Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

538

Микрокристаллические артриты, подагра. Артриты при лекарственной болезни, при метаболических нарушениях, при заболеваниях системы крови, при саркоидозе.

Микрокристаллические артриты

Сопровождаются выпадением различных кристаллов в синовиальную полость, импрегнацией суставных тканей и нередко развитием РеА.

Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленное внешними и/или генетическими факторами.

Подагра возникает вследствие различных нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови – гиперурикемии. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 0,36 ммоль/л. Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры. Она достигает максимальной выраженности уже к 25 годам. Однако средний возраст начала заболевания составляет 47 лет, т. к. для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретенными факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих много пуринов; избыточная масса тела.

Выделяют первичную и вторичную подагру (гиперурикемию).

Первичная подагра преобладает у мужчин. Для нее типичны острые атаки подагрического артрита. Обострение провоцируется перееданием, приемом алкоголя, травмой, стрессовой ситуацией. Острая подагрическая атака развивается внезапно, чаще ночью или рано утром, возникает резкая боль в одном суставе, как правило, нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава с покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными, как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть резко выраженными. Воспалительный отек, выходящий за пределы пораженного сустава, напоминает флегмону (рис. 1). Температура тела повышается до 38–39 °С.

Длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней. Заканчивается полным обратимым развитием всех симптомов за несколько дней.

Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 1. Острый артрит при подагре

Для первой атаки подагры типичны моноартрит и преимущественное поражение суставов большого пальца стопы (как плюсне-фалангового, так и межфалангового), а также голеностопных и коленных суставов. Менее типичным считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кисти, и очень редким – поражение плечевых, тазобедренных суставов и др.

Особенностью подагры у женщин является более частое поражение во время первой атаки суставов кистей (у одной трети больных).

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит. В отсутствие лечения подагры повторный приступ обычно развивается в течение первого года. Для него характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер; отмечается воспаление периартикулярных тканей, образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.

В дальнейшем отмечаются учащение приступов, вовлечение новых суставов, хронизация суставного процесса (этап «тофусного артрита» с дефигурацией, ограничением подвижности сустава, подвывихами пальцев, контрактурами).

Хроническая тофусная подагра характеризуется образованием тофусов в тканях организма: суставах, сухожилиях, мышцах, ушных раковинах, легких и др. Тофусы могут образовываться также в почках, головном мозге, сердце. В последнем случае возможно изменение клапанов сердца и формирование подагрического порока сердца.

Тофусы – это скопления кристаллов моноурата натрия (солей мочевой кислоты), окруженные соединительной тканью и имеющие вид узелков. Это «подагрические печати» заболевания, которые свидетельствуют о его длительности и, как правило, о высокой степени гиперурикемии. В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин (рис. 2), но никогда (!) – в мочках ушей.

Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 2. Тофус в области ушной раковины

Также тофусы часто располагаются в области ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Форма их чаще всего округлая, размеры колеблются от 2–3 мм до 3–5 см. Цвет – белый или желтовато-белый. Возможно размягчение тофусов, формирование свищей с выделением пастообразной белой массы. Описываются случаи необычной локализации тофусов (сердце, склеры, конъюнктивы и т. д.).

Прооперированные или самопроизвольно вскрывшиеся тофусы редко нагнаиваются, поскольку ураты обладают бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.

Тофусы могут локализоваться и на тыльных поверхностях пальцев, вызывая их деформацию (рис. 3).

Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 3. Тофусы на пальцах

Подагра очень часто сочетается с остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки Гебердена – своеобразные костные разрастания. Узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых поверхностях суставов, а подагрические тофусы – только на тыльных поверхностях.

С течением болезни развивается подагрическая нефропатия: интерстициальный нефрит, гломерулосклероз с протеинурией и артериальной гипертонией, мочекаменная болезнь с уратными камнями, микро- и макрогематурией, появление тофусов в паренхиме почек, в дальнейшем – постепенное развитие хронической почечной недостаточности. Часто у больных имеются такие сопутствующие заболевания, как ожирение, сахарный диабет, ИБС.

Рекомендации по диагностике подагры (EULAR, 2010)

1. При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного, интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6–12 ч следует заподозрить микрокристаллический артрит.

2. При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноурата натрия (МУН).

3. Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса или суставной жидкости – 100% диагноз подагры.

4. Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости в целях обнаружения кристаллов рекомендована при всех недифференцированных артритах.

5. Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

Критерием подагры считают уровень мочевой кислоты более 0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для мужчин (табл. 1).

NB! Гиперурикемия – доказанный фактор риска подагры, но не исключающий и не подтверждающий ее.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика подагры и РеА

Признак

Подагра

РеА

Пол

90% больных – мужчины

75% больных – женщины

Факторы, провоцирующие обострение

Прием пищи, богатой пуринами, алкоголя, кофе, чая, диуретиков, тяжелая физическая нагрузка с обезвоживанием, кетонемия при сахарном диабете

Обострения очаговой инфекции (холецистит), ОРВИ, длительное физическое или психическое переутомление

Характер болей

Резкие, с отечностью не только сустава, но и прилегающей части стопы или кисти, с яркой гиперемией и последующим шелушением. Острое начало. Максимальные в 1-е сутки и продолжаются не более 5–7 сут

Постоянные или возникающие при любом движении. Максимальные по утрам, сопровождаются скованностью, продолжительность не менее 1 ч. Отечность кожи, не сопровождаемая гиперемией

Преимущественная локализация поражений

I плюснефаланговый, локтевой, коленный суставы, кости запястья, ушная раковина

Проксимальные межфаланговые суставы кисти, пястно-фаланговые, лучезапястные, IV–V

Деформация суставов

Инфильтрация суставных и околосуставных тканей уратами и воспалительной реакцией. Тофусы. Возможность деформаций, свойственных вторичному остеоартрозу

Отек суставов, экссудативные и пролиферативные изменения периартикулярных тканей, подвывихи и анкилозирование суставов на фоне выраженной атрофии мышц

Внесуставные проявления

Тофусы на ушных раковинах, на веках, на местах ранее возникавших приступов подагры – I плюснефаланговый, I пястно-фаланговый суставы. Подагрическая почка

Ревматоидные узелки на разгибательной поверхности суставов, лимфаденопатия, васкулиты, пульмониты, миокардиты

Рентгенография

Округлая деструкция костной ткани (симптом «пробойника»), расположенная как в эпифизах, так и на границе эпифиза и диафиза (чаще), в диафизах, вне зоны сустава, с возможной гипертрофической костной реакцией

Околосуставной системный остеопороз, краевые костные дефекты (эрозии, узуры), расположенные в зоне сустава, различной формы, с размытыми контурами. Анкилозирование суставов в поздней стадии

Анализы крови

Гиперурикемия: более 0,36 ммоль/л у женщин, 0,42 – у мужчин. В период острого приступа – острофазовые показатели (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

Почти постоянное увеличение СОЭ, анемия. Часто – РФ

В клиническом анализе крови во время приступа подагры нередко отмечаются лейкоцитоз и повышение СОЭ, у больного умеренная лихорадка.

Рентгенография пораженных суставов играет вспомогательную роль в диагностике подагры: в ранних стадиях выявляется остеопороз эпифизов, сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, микрокисты; в поздних стадиях – характерный для подагры симптом «пробойника» (крупные кисты округлой формы, окруженные плотным валиком, крупные краевые узуры, остеолиз фаланг) (рис. 4).

 Дифференциальная диагностика подагры, артритов и РеА

Рис. 4. Многочисленные крупные тофусы на пальцах кистей; на рентгенограммах видны крупные кисты с грубыми склеротическими стенками

Подагра вторичная обусловлена нарушениями метаболизма мочевой кислоты, возникающими вторично при ряде заболеваний. Она является лишь одним из синдромов другого заболевания. Гиперурикемия и сходные с подагрой суставные изменения (как правило, не столь резко выраженные) могут быть при хронической почечной недостаточности («уремическая псевдоподагра»), свинцовой интоксикации, у больных, длительно и в больших дозах принимающих диуретики (фуросемид, урегит, гипотиазид), а также при гематологических (хронические лейкозы) и опухолевых заболеваниях.

Паранеопластический артрит

Для данного заболевания характерно поражение суставов на фоне злокачественной опухоли в организме. Развитию артропатии способствует длительный прием цитостатиков при диффузных заболеваниях соединительной ткани, опухолях и лейкозах. Поражения суставов возможны при остром и хроническом лейкозах, у женщин – при раке молочной железы, у мужчин – при опухолях толстой кишки. Паранеопластическая артропатия сопутствует бронхолегочному раку, опухолям желудка, предстательной железы, надпочечников.

Заболевание имеет острое начало в пожилом возрасте. Поражаются 1–3, реже – большее число суставов. Преимущественная локализация – мелкие суставы кистей и стоп, чаще асимметричное поражение (табл. 2). Наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов, с сильными болями и их отечностью. Нередки боли и отечность также в пястно-фаланговых суставах. Кожа над суставами неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Движения в суставах затруднены, особенно по утрам. Характерна утренняя скованность. Пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей отсутствуют. Важно несоответствие между слабо выраженной суставной симптоматикой и значительными общими нарушениями (слабость, похудание, анемия).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика паранеопластического артрита и РеА

Признак

Паранеопластический артрит

РеА

Характер болей

Постоянные резко интенсивные, при любом движении в суставе

Постоянные или возникающие при любом движении в суставе, умеренной интенсивности

Наиболее частая локализация поражения

Проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы кистей, межфаланговые суставы стоп

Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, коленные, голеностопные, локтевые суставы

Деформации

Экссудативные изменения в мелких суставах кистей и стоп

Экссудативно-пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей в мелких, средних и крупных суставах. Вальгусная деформация нижних конечностей

Рентгенография

Околосуставной остеопороз. Расширение суставной щели за счет выпота в полость сустава. Может быть множество мелких краевых деструкций, узур в дистальных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах

Довольно крупные краевые костные дефекты (эрозии, узуры), расположенные в зоне сустава на фоне околосуставного остеопороза. В поздних стадиях – анкилозирование

Анализы крови

Резкое увеличение СОЭ, анемия, РФ отсутствует

Умеренное увеличение СОЭ, анемия, наличие РФ

Артриты при лекарственной болезни

Относятся к истинно аллергическим реакциям, чаще всего – III (иммунокомплексного) типа. При данных артритах поражаются преимущественно крупные суставы (с болями, припуханием), отмечается лихорадка. Как правило, выражены и другие аллергические проявления: крапивница, отек Квинке, астматический бронхит. Наблюдается полное обратное развитие суставных изменений при устранении аллергена и проведении десенсибилизирующей терапии. В редких случаях лекарственная болезнь сопровождается затяжной артропатией, напоминающей РА.

В анализе крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия; проводят рентгенографию суставов.

Артриты при метаболических нарушениях

Могут развиваться при расстройствах липидного и минерального обменов.

Гиперлипидемии (наследственные нарушения липидного обмена) иногда сопровождаются артропатией. Чаще это отмечается при II и IV типах гиперлипопротеидемии по Фридериксену. При семейной гиперхолестеринемии II типа иногда наблюдается артрит крупных суставов, реже – мелких суставов кистей. Порой артрит приобретает мигрирующий характер и длится от нескольких дней до нескольких недель. В синовиальной жидкости определяются мононуклеары. Возможно сочетание с тендинитами при отложении холестерина в сухожилиях. Для больных характерно преждевременное развитие атеросклероза, ксантомы, ксантелазмы.

При IV типе гиперлипидемии (чаще у женщин среднего возраста) могут быть артралгии или нерезко выраженные артриты как крупных, так и мелких суставов, иногда утренняя скованность.

У части больных отмечается положительная реакция на РФ. Плазма крови имеет мутный («млечный») вид. Значительно повышены пре-β-липопротеиды, холестерин и триглицериды.

При гемохроматозе довольно часто наблюдаются артралгии или приступы острого артрита (чаще коленных и тазобедренных суставов, реже – суставов кистей и стоп). Обычно поражение суставов обусловлено хондрокальцинозом, поскольку при избытке железа ингибируется фермент пирофосфатаза в хряще и в других суставных тканях. Первичный гемохроматоз возникает преимущественно у мужчин среднего возраста. В типичных случаях возникает цирроз печени с нерезко выраженной портальной гипертензией, но с высоким риском развития рака печени. Характерны бронзовый оттенок кожи, сахарный диабет, пигментная кардиопатия (с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма). Возможно проявление симптомов гипогонадизма: гинекомастия, атрофия тестикул.

У больных отмечается повышение уровня сывороточного железа, содержания железа в печени при биопсии; отложение гимосидерина в коже; кристаллы фосфата кальция в синовиальной жидкости. При рентгенографии суставов – выраженный кальциноз суставных хрящей.

Артриты при заболеваниях системы крови

Встречаются сравнительно редко и обычно не доминируют в клинической картине болезни.

При остром лейкозе (особенно лимфобластном у детей) могут возникать истинные артриты с поражением одного или нескольких крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Чаще артрит асимметричен. Причинами его могут быть реактивный синовит, лейкемическая инфильтрация синовиальной оболочки и эпифизов, кровоизлияние в полость сустава. Течение артрита бывает мигрирующим, что напоминает ревматизм, или прогрессирующим. Обращает на себя внимание несоответствие между скромной суставной симптоматикой и общей тяжелой клинической картиной.

При хронических лейкозах артриты встречаются редко. У больных хроническим лимфолейкозом с иммунными нарушениями изредка бывают истинные артриты, напоминающие РА. При хроническом лимфо- и миелолейкозе, а также при эритремии на фоне цитостатической терапии при массовой гибели клеток возможны гиперурикемия и вторичная подагра. Лейкемическая инфильтрация суставных тканей при бластном кризе хронического миелолейкоза приводит к артритам с резко выраженным болевым синдромом.

Пациентам проводят рентгенологические исследования суставов, клинический анализ крови, определение показателей стернальной пункции или пункции лимфоузлов.

Артриты при миеломной болезни обычно связаны с отложением параамилоида в синовиальные оболочки и периартикулярные ткани. Чаще это наблюдается при миеломе А и «болезни легких цепей». Поражаются преимущественно суставы кистей, локтевые, плечевые и ключичные.

При биопсии синовиальной оболочки обнаруживают отложения параамилоида.

Артрит при саркоидозе

Рассматривается как одно из проявлений системности этого патологического процесса. У больных саркоидозом может развиваться синдром Лефгрена: мигрирующий полиартрит, узловатая эритема и увеличение медиастинальных лимфатических узлов. Часто в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы, в которых развивается неспецифический синовит. Эта острая форма саркоидоза в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

При хроническом саркоидозе, обычно спустя несколько лет от начала заболевания, к нему присоединяется рецидивирующий полиартрит с вовлечением преимущественно суставов кистей и постепенной деформацией суставов. Как правило, в данный период сильно выражены другие симптомы саркоидоза (увеличение лимфоузлов средостения, диссеминация в легких, кожные саркоидные узелки, увеит, иридоциклит и др.).

При диагностике в крови часто обнаруживается РФ; в синовиальной оболочке суставов – саркоидные гранулемы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль