Принципы лечения стабильной стенокардии напряжения

93

Антитромбоцитарная терапия, антиангинальные лекарственные средства, цитопротекторы, медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных факторов риска ИБС

Лечение больных ССН направлено на устранение или уменьшение симптомов заболевания (приступов стенокардии), повышение переносимости физической нагрузки, улучшение прогноза, предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти. Для достижения этих целей применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий:

  • антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);
  • антиангинальные лекарственные средства (нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов);
  • цитопротекторы;
  • лечение и профилактика нарушения сократительной функции левого желудочка сердца;
  • медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных факторов риска ИБС (АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена).

Антитромбоцитарная терапия

Направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки. В настоящее время наиболее широкое распространение в клинической практике получили следующие антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК), тиклопидин, клопидогрель, курантил (дипиридамол).

Согласно Рекомендациям 10-й конференции Американской коллегии торакальных врачей по антитромботической и тромболитической терапии (2010) достаточной для длительного применения у пациентов ССН признана доза АСК 75–100 мг/сут. Применение АСК в низких дозах обеспечивает выраженный противотромботический эффект и позволяет свести к минимуму риск побочных реакций. Применение АСК у больных ССН и АГ уменьшает частоту летальных и нелетальных ИМ на 36%, а летальность от коронарных осложнений – на 15%. Лечение АСК должно проводиться в течение всей жизни больного.

При использовании малых доз препарата серьезные побочные эффекты, требующие отмены препарата, развиваются сравнительно редко. Могут возникнуть следующие нежелательные явления:

  • небольшие болевые ощущения в эпигастрии (20–30%);
  • диспептические явления: тошнота, диарея, изредка рвота;
  • желудочно-кишечные и другие кровотечения (5–8%);
  • бронхоспазм;
  • гиперчувствительность к препарату.

Риск возникновения побочных эффектов при приеме АСК можно уменьшить, если использовать минимальные дозы препарата или его новые лекарственные формы с оболочкой (аспирин-кардио).

Назначение АСК противопоказано в следующих случаях:

  • при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • при геморрагическом диатезе;
  • в возрасте до 12 лет;
  • при беременности (последний триместр);
  • при повышенной чувствительности к салицилатам.

С осторожностью применяют АСК у больных, страдающих бронхиальной астмой, при неконтролируемой АГ, одновременной терапии антикоагулянтами, наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, в первом и втором триместрах беременности. У отдельных лиц (15–45% случаев) отмечается резистентность к АСК. Этот эффект отмечается исходно или через несколько месяцев лечения АСК. Тогда используют другие антикоагулянты.

Тиклопидин (тиклид) обладает отчетливыми антитромбоцитарными свойствами. Под действием тиклопидина подавляется адгезия кровяных пластинок, а также уменьшается связывание фибриногена с IIb/IIIа-рецепторами тромбоцитов на заключительном этапе агрегации. Препарат назначают индивидуально в дозе 300–500 мг/сут в 2 приема. Терапевтический эффект наступает только через 3–5 дней после начала лечения и сохраняется в течение 10 дней после отмены препарата. Необходим контроль анализа крови каждые 2 нед., по крайней мере, в течение первых 3 мес. лечения. Побочные эффекты при приеме тиклопидина: диспептические расстройства, крапивница, эритематозные сыпи, геморрагические осложнения, лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения.

Прием тиклопидина противопоказан в следующих клинических ситуациях:

  • геморрагические диатезы, геморрагические инсульты;
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз в анамнезе;
  • тяжелые поражения печени;
  • гиперчувствительность к препарату;
  • беременность и кормление грудью.

Клопидогрель является производным тиенопиридина и по механизму действия мало отличается от тиклопидина. Его эффективность выше, а риск возникновения осложнений (нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагий и диспептических расстройств) значительно меньше. Препарат принимают однократно в дозе 75 мг/сут. При ежедневном приеме 50–100 мг клопидогреля угнетение агрегации тромбоцитов происходит на 2-й день и достигает устойчивого уровня после 4–7 дней лечения. Согласно данным З.С. Баркагана и соавт. (2009) при длительном использовании клопидогреля с антиагрегантной целью у большинства больных ССН возможно применение половинной и четвертной суточной дозы препарата. Есть данные о снижении чувствительности тромбоцитов к клопидогрелю при сочетанном лечении с гиполипидемическими препаратами.

Учитывая разные механизмы антитромбоцитарного действия клопидогреля и АСК, возможно комбинированное применение этих препаратов. Исследование CURE (2010) показало, что использование комбинации клопидогреля с АСК рекомендовано всем больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ. При этом доза АСК в комбинации с клопидогрелем не должна превышать 100 мг/сут. Длительное применение клопидогреля и АСК (до 1 года) приводит к значительному снижению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Однако на фоне комбинированной терапии частота серьезных кровотечений возрастает и четко зависит от дозы АСК.

Курантил (дипиридамол) является высокоэффективным антитромбоцитарным препаратом, обладающим выраженными вазодилатирующими свойствами. Это делает его незаменимым при длительном лечении больных со ССН. Курантил назначают в дозе 225 мг/сут (75 мг 3 раза в день). Длительный прием курантила в дозе 225 мг/сут позволяет снизить число ИМ и внезапной сердечной смерти на 24–30%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – на 15%.

Терапевтический эффект курантила сопоставим с эффектом аспирина, но число геморрагических осложнений существенно меньше. Нежелательные эффекты при длительном приеме курантила встречаются относительно редко, в основном при назначении дозы препарата, превышающей 200 мг/сут. Они связаны с вазодилатирующим эффектом курантила: головные боли, головокружения, шум в ушах, гиперемия кожи лица, небольшая тахикардия. Возможны также диспептические явления (тошнота, диарея, боли в эпигастральной области).

Противопоказания для приема курантила:

  • нестабильная стенокардия;
  • стабильная стенокардия IV функционального класса;
  • субаортальный стеноз;
  • тяжелая почечная и сердечная недостаточность;
  • выраженные нарушения сердечного ритма;
  • выраженный геморрагический синдром;
  • повышенная чувствительность к препарату.

Антиангинальные лекарственные средства

Антиангинальные лекарственные средства (ЛС) – препараты, обладающие свойством предупреждать или купировать приступы ССН и уменьшать другие проявления ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения больных ИБС с ССН. Действие антиангинальных ЛС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением. В клинической практике обычно используют три группы антиангинальных ЛС:

  • нитраты и молсидомин;
  • β-адреноблокаторы;
  • блокаторы медленных кальциевых каналов (МКК).

Нитраты и молсидомин

Нитраты являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии. Под действием нитратов происходит умеренное расширение артерий и артериол, снижение постнагрузки. Однако этот эффект достигается при более высоких концентрациях нитратов, чем при венодилатирующем эффекте: максимальное расширение вен происходит уже после сублингвального применения 0,1–0,2 мг нитроглицерина (НГ), тогда как расширение артериол – при приеме 0,4–0,6 мг НГ. Непосредственное коронарорасширяющее действие нитратов в дозах, используемых в клинике, выражено незначительно и не имеет определяющего значения в формировании антиангинального действия.

Для лечения ССН широко используются три группы нитратов: нитроглицерин, изосорбида динитрат (ИДН) и изосорбида 5-мононитрат (ИМН). С практической точки зрения целесообразно условное деление всех нитратов и их лекарственных форм в зависимости от продолжительности действия:

  • нитраты короткого действия (длительность эффекта до 1 ч);
  • нитраты умеренно пролонгированного действия (длительность эффекта 1–6 ч);
  • нитраты значительно пролонгированного действия (длительность эффекта 6–24 ч).

Механизм действия всех нитратов практически одинаков. Они различаются по своим фармакокинетическим свойствам и по биодоступности, величине и скорости наступления антиангинального эффекта, продолжительности действия (табл. 1).

Таблица 1

Антиангинальное действие нитратов и молсидомина

Путь введения

Лекарственные формы

Начало действия

Время наступления максимального эффекта

Продолжительность действия

НГ

Сублингвально

Табл., 0,5 мг

1–3 мин

5–6 мин

10–20 мин

Перорально

Аэрозоль

1–2 мин

3–5 мин

20 мин

Внутрь

Табл. депо НГ, 6,4 мг

20–30 мин

1 ч

3–4 ч

ИДН

Перорально

Аэрозоль

1–2 мин

2–5 мин

1 ч

Сублингвально

Табл., 10 мг

2,5–10 мин

20–40 мин

1–2 ч

Внутрь

Табл., 10 мг, 20 мг

20–40 мин

1 ч

3–4 ч

Внутрь

Табл.-ретард, 20 мг, 40 мг

30–40 мин

2–3 ч

4–6 ч (до 7–8 ч)

Внутрь

Табл.-ретард, 60 мг, 120 мг

30–50 мин

3–5 ч

12–15 ч

ИМН

Внутрь

Табл., 20 мг

30–50 мин

2–3 ч

4–6 ч

Внутрь

Табл., 40 мг

30–50 мин

2–3 ч

6–8 ч

Внутрь

Табл.-ретард, 50–100 мг

30–50 мин

2–3 ч

8–12 ч (до 24 ч)

Молсидомин

Внутрь

Табл. 2 мг, 4 мг, 8 мг

20 мин

30–60 мин

4–6 ч

Препараты ИДН являются одними из самых распространенных антиангинальных ЛС (нитросорбид, изодинит, изокет, кардикет). При приеме внутрь они практически полностью абсорбируются в кишечнике, однако в системный кровоток попадает всего 10–20%. Остальная часть элиминируется в печени. При деградации ИДН образуются его активные метаболиты, в т. ч. ИМН, который обладает самостоятельными вазодилатирующими свойствами.

Лечение препаратами ИДН рекомендуют начинать с разовой дозы 10 мг, которая по эффективности сопоставима с действием сустака-форте или нитронга-форте. В последние годы используются две ретардные формы ИДН, которые содержат 60 и 120 мг активного вещества. Продолжительность их антиангинального эффекта достигает 12–15 ч.

Препараты ИМН (имдур, оликард, эфокс-лон), синтезированные в последние годы, находят все большее распространение в клинической практике. Они отличаются существенными преимуществами, особенно заметными при лечении тяжелых больных ССН III–IV ФК.

Препараты ИМН не подвергаются разрушению в печени и отличаются высокой биоусвояемостью (около 90%) и продолжительным действием. Эффект этих препаратов является более стабильным и предсказуемым, чем ИДН. Продолжительность антиангинального действия обычных таблеток ИМН (10, 20 и 40 мг) на 1,5–2 ч больше, чем у аналогичных препаратов ИДН, а у ретардных форм (50–100 мг) достигает 10–12 ч и даже 24 ч. Препараты очень хорошо переносятся больными, редко приводят к побочным явлениям. Благодаря своим положительным свойствам препараты ИМН с успехом применяются в лечении больных ССН III–IV ФК.

Молсидомин почти полностью идентичен нитратам по механизму антиангинального действия. При лечении молсидомином гораздо реже, чем при применении нитратов, развивается толерантность. Препараты молсидомина (корватон, сиднофарм) отличаются умеренно пролонгированным действием (4–6 ч) и поэтому могут использоваться для профилактики приступов стенокардии.

Абсолютными противопоказаниями к использованию нитратов у больных ССН являются: артериальная гипотензия (АД < 100/60 мм рт. ст.), гиповолемия, шок, тампонада сердца, ИМ правого желудочка, гиперчувствительность к нитратам.

Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты и митральный стеноз, склонность к ортостатической артериальной гипотензии, закрытоугольная глаукома.

Для купирования приступа стенокардии используют короткодействующие лекарственные формы НГ и ИДН. Наиболее популярным способом является сублингвальный прием таблетки НГ (0,5 мг). Ее купирующий эффект наступает в течение 1–3 мин, максимальный эффект – через 5–6 мин, а общая продолжительность действия не превышает 10–20 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин можно повторить прием препарата.

При первом применении НГ развиваются побочные эффекты, обусловленные выраженной дилатацией интракраниальных вен и затруднением оттока крови от головного мозга. В результате повышается внутричерепное давление и появляются «пульсирующие» головные боли, ощущение распирания в голове, шум в ушах, покраснение лица, тахикардия. В связи с возможностью снижения АД рекомендуют в течение 15 мин не принимать больше 2 таблеток НГ. Если приступ не купируется в течение 15–20 мин после повторного приема препарата, возрастает вероятность развития нестабильной стенокардии или ИМ.

Ингаляционные лекарственные формы нитратов (аэрозоли) отличаются более быстрым и выраженным купирующим эффектом. Для купирования приступа аэрозоль распыляют в полости рта. Для получения быстрого эффекта обычно достаточно 1–2 доз аэрозоля, каждая из которых содержит 0,2–0,4 мг нитрата.

Также для купирования стенокардии могут использоваться буккальные формы НГ. Это лекарственные формы в виде тонких полимерных биорастворимых пластинок, которые содержат различные дозы препарата (1, 2 и 4 мг). Пластины накладывают на верхнюю десну. Эффект наступает обычно через 2–3 мин и продолжается в течение 3–5 ч. Это свойство буккальных форм НГ позволяет использовать пластинки тринитролонга не только для купирования, но и для профилактики приступов стенокардии. Их обычно применяют непосредственно перед предстоящей физической или эмоциональной нагрузкой.

Профилактический прием нитратов показан у большинства больных с ССН в целях предупреждения приступов стенокардии и повышения терпимости к физической нагрузке. За последнее десятилетие существенно изменилось отношение к выбору препаратов и самой методике их назначения. Доказано, что классическая методика лечения приводит к быстрому развитию невосприимчивости к нитратам и ослаблению или полной потере эффективности этих ЛС.

Надежным способом профилактики является прерывистый режим приема нитратов, когда в течение дня остаются достаточно продолжительные периоды (не меньше 8–10 ч), свободные от действия препаратов. Для этого короткодействующие лекарственные формы нитратов рекомендуют назначать не чаще 2 раз в сутки или, в крайнем случае, 3 раза в сутки, но асимметрично утром и днем. Вечерние и ночные часы оставляют без действия препарата. При необходимости прием нитратов смещают на другое время суток. Нитраты умеренно пролонгированного действия (длительность антиангинального эффекта 3–6 ч) назначают не чаще 2 раз в сутки (утром и днем), а препараты значительно пролонгированного действия (длительность эффекта 6–12 ч) – не чаще 1 раза в сутки.

Больным с ССН I и II ФК, у которых возникновение приступов стенокардии, связанной в большинстве случаев с физической нагрузкой, вполне предсказуемо, рекомендуют спорадический прием нитратов. Их применение целесообразно только в период физической активности пациента, непосредственно перед выполнением нагрузки. В этих случаях обычно используют нитраты короткого или умеренно пролонгированного действия.

У пациентов с тяжелым течением ССН, когда приступы стенокардии возникают при малых физических нагрузках или в покое, методика прерывистого и спорадического применения нитратов неприемлема, поскольку отмена препарата на относительно длительный срок в течение суток может сама по себе вызвать ухудшение состояния (синдром отмены, рикошета). В этих случаях приходится назначать нитраты умеренно или нитраты значительно пролонгированного действия, чтобы обеспечить их антиангинальный эффект в течение суток.

Основные принципы оптимального режима приема нитратов в зависимости от ФК ССН представлены в табл. 2.

Таблица 2

Прием нитратов и функциональный класс ССН

Функциональный класс

Препараты и лекарственные формы

Продолжительность действия

Кратность приема

ФК I

Спорадический режим приема

Короткодействующие нитраты

Табл. НГ, 0,5 мг, сублингвально

20 мин

За 5–10 или 15–20 мин до предполагаемой нагрузки

Аэрозоль НГ, орошение полости рта

20 мин

Аэрозоль ИДН, орошение полости рта

1 ч

Табл., ИДН, 10 мг, сублингвально

1–2 ч

ФК II

Спорадический режим приема

Короткодействующие нитраты

Табл. НГ, 0,5 мг, сублингвально

20 мин

За 5–10 мин или 15–20 мин до предполагаемой нагрузки

Аэрозоль НГ, орошение полости рта

20 мин

Аэрозоль ИДН, орошение полости рта

1 ч

Табл. ИДН, 10 мг, сублингвально

1–2 ч

Прерывистый режим приема

Нитраты умеренно пролонгированного действия

Полимерные пленки НГ, буккально

3–5 ч

2 раза в сутки, асимметрично

Мази НГ, трансдермально

3–4 ч

Табл. депо-НГ, 6,4 мг, внутрь

3–4 ч

Табл. ИДН, 10 мг, 20 мг, внутрь

3–4 ч

Табл. ИДН-ретард, 20 мг, 40 мг, 60 мг, внутрь

4–6 ч

Табл. ИМН, 20 мг, внутрь

4–6 ч

Табл. молсидомин, 2 мг, 4 мг, 8 мг, внутрь

4–6 ч

ФК III

Прерывистый режим приема

Нитраты умеренно пролонгированного действия

Полимерные пленки НГ, буккально

3–5 ч

3–4 раза в сутки, асимметрично

Мази НГ, трансдермально

3–4 ч

Табл. депо-НГ, 6,4 мг, внутрь

3–4 ч

Табл. ИДН, 10 мг, 20 мг, внутрь

3–4 ч

Табл. ИДН-ретард, 20 мг, 40 мг, 60 мг, внутрь

4–6 ч

Табл. ИМН, 20 мг, внутрь

4–6 ч

Табл. молсидомина, 2 мг, 4 мг, 8 мг, внутрь

4–6 ч

Нитраты значительно пролонгированного действия

Пластырь НГ, трансдермально

7–8 ч

1–2

Табл. ИДН-ретард, 120 мг

12–15 ч

1

Табл. ИМН, 40 мг

6–8 ч

1–2

Табл. ИМН-ретард, 50–100 мг

8–12 ч (до 20 ч)

1

ФК IV

Постоянный режим приема

Нитраты умеренно пролонгированного действия

Полимерные пленки НГ, буккально

3–5 ч

4–6 раз в сутки (в т. ч. на ночь)

Мази НГ, трансдермально

3–4 ч

Табл. депо-НГ, 6,4 мг, внутрь

3–4 ч

Табл. ИДН, 10 мг, 20 мг, внутрь

3–4 ч

Табл. ИДН-ретард, 20 мг, 40 мг, 60 мг, внутрь

4–6 ч

Табл. ИМН, 20 мг, внутрь

4–6 ч

Табл. молсидомина, 2 мг, 4 мг, 8 мг, внутрь

4–6 ч

Нитраты значительно пролонгированного действия

Пластырь НГ, трансдермально

7–8 ч

2–3 раза в сутки (в т. ч. на ночь)

Табл. ИДН-ретард, 120 мг

12–15 ч

Табл. ИМН, 40 мг

6–8 ч

Табл. ИМН-ретард, 50–100 мг

8–12 ч (до 20 ч)

Для большинства больных с ССН ФК I целесообразно предусмотреть спорадический режим приема нитратов. ФК II предполагает применение спорадического, прерывистого режима приема нитратов, но не более 2 раз в сутки, асимметрично. Обычно назначаются препараты умеренно пролонгированного действия. ССН III ФК требует прерывистого приема нитратов с использованием препаратов умеренно и значительно пролонгированного действия, которые должны приниматься 3–4 раза и 1–2 раза в сутки.

У больных ССН IV ФК целесообразен постоянный режим дозирования нитратов либо умеренно пролонгированного действия (4–6 раз в день), либо значительно пролонгированного действия (2–3 раза в сутки). Такой режим применения нитратов позволяет поддерживать антиангинальный эффект в течение всего дня. При лечении больных ССН III–IV ФК следует иметь в виду возможность ухудшения состояния при резкой отмене нитратов.

β-адреноблокаторы (β-АБ)

Действие β-АБ у больных с ССН связано со снижением потребности миокарда в кислороде и уменьшением риска ишемии миокарда во время нагрузки. Хотя все β-АБ обладают примерно одинаковым эффектом, выбор препарата для длительного лечения больных с ССН должен учитывать исходное состояние сердечно-сосудистой системы, склонность пациентов к синусовой тахикардии или брадикардии, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии.

Следует назначать β1-селективные АБ (метопролол, бисопролол, атенолол). Неселективные β-АБ могут спровоцировать бронхоспазм, особенно у больных с обструктивными заболеваниями легких. У больных с ССН с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом дозы β1-АБ (бетаксолола, бисопролола, небивалола) должны быть снижены. При сопутствующей бронхиальной астме эти ЛС противопоказаны. Получили распространение β-АБ, обладающие вазодилатирующими свойствами (лабетолол, карведилол). Эти ЛС особенно показаны больным ССН с сопутствующей АГ, хронической сердечной недостаточностью.

Подбор дозы β-АБ имеет важное значение. Только применение адекватных доз сопровождается отчетливым антиишемическим эффектом и положительно влияет на прогноз заболевания. При подборе эффективной дозы β-АБ соблюдают принцип «титрования» дозы (табл. 3).

Таблица 3

Дозы β-АБ для лечения ССН

Препарат

Ориентировочные дозы, мг

Кратность приема

суточные

разовые

Пропранолол

60–160

20–40

3–4

Метопролол

75–225

25–75

3

Атенолол

50–200

50–100

1–2

Талинолол

100–200

100–200

1

Бисопролол

5–20

5–20

1

Пиндолол

15–40

5–10

3–4

Надолол

40–80

40–80

1

Бетаксолол

10–20

10–20

1

Прекращение приема β-АБ после их длительного применения сопровождается тахикардией, головными болями, возбуждением, тремором. Чтобы не допустить развития синдрома отмены, рекомендуется постепенно, в течение нескольких дней, снижать дозы этих ЛС.

Блокаторы МКК

Антагонисты кальция – большая группа ЛС, общим свойством которых является способность тормозить медленный ток кальция в клетку через МКК, в конечном счете уменьшая концентрацию внутриклеточного Са2+. Антагонисты кальция воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов, кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца. В зависимости от химической структуры антагонисты кальция делят на три большие группы, каждая из которых отличается преимущественным воздействием на те или иные клеточные структуры.

Важными свойствами, которые определяют терапевтический эффект антагонистов кальция, являются:

  • отрицательное инотропное действие;
  • отрицательное хронотропное действие;
  • системное расширение просвета сосудов, которое приводит к снижению сосудистого сопротивления;
  • расширение просвета КА и/или предотвращение коронароспазма.

В сравнении с β-АБ антагонисты кальция обладают некоторыми дополнительными преимуществами. К ним относится возможность использования этих препаратов при бронхоспазме, заболеваниях периферических сосудов (периферическом атеросклерозе, системных васкулитах, синдроме Рейно), тяжелом сахарном диабете, вазоспастической стенокардии Принцметала. Большинство антагонистов кальция не влияют на липидный спектр крови и обладают антиагрегантными свойствами.

Показаниями для блокаторов МКК в лечении больных с ССН являются:

  • сочетание ССН с синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности, АГ;
  • ССН у лиц пожилого и старческого возраста;
  • вазоспастическая стенокардия Принцметала;
  • сочетание ССН и обструктивных заболеваний легких;
  • сочетание ССН и облитерирующего атеросклероза сосудов ног;
  • сочетание ССН с метаболическими нарушениями (гиперлипидемия, сахарный диабет).

Применение антагонистов кальция в лечении помогает контролировать симптомы ССН, уменьшать количество приступов стенокардии, стабилизировать уровень АД, улучшая качество жизни больных.

Антиангинальный эффект сильнее у верапамила и дилтиазема.

Короткодействующие формы нифедипина в дозе более 40 мг/сут не рекомендуют для лечения больных с ССН в связи с появившимися недавно сообщениями об их отрицательном влиянии на прогноз ИБС и возможностью непредсказуемого снижения АД, развития тахикардии и провоцирования приступов стенокардии при резком изменении гемодинамики.

В табл. 4 представлены терапевтические дозы блокаторов МКК, рекомендуемые для лечения больных ССН.

Таблица 4

Дозы блокаторов МКК

Препарат

Разовая доза, мг

Кратность приема в сутки

Верапамил

80–120

2–3

Нифедипин-ретард

20

1–2

Амлодипин

5–10

1

Фелодипин

5–10

1

Дилтиазем-ретард

90–180

1

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

ИАПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, повышают выделение натрия и воды, сокращая продукцию альдостерона. Помимо этого, ЛС способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты приступов стенокардии. Применение ИАПФ у больных, перенесших ИМ, приводит к достоверному сокращению числа повторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоты развития сердечной недостаточности и летальности больных.

ИАПФ снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у больных ССН без сердечной недостаточности. Выраженный успех в лечении ССН с использованием ИАПФ был получен у больных на фоне применения антиагрегантов, β-АБ, статинов. Наиболее выраженное положительное влияние на прогноз оказывает длительный прием ИАПФ у больных ССН в первую очередь высокого риска (перенесших ИМ, в сочетании с АГ, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью). Наиболее часто используются препараты длительного действия: эналаприл, престариум, диротон, аккупро, квадраприл, ренитек.

Цитопротекторы

В последние годы возрос интерес к метаболической терапии ИБС, направленной на оптимизацию обменных процессов в кардиомиоцитах, функционирующих в условиях хронической ишемии. Все предлагавшиеся ранее средства воздействия на метаболизм ишемизированного миокарда оказались недостаточно эффективными. Исключение составляет недавно синтезированный препарат метаболического действия триметазидин (предуктал).

Как показали специальные исследования, триметазидин обладает прямым цитопротекторным эффектом, реализуемым на уровне кардиомиоцита и субклеточных структур. Он улучшает использование кислорода ишемизированной клеткой. Триметазидин обладает отчетливым антиишемическим эффектом. Данное действие не связано с изменением параметров гемодинамики, поэтому при применении триметазидина побочные явления встречаются крайне редко. Препарат не изменяет ЧСС, уровень систолического и диастолического АД, что позволяет использовать его для лечения даже в тех случаях, когда другие антиангинальные средства противопоказаны.

Триметазидин (предуктал) рекомендован Европейской ассоциацией кардиологов для лечения ССН. Его противоишемический и антиангинальный эффекты подтверждены в контролируемых исследованиях. На фоне монотерапии триметазидином у больных ССН наблюдается достоверное снижение числа приступов стенокардии (25%), увеличение продолжительности нагрузки на велоэргометре (43%), уменьшение максимального отклонения сегмента RS–T (39%), улучшение сократимости миокарда за счет восстановления функции. Применяется курсовое лечение в течение 1–3 мес по 20 мг 3 раза в день. Лучшие результаты получают при комбинированном назначении триметазидина и одного из вышеуказанных антиангинальных средств.

Комбинированное лечение больных ССН антиангинальными средствами

Положительный эффект лечения больных ССН одним ЛС (монотерапия) составляет 70–75%. При неэффективности или недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинированное лечение 2–3 антиангинальными препаратами. Это позволяет снизить дозы каждого из назначаемых препаратов и уменьшить риск возникновения побочных эффектов.

В современных условиях оптимальными комбинациями антиангинальных ЛС при лечении ССН считают следующие их сочетания:

1) β-АБ + нитраты (сочетание нитратов и β-АБ особенно показано больным стенокардией напряжения III–IV ФК, в т. ч. пациентам, перенесшим ранее ИМ);

2) β1-АБ + блокатор МКК пролонгированного действия из группы нифедипина;

3) верапамил + нитраты (комбинация показана в случае возникновения наджелудочковых нарушений сердечного ритма).

Возможна попытка назначения трех ЛС, обладающих соответствующим действием. Можно использовать комбинацию β-АБ + препараты ИДН или ИМН + дилтиазем. Однако назначение препаратов, относящихся к трем различным группам антиангинальных ЛС, не всегда приводит к усилению их суммарного эффекта. При неэффективности лекарственной терапии решается вопрос о целесообразности хирургической реваскуляризации миокарда.

Гиполипидемическая терапия

Гиполипидемическая терапия является обязательной составной частью комбинированного лечения больных ССН. Уменьшение летальности от осложнений и частоты развития ИМ происходит пропорционально снижению концентрации холестерина низкой плотности в крови.

Успешная коррекция нарушений липидного обмена существенно улучшает результаты антиангинальной терапии, заметно повышает качество жизни больных с ССН.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль