характеризующиеся дебютом в неонатальном и раннем детском возрасте. К ним относятся доброкачественные идиопатические неонатальные судороги (судороги 5-го дня), ранняя миоклоническая эпилепсия и др.

Фебрильные судороги возникают у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет при повышении температуры или после вакцинации (против коклюша и кори) и носят генерализованный тонико-клонический или тонический характер. Судороги могут быть простыми и сложными. Простые фебрильные судороги кратковременны, длятся не более 15 мин, не повторяются в течение суток, при них не наблюдается фокального начала и гемиконвульсий. Прогноз благоприятный. Продолжительность сложных фебрильных судорог может превышать 30 мин, они повторяются в течение суток, могут иметь фокальное начало и проявляться гемиконвульсиями. Прогноз в отношении развития в последующем эпилепсии менее благоприятен.

Судороги при психических заболеваниях

Абстинентные припадки могут возникать спустя 12–48 ч (реже – 96 ч) после прекращения приема веществ с преимущественно наркотическим действием или уменьшения привычной дозы алкоголя. Обычно они непродолжительны, имеют тонико-клонический характер и не повторяются более 1–2 раз. Вне периода абстиненции судороги не развиваются. У многих больных позже развивается делирий.

Прием алкоголя может провоцировать развитие судорог, которые обычно имеют фокальный характер и свидетельствуют о фокальном поражении ЦНС, что требует комплексного обследования и иногда специфического хирургического лечения. Необходимо дифференцировать абстинентные припадки и приступы, провоцирующиеся алкоголем, с пароксизмами, возникающими в результате субдуральных гематом и менингитов (табл. 1). При остром отравлении лекарственными препаратами, угнетающими ЦНС, также могут наблюдаться кратковременные генерализованные судороги, предшествующие коме.

Таблица 1

Дифференциально-диагностические критерии при единичных и серийных судорожных эпилептических припадках

Основные признаки

Эпилепсия

Острые воспалительные заболевания головного мозга

Алкоголизм

Особенности судорожного припадка

Первично- и вторично-генерализованные тонико-клонические, редко парциальные

Преимущественно вторично-генерализованные тонико-клонические

Первично- и вторично-генерализованные тонические или преимущественно тонические

Длительность припадков

До 2 мин

До 2 мин

До 2 мин

Сознание во время припадка

Отсутствует, при парциальных припадках сохранено

Отсутствует

Отсутствует

Сознание в межприступном периоде

Сохранено

Сохранено или сопор

Сохранено, оглушение, сопор

Острая очаговая неврологическая симптоматика

Обычно отсутствует

Многоочаговая, стойкая

Микросимптоматика

Температура тела

Норма

Часто повышенная

Норма или субфебрильная

Пульс

Не изменен или ускорен

Умеренная тахикардия, иногда брадикардия

Тахикардия

АД

Нормальное

Нормальное

Часто повышенное

ЭКГ

Без существенных изменений

Без существенных изменений

Диффузные изменения миокарда

ЭЭГ

Изменения значительные

Ликворная гипертензия

Изменения незначительные

Длительность судорожных припадков при алкоголизме, как правило, не превышает 2 мин. Эпилептические припадки характеризуются своей стереотипностью и сопровождаются потерей сознания. В межприступном периоде состояние сознания находится в прямой зависимости от особенностей судорожных проявлений. При единичных и серийных припадках наблюдаются сохранность сознания и несколько реже оглушение или сопор. При эпилептическом статусе в основном отмечается коматозное состояние, реже – оглушение, сопор. Неврологическое исследование больных с эпилептическим алкогольным судорожным синдромом выявляет рассеянные легкие симптомы поражения центральной и периферической нервной системы (алкогольная энцефалопатия, полиневропатия). Со стороны соматического статуса наблюдаются свойственные судорожным пароксизмам расстройства дыхания, особенно закономерные при эпилептическом статусе – тахипноэ, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, нередко вызывающее механическую асфиксию. Характерной особенностью таких больных является частое наличие признаков поражения легких (трахеобронхиты, пневмонии), сердечно-сосудистой системы (синусовая тахикардия, аритмия, систолическая артериальная гипертензия) и ЖКТ, особенно печени (алкогольная жировая дистрофия, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени). Эти признаки помогают распознать алкогольную природу судорожного синдрома. Тяжесть состояния больного определяется течением алкоголизма, его осложнениями, сопутствующими заболеваниями, а также особенностями судорожных припадков (эпилептический статус).

Психогенный припадок характеризуется следующими особенностями:

  • возможно возникновение в положении сидя или лежа;
  • во сне не возникает;
  • предвестники вариабельны;
  • очаговая неврологическая симптоматика отсутствует;
  • тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и головой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям;
  • цвет кожи лица не меняется или отмечается покраснение лица;
  • прикусывания языка нет или прикусывание посередине;
  • непроизвольное мочеиспускание отсутствует;
  • повреждения при падении отсутствуют;
  • спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер;
  • боли в конечностях: жалобы различные;
  • амнезия отсутствует.

Истерические (псевдоэпилептические) судороги

Скорее всего такие пациенты действительно перенесли в прошлом эпилептические припадки или контактировали с больными эпилепсией. Подобные псевдоприпадки порой иногда сложно отличить от истинных. При истерии припадок обычно стимулируется психоэмоциональным напряжением и обстановкой, в которой такой приступ условно желателен для больного истерией, т. к. представляется выходом из психологически трудной для него ситуации. Истерический припадок возникает обычно в присутствии других людей, как спектакль, развертывающийся в расчете на зрителя.

Это состояние больного выражается в нарушении движений и походки, задержке мочи, болевых синдромах, потере зрения, амнезии, психогенном ступоре и др.

При истерических судорогах возникают тонические спазмы, приводящие к причудливым позам (истерическая «дуга», ознобоподобный тремор) с последующим раскачиванием головы из стороны в сторону, гримасничаньем, стонами, брыканием, педалированием, ритмичными координированными движениями, нелепыми жестами, изображением мнимой смерти, которые отражают определенную ситуацию: экстаз, ужас, скорбь и т. д. Обращает на себя внимание необычность, вычурность и нелогичность двигательных актов, больные рвут на себе одежду, кусаются. Зрачки могут быть немного расширены, но зрачковые реакции на свет не нарушаются и роговичный рефлекс сохраняется, в отличие от эпилептического приступа.

Истерические приступы характеризуются нефизиологическим ходом событий. Например, мышечные подергивания распространяются с одной руки на другую без перехода на мышцы лица и ноги с той же стороны, судорожные сокращения мышц всех конечностей не сопровождаются потерей сознания (или больной симулирует потерю сознания). Больной старается избежать травматизации, для чего в момент судорожных сокращений удаляется от стены или отодвигается от края кровати; при падении больные никогда не разбиваются. В случае изменения сознания во время припадка при истерии больной отчетливо реагирует на незначительные раздражения защитными движениями. Такие приступы имеют ряд особенностей: они резистентны к противосудорожным препаратам, могут самопроизвольно исчезать, появляются при эмоционально значимой ситуации и в присутствии свидетелей, имеют постепенное начало, склонны к изменчивости (нет стереотипности), часто имитируют приступы, виденные у других больных, во время судорог пациент активно сопротивляется осмотру врача. Важно обнаружение в межприступном периоде других функциональных расстройств (нарушение чувствительности, параличи, атаксия, вегетативные проявления и др.) и связь судорог с динамикой психологического конфликта.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика судорожного состояния при эпилепсии, обмороке и психогенном припадке

Критерии

Эпилептический припадок

Обморок

Психогенный припадок

Продрома

Аура

Потемнение перед глазами, головокружение, слюнотечение, шум в ушах

Вариабельно

Начало

Часто при пробуждении или с утра

В течение дня

В течение дня

Продолжительность

3–10 мин

10–60 с

Часто минуты

Кожа

Часто цианоз

Бледность

Цвет кожи не меняется, нередко покраснение лица

Прикусывание языка

По бокам

Крайне редко

Нет или посередине

Мочеиспускание

Часто

Редко

Нет

Спутанность сознания

На несколько минут

Редко

Нарушение или спутанность сознания либо отсутствуют, либо носят демонстративный характер, в некоторых случаях – реакция на окружение

Боли в конечностях

Часто болезненное утомление мышц

Отсутствует

Жалобы различны

Амнезия

Весь период припадка

Частичная амнезия

Отсутствует

Другие

Часто после припадка обнаруживаются повреждения

Основные методы диагностики судорожного (эпилептического) синдрома

Основными диагностическими критериями судорожного синдрома являются анамнез, первичные лабораторные исследования, электроэнцефалография (ЭЭГ), визуальные методы исследования: рентгенография черепа, церебральная ангиография, радиоизотопное сканирование, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ).

При сборе анамнеза обращают внимание на возраст больного, сведения о заболеваемости эпилепсией или наличии судорог у родственников, особенности течения беременности и родов у матери, перенесенные ЧМТ, инфекции, инсульты, внутричерепные операции, различные врожденные аномалии, наличие опухолей других локализаций. Исключают алкоголизм и прием лекарственных препаратов, которые могут спровоцировать судороги.

Если в анамнезе есть недавно перенесенное лихорадочное заболевание, сопровождавшееся головными болями, изменениями психического статуса и спутанностью сознания, можно заподозрить острую инфекцию ЦНС (менингит или энцефалит); в этом случае необходимо срочно исследовать спинномозговую жидкость. В подобной ситуации сложный парциальный припадок может оказаться первым симптомом энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса.

Наличие в анамнезе головных болей и/или изменений психики, предшествовавших приступу, в сочетании с признаками повышения внутричерепного давления или очаговыми неврологическими симптомами заставляет исключать объемное образование (опухоль, абсцесс, артериовенозную мальформацию) или хроническую субдуральную гематому. В данном случае особую настороженность вызывают припадки с четким фокальным началом или аурой. Для уточнения диагноза показана КТ.

Генерализованные тонико-клонические приступы могут развиваться у лиц, не имеющих отклонений со стороны нервной системы, после умеренных нарушений сна. Такие припадки иногда отмечаются у людей, работающих в две смены, у студентов высших учебных заведений во время экзаменационной сессии и у солдат, возвращающихся из краткосрочных отпусков. Если результаты всех исследований, проведенных после единичного припадка, оказываются нормальными, такие пациенты не нуждаются в дальнейшем лечении.

Первичные лабораторные исследования могут быть информативны в случаях возникновения судорожного синдрома при текущих воспалительных процессах, геморрагиях, болезнях крови, метастатических поражениях, дисметаболических, токсических и других процессах. При этом можно выявить лейкоцитоз и повышение СОЭ в периферической крови, специфические изменения формулы крови, изменение уровня глюкозы, креатинина, мочевины, содержания этанола и токсических веществ и т. п. При подозрении на инфекцию ЦНС показано исследование ликвора.

Стандартные анализы крови позволяют выяснить, не связаны ли судорожные припадки с гипогликемией, гипо- или гипернатриемией, гипо- или гиперкальциемией. Кроме того, менее распространенные причины эпилептических приступов устанавливают с помощью соответствующих тестов на тиреотоксикоз, острую интермиттирующую порфирию, интоксикацию свинцом или мышьяком.

ЭЭГ имеет важное значение для дифференциальной диагностики припадков, определения их причины, а также их правильного классифицирования. Когда диагноз эпилептического припадка вызывает сомнение, например, в случаях разграничения эпиприпадков и синкопе, наличие пароксизмальных изменений на ЭЭГ подтверждает диагноз эпилепсии. С этой целью применяют специальные методы активации (запись во время сна, фотостимуляция и гипервентиляция) и специальные отведения ЭЭГ (назофарингеальные, назоэтмоидальные) для записи от глубоких структур головного мозга и длительного мониторинга даже в амбулаторных условиях. ЭЭГ позволяет также обнаружить очаговые нарушения (спайки, острые волны или фокальные медленные волны), которые свидетельствуют о вероятности очагового неврологического поражения, даже если симптоматология приступа вначале сходна с таковой при генерализованных припадках. ЭЭГ помогает также классифицировать припадки. Она дает возможность отличить фокальные вторично-генерализованные припадки от первично-генерализованных и особенно эффективна при дифференциальной диагностике кратковременных провалов сознания.

Визуальные методы исследования. Важными дополнительными методами обследования больных с эпилептическими приступами являются люмбальная пункция, рентгенография черепа, артериография, КТ и МРТ головного мозга.

Люмбальную пункцию выполняют при подозрении на острые или хронические инфекции ЦНС или субарахноидальное кровоизлияние. Рентгенография черепа может выявить признаки длительно существующего повышения внутричерепного давления, иногда – локальные изменения в месте давления опухоли, кальцификацию сосудов мальформации или опухоли и др. Ангиография применяется для обнаружения сосудистых поражений головного мозга, иногда – собственной сети опухоли и развертывания сосудов по гидроцефальному типу, при серьезных подозрениях на артериовенозную мальформацию даже в том случае, если по данным КТ изменений не выявили, или в целях визуализации сосудистого рисунка в очаге поражения, обнаруженном с помощью неинвазивных методов.

КТ и МРТ головного мозга – обязательное исследование при впервые возникших судорогах для исключения локальной патологии мозга. Эти методы дают в настоящее время более определенную информацию об анатомических нарушениях, чем применявшиеся ранее инвазивные методы исследования. Всем взрослым лицам, у которых впервые возник эпилептический припадок, следует проводить диагностическую КТ как без контрастного усиления, так и с его применением. Если первые исследования дают нормальные результаты, повторное обследование проводят через 6–12 мес. МРТ особенно эффективна на ранних этапах обследования при очаговых эпилептических припадках, когда она позволяет обнаруживать изменения незначительной степени лучше, чем КТ.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×