Преэклампсия, эклампсия: родоразрешение

230

Родоразрешение – самое эффективное лечение преэклампсии.

Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременности согласно рекомендациям ВОЗ:

  • 22–24 нед. → прекращение жизнеугрожающей беременности;
  • 25–27 нед. → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода;
  • 28–33 нед. → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода, подготовка к возможному родоразрешению;
  • ≥ 34 нед. → лечение, подготовка, родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению (минуты):

  • кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
  • острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 нед.

Показания к срочному родоразрешению (часы):

  • постоянная головная боль и зрительные проявления;
  • постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
  • прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
  • эклампсия;
  • АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
  • количество тромбоцитов менее 100 × 109/л и прогрессирующее его снижение;
  • нарушение состояния плода, зафиксированное по данным кардиотокографии (КТГ), УЗИ, выраженное маловодие.

Родоразрешение при ПЭ/эклампсии

Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению, однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки. Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса у плода. Женщина может быть срочно родоразрешена в ситуации, когда под контролем находятся судорожный синдром, тяжелая гипертензия, а также устранена гипоксия.

Вопрос о времени родоразрешения решается в зависимости от состояния матери и плода. Также в зависимости от клинической ситуации выбор может быть сделан в пользу КС или индукции родовой деятельности.

Перед родоразрешением необходимо стабилизировать состояние женщины. Родоразрешение лучше проводить в течение рабочего дня (особенно в случае преждевременных родов).

Вагинальное использование простагландинов повышает шансы на успешное родоразрешение. Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения.

Выбор метода родоразрешения

КС при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных. При ПЭ рекомендуется плановое родоразрешение. Организация акушерской помощи матери, плоду и новорожденному должна быть обеспечена в любое время суток независимо от праздничных и выходных дней. При этом обязательным условием является наличие оперирующего врача в дежурной бригаде.

При сроке беременности < 32 нед. предпочтительным способом родоразрешения является КС. После 34 нед. – влагалищное родоразрешение при головном предлежании (табл. 1).

Таблица 1

Родоразрешение при тяжелой ПЭ

Срок беременности

Родоразрешение при тяжелой ПЭ

До 34 нед.

При неэффективности проводимой антигипертензивной и противосудорожной терапии (нестабильное состояние женщины) или ухудшении состояния плода (С-4)

34–37 нед.

В течение 6–24 ч после стабилизации состояния женщины в учреждении 3-го уровня (В-3)

> 37 нед.

В течение 24–48 ч (А-1b)

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в т. ч. тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (В-2b) и удовлетворительном состоянии плода.

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

NB! Индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ.

Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов; при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (С-3).

Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.

Алгоритм ведения родов

В случае ПЭ/эклампсии необходим командный подход с участием акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов и неонатологов.

При поступлении в родовой блок:

  • вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога;
  • оформить карту интенсивного наблюдения;
  • обеспечить в/в доступ – катетеризация периферической вены (18G).

Контроль АД:

  • при умеренной гипертензии – не реже 1 раза в час;
  • при тяжелой гипертензии – постоянный мониторинг.

Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем – корректировка по показаниям.

Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям – медикаментозное):

  • при тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6–24 ч;
  • выбор метода анестезии должен зависеть от опыта и владения навыками лечащего врача (С).

Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии.

Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее (С-3).

Регионарная аналгезия или анестезия – предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ при уровне тромбоцитов > 75 × 109/л при отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, на фоне одновременного применения антикоагулянтов (С-3).

Проведение регионарной анестезии возможно после перерыва после введения профилактической (12 ч) или терапевтической (24 ч) доз низкомолекулярного гепарина (С-3).

Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера (А-1а).

Не рекомендуется фиксированная водная нагрузка (в объеме 500–1000 мл) перед проведением регионарной анестезии (А-1b).

При анестезии во время КС регионарная анестезия более предпочтительна, чем общая анестезия, т. к. не вызывает повышения АД, кроме того при ПЭ чаще возникают проблемы при интубации (из-за отека верхних дыхательных путей) (С-3).

Спинальная и эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральная анестезия эффективны и одинаково безопасны у пациенток с тяжелой ПЭ/эклампсией.

Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к регионарной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей.

Возможные препараты и дозировки для анестезии:

  • спинальная: 10,0–12,5 мг 0,5% р-ра бупивакаина интратекально или 10,0–12,5 мг 0,5% р-ра бупивакаин интратекально + седация в/в тиопентал натрия 50–100 мг, пропофол 50–100 мг;
  • эпидуральная: 15–20 мл 0,5% р-ра бупивакаина или 15–20 мл 0,75% р-ра ропивакаина.

Второй период родов может быть сокращен за счет вагинального оперативного родоразрешения. В третьем периоде родов следует вводить 5 мл окситоцина, но не метилэргометрина (вызывающего повышение АД).

Профилактика послеродового кровотечения

Тромбопрофилактика

В третьем периоде родов в целях профилактики кровотечения назначается окситоцин 10 ЕД в/м или 5 в/в. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних (В).

В настоящее время в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ применяется карбетоцин 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/в после извлечения плода при КС. Это – новый синтетический окситоцин пролонгированного действия, по эффективности равен 2-часовой инфузии обычного окситоцина.

Необходимо учитывать, что ПЭ и ее осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Возможно:

  • превентивное применение препаратов транексамовой кислоты при риске развития коагулопатии – рутинно перед оперативным родоразрешением (по показаниям в дозах 500–1000 мг);
  • применение препарата карбетоцин в дозе 100 мкг;
  • использование при коагулопатии (дефицит прокоагулянтных факторов свертывания) препаратов плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови в соответствующих дозировках.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст > 35 лет, постельный режим и т. д.). Критериями назначения низкомолекулярных гепаринов являются гиперкоагуляционные изменения гемостазиограммы с активацией внутрисосудистого тромбообразования. Критериями отмены низкомолекулярных гепаринов служат удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями гемостазиограммы в течение 5–7 дней. Длительность терапии подбирается индивидуально и в среднем составляет до 7–10 сут при умеренной ПЭ и до 30 сут при тяжелой ПЭ.

HELLP-синдром

HELLP-синдром – вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4–12% женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ не всегда сопровождает HELLP-синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом. HELLP-синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.

Диагноз HELLP-синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев:

1) гемолиз:

  • патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0–0,27%);
  • уровень ЛДГ > 600 МЕ/л;
  • уровень непрямого билирубина > 12 г/л;
  • наличие свободного Нb;

2) повышение уровня ферментов печени:

  • АСТ > 70 МЕ/л (уровень АСТ или АЛТ > 70 МЕ/л рассматривается как значительный, а уровень > 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери);

3) тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100 × 106; табл. 2).

Таблица 2

Диагностические критерии HELLP-синдрома по степени тяжести

Степень тяжести (класс)

Классификация (Tennessee Research)

Классификация (Mississippi Trial)

1

Тромбоциты < 100 × 109

АСТ ≥ 70 МЕ/л

ЛДГ ≥ 600 МЕ/л

Тромбоциты ≤ 50 × 109

ACT или АЛТ ≥ 70 МЕ/л

ЛДГ ≥ 600 МЕ/л

2

Тромбоциты ≤ 100 × 109

≥ 50 × 109

ACT или АЛТ ≥ 70 МЕ/л

ЛДГ ≥ 600 МЕ/л

3

Тромбоциты ≤ 150 × 109

≥ 100 × 109

ACT или АЛТ ≥ 40МЕ/л

ЛДГ ≤ 600 МЕ/л

HELLP-синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом «темной мочи».

Клиническая картина HELLP-синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

  • боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86–90%);
  • тошнота или рвота (45–84%);
  • головная боль (50%);
  • чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%);
  • ДАД > 110 мм рт. ст. (67%);
  • массивная протеинурия > 2+ (85–96%);
  • отеки (55–67%);
  • АГ (80%).

Ведение HELLP-синдрома, как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания (В-3). Риск рецидива состояния составляет около 20%.

Осложнения при HELLP-синдроме: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, респираторный дистресс-синдром взрослых, разрыв подкапсульной гематомы печени, острая почечная недостаточность, хронический ДВС-синдром, эклампсия, кровоизлияние в головной мозг, смерть.

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома: острый жировой гепатоз (дистрофия) печени, аппендицит, инсульт, холецистит, гастроэнтерит, идиопатическая тромбоцитопения, панкреатит, пиелонефрит, катастрофический антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, вирусный гепатит, рвота беременных.

Врачебная тактика при HELLP-синдроме:

  • немедленная госпитализация;
  • стабилизация состояния женщины, в т. ч. профилактика тромбозов;
  • оценка состояния плода;
  • контроль АД;
  • магнезиальная терапия;
  • планирование родоразрешения (табл. 3).

Таблица 3

Родоразрешение при HELLP-синдроме

Срок беременности

Родоразрешение при тяжелом HELLP-синдроме

< 34 нед. беременности

Профилактика РДС и родоразрешение в течение 48 ч с обеспечением интенсивной терапии

> 34 нед. беременности

Экстренное родоразрешение

Выбор метода родоразрешения при HELLP-синдроме:

  • КС – при малом гестационном сроке и незрелой шейке матки;
  • влагалищные роды – при готовности родовых путей и индукции родов окситоцином или простагландинами.

Особенности проведения КС:

  • предпочтительна общая анестезия при количестве тромбоцитов < 75 × 103;
  • при количестве тромбоцитов < 50 000 – переливание тромбомассы (5–10 доз);
  • перитонизация не проводится;
  • дренирование брюшной полости;
  • мониторинг состояния женщины в течение последующих 48 ч.

Особенности проведения влагалищных родов:

  • возможно введение наркотических анальгетиков;
  • проведение перидуральной анальгезии (см. количество тромбоцитов);
  • воздержание от пудендальной блокады (риск кровотечения).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль