Здравоохранение

Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

  • 15 января 2016
  • 578

Микрокристаллические артриты, подагра. Артриты при лекарственной болезни, при метаболических нарушениях, при заболеваниях системы крови, при саркоидозе.

Микрокристаллические артриты

Сопровождаются выпадением различных кристаллов в синовиальную полость, импрегнацией суставных тканей и нередко развитием РеА.

Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленное внешними и/или генетическими факторами.

Подагра возникает вследствие различных нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови – гиперурикемии. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 0,36 ммоль/л. Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры. Она достигает максимальной выраженности уже к 25 годам. Однако средний возраст начала заболевания составляет 47 лет, т. к. для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретенными факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих много пуринов; избыточная масса тела.

Выделяют первичную и вторичную подагру (гиперурикемию).

Первичная подагра преобладает у мужчин. Для нее типичны острые атаки подагрического артрита. Обострение провоцируется перееданием, приемом алкоголя, травмой, стрессовой ситуацией. Острая подагрическая атака развивается внезапно, чаще ночью или рано утром, возникает резкая боль в одном суставе, как правило, нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава с покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными, как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть резко выраженными. Воспалительный отек, выходящий за пределы пораженного сустава, напоминает флегмону (рис. 1). Температура тела повышается до 38–39 °С.

Длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней. Заканчивается полным обратимым развитием всех симптомов за несколько дней.

Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 1. Острый артрит при подагре

Для первой атаки подагры типичны моноартрит и преимущественное поражение суставов большого пальца стопы (как плюсне-фалангового, так и межфалангового), а также голеностопных и коленных суставов. Менее типичным считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кисти, и очень редким – поражение плечевых, тазобедренных суставов и др.

Особенностью подагры у женщин является более частое поражение во время первой атаки суставов кистей (у одной трети больных).

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит. В отсутствие лечения подагры повторный приступ обычно развивается в течение первого года. Для него характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер; отмечается воспаление периартикулярных тканей, образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.

В дальнейшем отмечаются учащение приступов, вовлечение новых суставов, хронизация суставного процесса (этап «тофусного артрита» с дефигурацией, ограничением подвижности сустава, подвывихами пальцев, контрактурами).

Хроническая тофусная подагра характеризуется образованием тофусов в тканях организма: суставах, сухожилиях, мышцах, ушных раковинах, легких и др. Тофусы могут образовываться также в почках, головном мозге, сердце. В последнем случае возможно изменение клапанов сердца и формирование подагрического порока сердца.

Тофусы – это скопления кристаллов моноурата натрия (солей мочевой кислоты), окруженные соединительной тканью и имеющие вид узелков. Это «подагрические печати» заболевания, которые свидетельствуют о его длительности и, как правило, о высокой степени гиперурикемии. В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин (рис. 2), но никогда (!) – в мочках ушей.

Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 2. Тофус в области ушной раковины

Также тофусы часто располагаются в области ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Форма их чаще всего округлая, размеры колеблются от 2–3 мм до 3–5 см. Цвет – белый или желтовато-белый. Возможно размягчение тофусов, формирование свищей с выделением пастообразной белой массы. Описываются случаи необычной локализации тофусов (сердце, склеры, конъюнктивы и т. д.).

Прооперированные или самопроизвольно вскрывшиеся тофусы редко нагнаиваются, поскольку ураты обладают бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.

Тофусы могут локализоваться и на тыльных поверхностях пальцев, вызывая их деформацию (рис. 3).

Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 3. Тофусы на пальцах

Подагра очень часто сочетается с остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки Гебердена – своеобразные костные разрастания. Узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых поверхностях суставов, а подагрические тофусы – только на тыльных поверхностях.

С течением болезни развивается подагрическая нефропатия: интерстициальный нефрит, гломерулосклероз с протеинурией и артериальной гипертонией, мочекаменная болезнь с уратными камнями, микро- и макрогематурией, появление тофусов в паренхиме почек, в дальнейшем – постепенное развитие хронической почечной недостаточности. Часто у больных имеются такие сопутствующие заболевания, как ожирение, сахарный диабет, ИБС.

Рекомендации по диагностике подагры (EULAR, 2010)

1. При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного, интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6–12 ч следует заподозрить микрокристаллический артрит.

2. При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноурата натрия (МУН).

3. Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса или суставной жидкости – 100% диагноз подагры.

4. Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости в целях обнаружения кристаллов рекомендована при всех недифференцированных артритах.

5. Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

Критерием подагры считают уровень мочевой кислоты более 0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для мужчин (табл. 1).

NB! Гиперурикемия – доказанный фактор риска подагры, но не исключающий и не подтверждающий ее.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика подагры и РеА

Признак

Подагра

РеА

Пол

90% больных – мужчины

75% больных – женщины

Факторы, провоцирующие обострение

Прием пищи, богатой пуринами, алкоголя, кофе, чая, диуретиков, тяжелая физическая нагрузка с обезвоживанием, кетонемия при сахарном диабете

Обострения очаговой инфекции (холецистит), ОРВИ, длительное физическое или психическое переутомление

Характер болей

Резкие, с отечностью не только сустава, но и прилегающей части стопы или кисти, с яркой гиперемией и последующим шелушением. Острое начало. Максимальные в 1-е сутки и продолжаются не более 5–7 сут

Постоянные или возникающие при любом движении. Максимальные по утрам, сопровождаются скованностью, продолжительность не менее 1 ч. Отечность кожи, не сопровождаемая гиперемией

Преимущественная локализация поражений

I плюснефаланговый, локтевой, коленный суставы, кости запястья, ушная раковина

Проксимальные межфаланговые суставы кисти, пястно-фаланговые, лучезапястные, IV–V

Деформация суставов

Инфильтрация суставных и околосуставных тканей уратами и воспалительной реакцией. Тофусы. Возможность деформаций, свойственных вторичному остеоартрозу

Отек суставов, экссудативные и пролиферативные изменения периартикулярных тканей, подвывихи и анкилозирование суставов на фоне выраженной атрофии мышц

Внесуставные проявления

Тофусы на ушных раковинах, на веках, на местах ранее возникавших приступов подагры – I плюснефаланговый, I пястно-фаланговый суставы. Подагрическая почка

Ревматоидные узелки на разгибательной поверхности суставов, лимфаденопатия, васкулиты, пульмониты, миокардиты

Рентгенография

Округлая деструкция костной ткани (симптом «пробойника»), расположенная как в эпифизах, так и на границе эпифиза и диафиза (чаще), в диафизах, вне зоны сустава, с возможной гипертрофической костной реакцией

Околосуставной системный остеопороз, краевые костные дефекты (эрозии, узуры), расположенные в зоне сустава, различной формы, с размытыми контурами. Анкилозирование суставов в поздней стадии

Анализы крови

Гиперурикемия: более 0,36 ммоль/л у женщин, 0,42 – у мужчин. В период острого приступа – острофазовые показатели (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

Почти постоянное увеличение СОЭ, анемия. Часто – РФ

В клиническом анализе крови во время приступа подагры нередко отмечаются лейкоцитоз и повышение СОЭ, у больного умеренная лихорадка.

Рентгенография пораженных суставов играет вспомогательную роль в диагностике подагры: в ранних стадиях выявляется остеопороз эпифизов, сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, микрокисты; в поздних стадиях – характерный для подагры симптом «пробойника» (крупные кисты округлой формы, окруженные плотным валиком, крупные краевые узуры, остеолиз фаланг) (рис. 4).

 Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 4. Многочисленные крупные тофусы на пальцах кистей; на рентгенограммах видны крупные кисты с грубыми склеротическими стенками

Подагра вторичная обусловлена нарушениями метаболизма мочевой кислоты, возникающими вторично при ряде заболеваний. Она является лишь одним из синдромов другого заболевания. Гиперурикемия и сходные с подагрой суставные изменения (как правило, не столь резко выраженные) могут быть при хронической почечной недостаточности («уремическая псевдоподагра»), свинцовой интоксикации, у больных, длительно и в больших дозах принимающих диуретики (фуросемид, урегит, гипотиазид), а также при гематологических (хронические лейкозы) и опухолевых заболеваниях.

Паранеопластический артрит

Для данного заболевания характерно поражение суставов на фоне злокачественной опухоли в организме. Развитию артропатии способствует длительный прием цитостатиков при диффузных заболеваниях соединительной ткани, опухолях и лейкозах. Поражения суставов возможны при остром и хроническом лейкозах, у женщин – при раке молочной железы, у мужчин – при опухолях толстой кишки. Паранеопластическая артропатия сопутствует бронхолегочному раку, опухолям желудка, предстательной железы, надпочечников.

Заболевание имеет острое начало в пожилом возрасте. Поражаются 1–3, реже – большее число суставов. Преимущественная локализация – мелкие суставы кистей и стоп, чаще асимметричное поражение (табл. 2). Наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов, с сильными болями и их отечностью. Нередки боли и отечность также в пястно-фаланговых суставах. Кожа над суставами неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Движения в суставах затруднены, особенно по утрам. Характерна утренняя скованность. Пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей отсутствуют. Важно несоответствие между слабо выраженной суставной симптоматикой и значительными общими нарушениями (слабость, похудание, анемия).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика паранеопластического артрита и РеА

Признак

Паранеопластический артрит

РеА

Характер болей

Постоянные резко интенсивные, при любом движении в суставе

Постоянные или возникающие при любом движении в суставе, умеренной интенсивности

Наиболее частая локализация поражения

Проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы кистей, межфаланговые суставы стоп

Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, коленные, голеностопные, локтевые суставы

Деформации

Экссудативные изменения в мелких суставах кистей и стоп

Экссудативно-пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей в мелких, средних и крупных суставах. Вальгусная деформация нижних конечностей

Рентгенография

Околосуставной остеопороз. Расширение суставной щели за счет выпота в полость сустава. Может быть множество мелких краевых деструкций, узур в дистальных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах

Довольно крупные краевые костные дефекты (эрозии, узуры), расположенные в зоне сустава на фоне околосуставного остеопороза. В поздних стадиях – анкилозирование

Анализы крови

Резкое увеличение СОЭ, анемия, РФ отсутствует

Умеренное увеличение СОЭ, анемия, наличие РФ

Артриты при лекарственной болезни

Относятся к истинно аллергическим реакциям, чаще всего – III (иммунокомплексного) типа. При данных артритах поражаются преимущественно крупные суставы (с болями, припуханием), отмечается лихорадка. Как правило, выражены и другие аллергические проявления: крапивница, отек Квинке, астматический бронхит. Наблюдается полное обратное развитие суставных изменений при устранении аллергена и проведении десенсибилизирующей терапии. В редких случаях лекарственная болезнь сопровождается затяжной артропатией, напоминающей РА.

В анализе крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия; проводят рентгенографию суставов.

Артриты при метаболических нарушениях

Могут развиваться при расстройствах липидного и минерального обменов.

Гиперлипидемии (наследственные нарушения липидного обмена) иногда сопровождаются артропатией. Чаще это отмечается при II и IV типах гиперлипопротеидемии по Фридериксену. При семейной гиперхолестеринемии II типа иногда наблюдается артрит крупных суставов, реже – мелких суставов кистей. Порой артрит приобретает мигрирующий характер и длится от нескольких дней до нескольких недель. В синовиальной жидкости определяются мононуклеары. Возможно сочетание с тендинитами при отложении холестерина в сухожилиях. Для больных характерно преждевременное развитие атеросклероза, ксантомы, ксантелазмы.

При IV типе гиперлипидемии (чаще у женщин среднего возраста) могут быть артралгии или нерезко выраженные артриты как крупных, так и мелких суставов, иногда утренняя скованность.

У части больных отмечается положительная реакция на РФ. Плазма крови имеет мутный («млечный») вид. Значительно повышены пре-β-липопротеиды, холестерин и триглицериды.

При гемохроматозе довольно часто наблюдаются артралгии или приступы острого артрита (чаще коленных и тазобедренных суставов, реже – суставов кистей и стоп). Обычно поражение суставов обусловлено хондрокальцинозом, поскольку при избытке железа ингибируется фермент пирофосфатаза в хряще и в других суставных тканях. Первичный гемохроматоз возникает преимущественно у мужчин среднего возраста. В типичных случаях возникает цирроз печени с нерезко выраженной портальной гипертензией, но с высоким риском развития рака печени. Характерны бронзовый оттенок кожи, сахарный диабет, пигментная кардиопатия (с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма). Возможно проявление симптомов гипогонадизма: гинекомастия, атрофия тестикул.

У больных отмечается повышение уровня сывороточного железа, содержания железа в печени при биопсии; отложение гимосидерина в коже; кристаллы фосфата кальция в синовиальной жидкости. При рентгенографии суставов – выраженный кальциноз суставных хрящей.

Артриты при заболеваниях системы крови

Встречаются сравнительно редко и обычно не доминируют в клинической картине болезни.

При остром лейкозе (особенно лимфобластном у детей) могут возникать истинные артриты с поражением одного или нескольких крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Чаще артрит асимметричен. Причинами его могут быть реактивный синовит, лейкемическая инфильтрация синовиальной оболочки и эпифизов, кровоизлияние в полость сустава. Течение артрита бывает мигрирующим, что напоминает ревматизм, или прогрессирующим. Обращает на себя внимание несоответствие между скромной суставной симптоматикой и общей тяжелой клинической картиной.

При хронических лейкозах артриты встречаются редко. У больных хроническим лимфолейкозом с иммунными нарушениями изредка бывают истинные артриты, напоминающие РА. При хроническом лимфо- и миелолейкозе, а также при эритремии на фоне цитостатической терапии при массовой гибели клеток возможны гиперурикемия и вторичная подагра. Лейкемическая инфильтрация суставных тканей при бластном кризе хронического миелолейкоза приводит к артритам с резко выраженным болевым синдромом.

Пациентам проводят рентгенологические исследования суставов, клинический анализ крови, определение показателей стернальной пункции или пункции лимфоузлов.

Артриты при миеломной болезни обычно связаны с отложением параамилоида в синовиальные оболочки и периартикулярные ткани. Чаще это наблюдается при миеломе А и «болезни легких цепей». Поражаются преимущественно суставы кистей, локтевые, плечевые и ключичные.

При биопсии синовиальной оболочки обнаруживают отложения параамилоида.

Артрит при саркоидозе

Рассматривается как одно из проявлений системности этого патологического процесса. У больных саркоидозом может развиваться синдром Лефгрена: мигрирующий полиартрит, узловатая эритема и увеличение медиастинальных лимфатических узлов. Часто в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы, в которых развивается неспецифический синовит. Эта острая форма саркоидоза в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

При хроническом саркоидозе, обычно спустя несколько лет от начала заболевания, к нему присоединяется рецидивирующий полиартрит с вовлечением преимущественно суставов кистей и постепенной деформацией суставов. Как правило, в данный период сильно выражены другие симптомы саркоидоза (увеличение лимфоузлов средостения, диссеминация в легких, кожные саркоидные узелки, увеит, иридоциклит и др.).

При диагностике в крови часто обнаруживается РФ; в синовиальной оболочке суставов – саркоидные гранулемы.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.