Диагностика реактивных артритов

96

Для реактивных артритов характерно поражение энтезисов – мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок. 

Реактивные артриты

Реактивные артриты (РеА) – воспалительные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 4–6 нед.) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. Этиологические агенты РеА: Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocalitica, Salmonella enteritis, S. typhimurium, Schigella flexneri, Campylobacter jejuni. Заболевания развиваются преимущественно у генетически предрасположенных к ним лиц (носителей HLA-B27).

Характеристика суставного синдрома. Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом, голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес. после перенесенной острой кишечной или урогенитальной инфекции. Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспаленных суставов редко превышает 6. Отмечается поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Для РеА характерно поражение энтезисов – мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок. Наиболее частая их локализация – пяточные области, где развивается ахиллодинит (рис. 1).

Диагностика реактивных артритов

Рис. 1. Воспаление ахиллова сухожилия

Также встречается тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отечности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски» (рис. 2), дактилит).

Диагностика реактивных артритов

Рис. 2. Сосискообразная дефигурация

 Диагностика реактивных артритов

Рис. 3. Кератодермия подошв

Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) – безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз при РеА наиболее часто локализуется на подошвенной части стоп и ладоней (отдельные очаги могут возникать на любой части тела) (рис. 3).

При РеА отмечают поражения слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита (более характерно для НLA-B27). Кроме того, наблюдается поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): желтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Общепринятых критериев РеА не существует, но разработан проект Российских критериев (2008).

Большие критерии артрита (необходимо наличие двух из трех характеристик):

  • асимметричный;
  • поражение ограниченного количества суставов (не более 6), преимущественно нижних конечностей;
  • поражение суставов нижних конечностей.

Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из 2 проявлений):

  • уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении периода времени до 8 нед;
  • энтерит, предшествующий артриту за 6 нед или менее.

Малый критерий артрита

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri).

Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза – прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; для энтеробактерий – определение антител в сыворотке крови).

Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и соответствующего малого критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы. Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток). Положительные результаты чаще получают при использовании иммунологических методов (определение антител к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (ПЦР); однако эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов. Для повышения достоверности результатов исследований целесообразно одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение антигенов и антител или антител и фрагментов нуклеиновых кислот).

Рентгенологические изменения (кроме признаков отека мягких тканей вокруг воспаленных суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют. В случае затяжного или хронического течения могут выявляться околосуставной остеопороз (непостоянный признак) пораженных суставов, изменения в области пораженных энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией (рис. 4), периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко). При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп). Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондилоартритах вообще, и при РеА в частности, является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА), костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспаленных энтезисов) и периостита.

Диагностика реактивных артритов

Рис. 4. Многочисленные грубые периоститы как исход длительно существующих энтезитов на фоне РеА.

Острый гнойный артрит (септический, пиогенный) возникает при гематогенном заносе инфекции из первичных очагов, чаще имеет стафилококковую этиологию. Предрасполагающими факторами служат снижение реактивности организма при тяжелых заболеваниях, алкоголизме и длительное лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами. Обычно поражается один сустав, реже – два или три. Отчетливо выражены местные признаки артрита. Характерны резкие боли в суставе, общие симптомы: гектическая лихорадка, ознобы, потливость.

Диагностика: при пункции сустава обнаруживается синовиальная жидкость гнойного характера; при бактериологическом исследовании – возбудитель. При рентгенографии суставов определяется околосуставной остеопороз, при неадекватном лечении – деструктивные изменения хряща и кости.

Бруцеллезный артрит возникает чаще у больных пожилого возраста, при подостром течении заболевания. Периферические артриты поражают преимущественно коленные и голеностопные суставы и имеют преходящий характер. Очень редко наблюдается затяжной деструктивный артрит, приводящий к деформации и нарушению функции сустава.

Сакроилеит в одном или обоих сочленениях отличается скудной клинической симптоматикой. Возможен спондилит и остеохондрит с поражением преимущественно поясничного отдела позвоночника. Для бруцеллеза типично сочетание сакроилеита с периартритами и бурситами (чаще в области плечевых и тазобедренных суставов). В течение нескольких месяцев явления спондилита постепенно стихают.

Диагностика: бактериологические исследования крови и мочи; серологическая диагностика – реакция агглютинации; на рентгенограммах видны признаки сакроилеита.

Гонорейный артрит наблюдается при острой и (реже) хронической гонорее. Характерен моно- или олигоартрит (чаще поражаются коленные и голеностопные, реже – локтевые и лучезапястные суставы). Отмечаются резкие боли в суставах, выраженные местные признаки воспаления. Рано возникают контрактуры и атрофия окружающих сустав мышц, что приводит к дефигурации и нарушению функции сустава. Патогномоничным признаком считается ахиллодиния – сильные боли в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. В затяжных случаях – при поражении голеностопных суставов и суставов стопы – формируется вторичное плоскостопие («плоская гонорейная стопа»).

Характерна картина острого гонорейного уретрита: лихорадка, ознобы. Видны папулезные высыпания на коже спины, дистальных отделов конечностей, вокруг суставов.

Диагностика: в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Определение гонококка при посеве крови, отделяемого из уретры. При рентгенографии суставов обнаруживается эпифизарный остеопороз, расширение суставной щели при массивном выпоте; при затяжном течении – деструкция хряща, иногда – узурация костей, костный анкилоз; в синовиальной жидкости – выраженный лейкоцитоз, в мазках и при посеве – гонококки.

Сифилитический артрит чаще всего наблюдается при врожденном сифилисе и в третичном периоде приобретенного сифилиса. Так называемая первично-синовиальная форма артрита описана при позднем врожденном сифилисе (в возрасте 15–20 лет). Обычно поражается один сустав (чаще – коленный, реже – локтевой или голеностопный). Отмечается припухание сустава. Болезненность его не выражена. Реже в полости сустава разрастается грануляционная ткань, сустав увеличивается в объеме за счет утолщения капсулы. Кожа над ним бледная и растянутая («белая опухоль»), функция сустава страдает мало. Имеются другие признаки врожденного сифилиса: периоститы (ночные боли в голенях), триада Гатчинсона – кератит, глухота, изменения зубов.

Диагностика: клинический анализ крови; отмечается положительная реакция Вассермана; рентгенография суставов – утолщение окружающих мягких тканей, пятнистый периостит большеберцовой кости; биопсия синовиальной оболочки – участки гуммозного поражения.

Туберкулезные артриты обычно проявляют себя значительно позже, чем туберкулез легких, лимфатических узлов, а также других органов и систем. Чаще заболевают люди в возрасте 40–50 лет.

Обычно наблюдается моноартрит крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного). В преартритическую фазу (туберкулезный остит) симптомов может не быть или же отмечаются небольшие боли в суставах при резких внезапных движениях и преходящая припухлость суставов. Налицо признаки общей туберкулезной интоксикации (субфебрилитет, похудание, общая слабость).

В артритическую фазу, когда процесс распространяется из костной ткани на синовиальную оболочку, появляется большой выпот в суставе с его опуханием, отеком периартикулярных тканей. Отмечаются суставные боли, рефлекторные мышечные контрактуры, хромота. В дальнейшем сустав деформируется из-за прорастания его полости грануляциями, из-за деструкции хряща и суставных отделов костей. Наружные свищи встречаются крайне редко.

После извлечения могут быть остаточные явления в виде вторичного деформирующего артроза.

Диагностика: изучают данные эпидемиологического анамнеза, выявляют другие туберкулезные поражения (в легких, лимфоузлах, урогенитальной сфере). Отмечаются положительные реакция Манту и серологические реакции на туберкулез. На рентгенограммах суставов видны типичные изменения в преартритическую фазу – костная полость на фоне нормальной костной ткани или диффузного остеопороза, в артритическую фазу – разрушение суставных концов костей, их смещение, подвывихи. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются туберкулезные бугорки. Из синовиальной жидкости высевают микобактерии.

Лаймовская болезнь – спирохетозная инфекция (возбудитель Borrella burgdorferi), переносимая клещами.

На первой стадии заболевания возникают эритема на месте укуса клеща, множественные кольцевидные высыпания на коже, лихорадка, головные боли, мигрирующие боли в мышцах и суставах. Все эти симптомы исчезают через несколько недель.

Вторая стадия характеризуется неврологическими расстройствами: менингоэнцефалит, невриты черепно-мозговых нервов, радикулоневриты. Сохраняются мигрирующие боли в мышцах, суставах, сухожилиях. Возможен миокардит, чаще проявляющийся нарушениями проводимости (АВ-блокада от I до III степени).

О третьей стадии говорит развитие артрита через несколько месяцев или 1–2 года от начала болезни. Типичен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, особенно коленных. Рецидивы наблюдаются на протяжении ряда лет. У некоторых больных возможна хронизация артрита с признаками деструкции хряща и кости.

Диагностика: выделение спирохеты из крови, кожи (очаг первичной эритемы), спинномозговой и синовиальной жидкости. Основной диагностический метод – определение антител к спирохете в крови.

РеА при шигеллезе (дизентерии) наблюдается редко. Он развивается через несколько дней или недель после того, как исчезли симптомы дизентерии. Наблюдаются моно- и олигоартриты, чаще в коленных и голеностопных суставах. Они характеризуются упорным и длительным течением, резистентностью к противовоспалительным средствам и антибиотикам. РеА сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Возможно присоединение частичного или полного синдрома Рейтера, субклинически протекающего сакроилеита. Как правило, такие артриты заканчиваются выздоровлением.

Диагностика: клинический анализ крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ; выделение возбудителя; рентгенография суставов.

РеА при сальмонеллезе бывает редко. Он развивается через 1–2 нед после начала диареи или даже позже, характеризуется обратимым, нередко асимметричным поражением крупных суставов (коленных, голеностопных), лихорадкой, воспалительными изменениями периферической крови. Основой для диагноза служат хронологическая связь суставных проявлений с перенесенной сальмонеллезной инфекцией, а также бактериологическое и серологическое подтверждение сальмонеллеза.

Диагностика: бактериологическое и серологические исследования для выявления возбудителя.

Иерсинеозный артрит также относится к РеА. Иерсениозная инфекция, провоцирующая артрит, может протекать бессимптомно, что резко затрудняет диагностику.

РеА чаще сопровождается иерсинеоз, вызываемый Iersinia enterocolitica. Общие признаки иерсинеозной инфекции следующие: острое начало с лихорадкой, интоксикацией, боли в животе различной локализации, иногда имитирующие острый аппендицит, тошнота, рвота, диарея (жидкий, водянистый стул, обычно без примеси слизи и крови). В отличие от пищевых токсикоинфекций наблюдаются катаральные симптомы (боли или першение в горле, кашель, насморк), дизурические явления, мелкоточечная или пятнисто-папулезная сыпь на груди, кистях, бедрах, появляющаяся на 2–4-е сутки болезни, у половины больных небольшое увеличение печени. Заболевание заканчивается выздоровлением через 5–7 сут.

Полиартрит чаще развивается уже в периоде реконвалесценции, поражает крупные суставы (преимущественно ног), может быть симметричным, сопровождается лихорадкой, миалгиями, иногда – узловатой эритемой. Нередко бывают теносиновиты, тендопериоститы, воспаление грудино- и акромиоключичных суставов, сакроилеит. Возможен синдром Рейтера. Полиартрит иногда сопровождается миокардитом, обычно протекающим благоприятно.

Диагностика: повышение титров антител к иерсиниям в реакции агглютинации; выделение возбудителя из крови, мочи и кала; рентгенография суставов.

Вирусные артриты могут возникать при таких заболеваниях, как вирусный гепатит, эпидемический паротит и др. При вирусном гепатите явления артрита могут быть скромно выражены в преджелтушном периоде болезни. Чаще его симптомы исчезают в разгар желтухи; иногда артрит принимает затяжное течение, симулируя картину РА, но всегда заканчивается полным выздоровлением.

Полиартрит бывает у перенесших краснуху (обычно у взрослых женщин). В заболевание вовлекаются преимущественно суставы запястья и мелкие суставы кистей, реже – коленные, голеностопные. Обычно артрит подвергается обратному развитию за 10–20 сут, но иногда затягивается на несколько месяцев.

При эпидемическом паротите может возникнуть моно- или олигоартрит, чаще в конце 2-й недели заболевания и преимущественно у взрослых мужчин. В процесс заболевания вовлекаются плечевые, локтевые, коленные, голеностопные суставы. Длительность артрита – от 2 нед. до 2 мес., выздоровление полное.

Диагностика: лабораторные и рентгенологические исследования.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль