Гипертензивные расстройства. Преэклампсия. Эклампсия

96

По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертензия

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ACT – аспартатаминотрансфераза

ДАД – диастолическое АД

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМТ – индекс массы тела

КС – кесарево сечение

КТГ – кардиотокография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ПЭ – преэклампсия

РДС – респираторный дистресс-синдром

САД – систолическое АД

Введение

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преэклампсии (ПЭ) составляет 2–8%. Ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с артериальной гипертензией (АГ). В развитых странах в 12–18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20–25% случаях. Частота АГ среди беременных в России составляет 5–30%. Распространенность АГ, отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 г. составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 г. – 16,7%; ПЭ и эклампсии – 1,49% и 1,57% соответственно.

По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей.

Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, как и риск развития у них в будущем соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Классификация

В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170 (с изменениями от 12.01.1998) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» (далее – МКБ X), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ X.

Классификация МКБ-10

МКБ-10

Класс XV: беременность, роды и послеродовой период

Блок О10-О16: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

Хроническая АГ

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10

Хроническая АГ (гипертоническая болезнь)

Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.0

Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.1

Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.2

Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.3

Хроническая АГ (вторичная АГ)

Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.4

Хроническая АГ (неуточненная)

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная

О10.9

ПЭ на фоне Хронической АГ

Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

О11

Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

О12

Вызванные беременностью отеки

О12.0

Вызванная беременностью протеинурия

О12.1

Вызванные беременностью отеки с протеинурией

О12.2

Гестационная АГ

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

О13

ПЭ

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

О14

ПЭ умерено выраженная

ПЭ (нефропатия) средней тяжести

О14.0

ПЭ тяжелая

Тяжелая ПЭ

О14.1

ПЭ (нефропатия) неуточненная

О14.9

Эклампсия

Эклампсия

О15

Эклампсия во время беременности

Эклампсия во время беременности

О15.0

Эклампсия в родах

Эклампсия в родах

О15.1

Эклампсия в послеродовом периоде

Эклампсия в послеродовом периоде

О15.2

Эклампсия неуточненная по срокам

Эклампсия неуточненная по срокам

О15.9

Гипертензия у матери неуточненная

О16

Наряду со статистической используются клинические классификации.

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:

  • ПЭ и эклампсия;
  • ПЭ и эклампсия на фоне хронической АГ;
  • гестационная (индуцированная беременностью) АГ;
  • хроническая АГ (существовавшая до беременности);
  • гипертоническая болезнь;
  • вторичная (симптоматическая) АГ.

Дефиниции

АГ – состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД).

Регистрация величины систолического АД (САД) выше 140 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям АГ (САД 140 мм рт. ст., ДАД 90 мм рт. ст. являются пограничными с нормой, указывающими на необходимость тщательного наблюдения за беременной).

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12-й недели после родов диагноз «гестационная АГ» меняется на диагноз «хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) АГ).

Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед., также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ).

ПЭ – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й нед.), характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (Гипертензивные расстройства. Преэклампсия. Эклампсия 0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.

ПЭ/эклампсия на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 нед. впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 нед. беременности контролировалось;

3) появления после 20 нед. признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ на фоне хронической АГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22% случаев, в 55% случаев гестационная АГ прогрессирует в ПЭ. ПЭ ухудшает течение 2–5% всех беременностей, осложняется эклампсией в 0,03–0,1% и HELLP-синдромом в 0,17–0,8% случаях.

Осложнения ПЭ:

  • эклампсия;
  • отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки;
  • острый жировой гепатоз;
  • HELLP-синдром;
  • острая почечная недостаточность;
  • отек легких;
  • инсульт;
  • отслойка плаценты;
  • антенатальная гибель плода.

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.). Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести ПЭ. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

Классификация эклампсии:

  • эклампсия во время беременности и в родах;
  • эклампсия в послеродовом периоде:
  • ранняя послеродовая (первые 48 ч);
  • поздняя послеродовая (в течение 28 сут после родов).

Прогнозирование риска развития ПЭ

Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности

На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/выявление риска развития ПЭ. Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, индекс массы тела (ИМТ), первая беременность или ПЭ в анамнезе) рассматривается комбинация тестов, включающая: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты.

Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:

а) пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока);

  • индекс резистентности;
  • снижение связанного с беременностью плазменного протеина А в I триместре < 5-й процентили;
  • необъяснимое другими причинами повышение α-фетопротеина во II триместре;
  • повышение хорионического гонадотропина во II триместре > 3 МоМ (кратно медиане);
  • повышение ингибина А в I или II триместре;
  • повышение уровня антиангиогенного фактора (sFlt-1) фиксируется за 5 нед. до клинических проявлений ПЭ. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного проангиогенного фактора (PIGF), отмечающаяся на 13–16-й неделе беременности.

Профилактика ПЭ

Беременным группы высокого риска развития ПЭ (табл. 1) рекомендовано:

1. Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед. до родов (А-1а*). При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т. к. в соответствии с инструкцией по применению прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 мес. и после 36 нед. беременности.

Таблица 1

Относительный риск развития ПЭ

Фактор

Относительный риск (95% доверительный интервал)

Первая беременность

2,91 (1,28–6,61)

Повторнородящие

ПЭ в анамнезе

7,19 (5,85–8,83)

Перерыв после последних родов 10 лет и более

Повышен

Возраст > 35 лет

Первобеременные

1,68 (1,23–2,29)

Повторнородящие

1,96 (1,34–2,87)

Избыточный вес/ожирение (ИМТ > 25 кг/м2)

1,55 (1,28–1,88)

Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры)

2,90 (1,70–4,93)

ДАД ≥ 80 мм рт. ст.

Повышен

Протеинурия при постановке на учет по беременности (≥ 1+ по тест-полоске (двукратное тестирование) или ≥ 300 мг/л в 1 сут порции)

Повышен

Многоплодная беременность

2,93 (2,04–4,21)

Экстрагенитальные заболевания

Хроническая АГ

Повышен (10)

Заболевания почек

Повышен (5)

Коллагенозы

Повышен

Заболевания сосудов

Повышен

Сахарный диабет

3,56 (2,54–4,99)

Антифосфолипидный синдром

9,72 (4,34–21,75)

2. Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) – назначение Са в виде препаратов не менее 1 г в день (А-1а). Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России – 500–750 мг/сут. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг Са в сутки.

Не рекомендовано рутинное применение:

  • постельного режима;
  • диуретиков (А-1b);
  • препаратов группы гепарина, в том числе низкомолекулярных (А-1b);
  • витаминов Е и С (А-1а);
  • рыбьего жира (А-1а);
  • чеснока (в таблетках) (А-1b);
  • ограничения соли (А-1а).

Критерии диагностики ПЭ

Критериями диагностики ПЭ являются: САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД  ≥ 90 мм рт. ст.

Правила измерения АД

  • Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
  • Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12–13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
  • Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД; ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).
  • АД измеряют в состоянии покоя (после 5-минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее 1 мин; при разнице ≥ 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются.
  • АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
  • У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
  • Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных (табл. 2) может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ). Выделение двух степеней АГ: умеренной и тяжелой при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Уровень САД  ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

Таблица 2

Классификация степени повышения уровня АД у беременных

Категории АД

САД

ДАД

Нормальное АД

< 140

и

< 90

Умеренная АГ

140–159

и/или

90–109

Тяжелая АГ

160

и/или

110

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД.

АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Клинически значимая протеинурия

  • Золотой стандарт для диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции (С).
  • Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л (В-2b).
  • Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 ч (В-2b); при использовании тест-полоски (белок в моче) – показатель ≥ "1+" (В-2а).
  • Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции (В-2b).
  • Умеренная протеинурия – это уровень белка > 0,3 г/сут или > 0,3 г/л, определяемый в 2 порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "1+" по тест-полоске.
  • Выраженная протеинурия – это уровень белка > 5 г/сут или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "3+" по тест-полоске.
  • При подозрении на ПЭ у женщин с АГ и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов ПЭ необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) или отношение протеин/креатинин) (В-2а).

NB! Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

NB! Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.

Отеки

При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50–80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ.

NB! Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).

Клинические проявления ПЭ:

  • со стороны ЦНС: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги;
  • со стороны сердечно-сосудистой системы: АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия;
  • со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия;
  • со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота;
  • со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия (табл. 3);
  • со стороны плода: задержка внутриутробного развития (ЗВУР), внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Таблица 3

Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при ПЭ

Показатель

Норма

Комментарии

Лабораторные показатели крови

Гемоглобин и гематокрит

110 г/л

31–39%

Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза

Тромбоциты

150–400 × 109

Снижение (уровень менее 100 × 103 /л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ

Система гемостаза:

2,6–5,6 г/л

Снижение показателей – коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ

Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический ДВС-синдром)

Фибриноген

Протромбиновое время

Активированное частичное тромбопластиновое время

28–38 с

Mеждународное нормализованное отношение/протромбиновый индекс

85–115%

Мазок периферической крови

Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ

Биохимическиие показатели крови:

Альбумин

28–40 г/л

Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ)

Креатинин сыворотки

39,8–72,8 (90) мкмоль/л

Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ

Билирубин сыворотки

8,5–20,5 ммоль/л

Повышается вследствие гемолиза или поражения печени

Мочевая кислота

0,12–0,28 ммоль/л

Снижение

Клиренс креатинина

Повышение

Печеночные пробы:

Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ

Аспартатаминотрансфераза (ACT)

10–20 Ед/л

0,17–0,34 мкмоль/л

Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

7–35 Ед/л

0,12–0,6 мкмоль/л

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

250 Ед/л

Протеинурия

< 0/3 г/л

АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное

Микроальбуминурия

Является предиктором развития протеинурии

Оценка состояния плода

УЗИ (фетометрия, индекс АЖ)

Исключить синдром ЗВУР, маловодие

Нестрессовый тест и/или биофизический профиль плода

Оценка состояния фето-плацентарной системы

Допплерометрия артерий пуповины

Оценка состояния фето-плацентарной системы

Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ (О13) и тяжелую ПЭ (О14).

Умеренная ПЭ встречается у 3–8% беременных; из них в 1–2% случаях приобретает тяжелое течение. Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. Тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины (см. раздел «Профилактика отдаленных последствий ПЭ»).

Тяжелая ПЭ – ПЭ с тяжелой гипертензией (ДАД ≥ 110 мм рт. ст., САД ≥ 160 мм рт. ст.) и/или с наличием специфических симптомов, биохимических и/или гематологических нарушений. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Консультация невролога необходима для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза. Периорбитальная и транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга проводятся для исключения внутричерепной гипертензии и ангиоспазма.

Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

  • HELLP-синдром;
  • расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);
  • нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
  • отек легких;
  • внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;
  • отек зрительного диска;
  • нарушение функции печени (повышение уровня АЛТ, АСТ);
  • боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);
  • тромбоцитопения (ниже 100 × 106/л);
  • подтверждение страдания плода (ЗВУР плода, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне хронической АГ

ПЭ умеренная (табл. 4):

  • АГ: САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 нед. у женщины с нормальным АД в анамнезе

плюс

  • протеинурия ≥ 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

ПЭ тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и  1 из следующих критериев):

  • АГ: САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 ч в состоянии покоя;
  • протеинурия ≥ 5 г/л в суточной пробе мочи или > 3 г/л в 2 порциях мочи, взятой с интервалом 6 ч, или значение "3+" по тест-полоске;
  • олигурия < 500 мл/сут;
  • церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.);
  • отек легких;
  • цианоз;
  • боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте;
  • нарушение функции печени (повышение уровня АЛТ, АСТ);
  • тромбоцитопения (100 × 106/л);
  • ЗВУР плода.

ПЭ на фоне хронической АГ (наличие одного и более из следующих критериев):

  • возникновение протеинурии ≥ 0,3 г/л до 20 нед. беременности;
  • внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20 нед. беременности;
  • внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась;
  • тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 × 106/л);
  • подъем концентрации АЛТ или АСТ выше нормы.

Женщины с хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастрии, также могут быть отнесены в группу тяжелой ПЭ на фоне хронической АГ.

Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии:

  • двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия);
  • одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Таблица 4

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Показатель

Умеренная ПЭ

Тяжелая ПЭ

АГ (при двукратном измерении с перерывом 4–6 ч)

≥140/90 мм рт. ст., но ≤ 160/110 мм рт. ст.

САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст.

Протеинурия

> 0,3 но < 5 г/л (в сутки)

≥ 5 г/сут или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч или значение "3+" по тест-полоске

Неврологические (церебральные) симптомы: головные боли, нарушения зрения («мелькание» мушек перед глазами) и др.

Отсутствуют

+/-

Диспептические расстройства: тошнота, рвота

Отсутствуют

+/-

Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте

Отсутствуют

+

Олигурия

Отсутствует

< 500 мл/сут (< 30 мл/ч)

ЗВУР плода

-/+

+/-

Антенатальная гибель плода

-

+/-

Отек легких/цианоз

-

+/-

Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся)

-

+/-

Нарушение функции печени

Отсутствует

Повышение уровня АЛТ, ACT

Тромбоциты

Норма

< 100 × 103

Гемолиз в периферической крови

Отсутствует

+/-

Повышение уровня креатинина

Отсутствует

+/-

HELLP-синдром

Отсутствует

+/-

ЗВУР плода

Отсутствует

+/-

Клинические варианты осложнений тяжелой ПЭ, определяющие неблагоприятный исход:

  • нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг;
  • нарушение дыхательной функции в результате кардиореспираторного дистресс-синдрома, отека легких, пневмония;
  • нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома;
  • все формы ДВС-синдрома (явный или неявный);
  • острая почечная недостаточность;
  • отслойка плаценты, геморрагический шок.

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

  • боль в груди;
  • одышка;
  • отек легких;
  • тромбоцитопения;
  • повышение уровня печеночных трансаминаз;
  • HELLP-синдром;
  • уровень креатинина > 90 мкмоль/л;
  • ДАД > 110 мм рт. ст.;
  • влагалищное кровотечение (любой объем).

Угроза развития эклампсии

Об угрозе развития эклампсии у беременной с ПЭ свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной (табл. 5).

Таблица 5

Основные симптомы, предшествующие эклампсии

Признаки

Частота, %

Головная боль

82–87

Гиперрефлексия

80

АГ (> 140/90 мм рт. ст., или > +30/+15 от уровня нормы)

77

Протеинурия (более 0,3 г/сут)

55

Отеки (умеренные отеки голеней)

49

Зрительные расстройства

44

Абдоминальная боль

9

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

  • сосудистые заболевания ЦНС;
  • ишемический/геморрагический инсульт;
  • внутримозговое кровоизлияние/аневризмы;
  • тромбоз вен сосудов головного мозга;
  • опухоли головного мозга;
  • абсцессы головного мозга;
  • артериовенозные мальформации;
  • инфекции (энцефалит, менингит);
  • эпилепсия;
  • действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин);
  • гипонатриемия, гипокалиемия;
  • гипергликемия;
  • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • постпункционный синдром;

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде:

  • почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 – до 31-й недели беременности;
  • при доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 ч после родов;
  • в 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 ч до 4 нед. послеродового периода.

NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения (С).

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки – в первые часы после родоразрешения. Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, т. к. в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

Дополнительные лучевые методы диагностики

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

  • судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели; беременности или в первые 2 сут после родов;
  • эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;
  • гемипарез;
  • кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 ч.

Приложение 1

Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Качество научных доказательств: градация по уровням

1a

Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований

1b

Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований

2a

Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации

2b

Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай – контроль»)

3

Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)

4

Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов

Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям

A

Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах

B

Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах

C

Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Приложение 2

Категории риска приема препаратов во время беременности по степени риска для плода (классификация FDA, США)

Категория

Описание категории

А

Адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и последующих триместрах беременности

В

Исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили

С

Исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не проводилось. Или исследования у человека и животных не проводились. Препарат иногда может приниматься беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск

D

Имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они неэффективны)

X

Исследования у человека и животных показали патологию плода или имеются указания о риске для плода. Вред для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан беременным женщинам

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×