Синдром боли в спине: диагностика и обследование

102

Частота болевых синдромов как у женщин, так и мужчин повышается с возрастом. У лиц пожилого и старческого возраста хроническая скелетно-мышечная боль нередко правильно не диагностируется, а пациенты не получают адекватного лечения.

Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения, прежде всего из-за высокой распространенности. Ежегодно боль в спине возникает у 25–40% пациентов и у многих вызывает длительную временную нетрудоспособность. Около 30% населения развитых стран имеют хроническую боль в спине, и число таких больных в последние годы неуклонно растет. Более 80% людей разного возраста (чаще 30–60 лет) хотя бы один раз в жизни испытывают боль в спине или пояснице, при этом большая часть из них становятся по этой причине нетрудоспособными.

Классификация болей

Боли в спине (дорсопатии) (М40-М54) – заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомом которых является боль в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанная с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дорсопатии подразделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков – МПД, симпаталгические синдромы) и дорсалгии.

Деформирующие дорсопатии (М40-М43) включают различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника (кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41)), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и пр. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счет снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи).

В разделе «Спондилопатии (М45-49)» находятся анкилозирующий спондилит (М45), спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов, а также воспалительные, дегенеративные, травматические и прочие спондилопатии.

Другие дорсопатии (М50-М54) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией МПД с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51), а также дорсалгией (М54). Дорсалгия – это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей, связанные с функциональными изменениями и дегенеративными процессами в структурах позвонково-двигательного сегмента, без поражения МПД. Соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.

Условно выделяют острую боль, длящуюся менее 12 нед., и хроническую боль, сохраняющуюся более 12 нед. Хроническую боль в свою очередь можно разделить на персистирующую и рецидивирующую. Острые боли в спине имеют благоприятный прогноз и часто проходят самостоятельно. Хронические боли в спине характеризуются неблагоприятным прогнозом для выздоровления, но как минимум 40% больных избавляется от хронической боли в течение первого года.

В некоторых случаях причиной болей в спине являются специфические заболевания, такие как остеопороз, спондилит, опухоли и др. Но в большинстве случаев боль в спине носит скелетно-мышечный характер, связана с дегенеративными дистрофическими изменениями позвоночника и с миофасциальным синдромом.

Принято выделение первичного (механического) синдрома, обусловленного дегенеративными и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках, дугоотростчатых суставах) с возможным вовлечением смежных невральных структур, и вторичного синдрома, связанного с воспалительными, метаболическими, неопластическими, инфекционными, травматическими поражениями позвоночника.

Для диагностики важно дифференцировать боль на локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т. е. возникающую в результате вторичного спазма мышц.

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Локальная боль часто носит постоянный характер, но ее интенсивность может зависеть от положения тела в пространстве или от движения. Боль может быть острой или же ноющей (тупой). Хотя боль часто носит разлитой характер, она всегда ощущается в пораженной части спины или около нее.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов таза и брюшной полости. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться при изменении состояния участвующих в болезненном процессе внутренних органов.

Радикулярная боль отличается большой интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничивается пределами корешка спинномозгового нерва и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва или увеличение давления спинномозговой жидкости.

Миофасциальная боль может проявлять себя локальной или отраженной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологической биомеханики движения. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц.

Факторы риска возникновения боли в спине

  • Пожилой возраст.
  • Профессиональные факторы риска (тяжелая физическая работа, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей, монотонный физический труд, включающий частые наклоны вперед и повороты тела; работа, сопровождающаяся вибрационными процессами).
  • Ожирение, нерациональное питание, малоподвижный образ жизни.
  • Тяжелый сколиоз, врожденные аномалии позвоночника.
  • Головные боли в анамнезе (мигрень, головная боль напряжения).
  • Психосоциальные факторы (депрессия, неудовлетворенность работой, монотонный труд).
  • Курение, употребление наркотиков (у наркоманов часто возникает боль в спине).

Хроническая боль в спине почти в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Во время беременности 50–90% женщин жалуются на боли в спине, причем еще на ранних сроках.

Частота болевых синдромов как у женщин, так и мужчин повышается с возрастом. У лиц пожилого и старческого возраста хроническая скелетно-мышечная боль нередко правильно не диагностируется, а пациенты не получают адекватного лечения, прежде всего из-за когнитивных нарушений, которые затрудняют диагностику при болевых синдромах.

К факторам риска возникновения боли в спине относятся выраженные физические нагрузки, вибрация, неправильная осанка, пороки развития позвоночника. Некоторые из этих факторов закладываются еще в детстве: нарушение осанки, связанное с длительным пребыванием в физиологически неблагоприятной позе во время уроков, дефицит двигательной активности, чрезмерный вес школьных портфелей и др. У взрослых к доказанным факторам, приводящим к болям в спине, относятся все состояния, изменяющие физиологическую кривизну позвоночника и смещающие центр тяжести тела, что ведет к напряжению мышц спины: ношение высоких каблуков, тяжелых сумок в одной руке, большая грудь у женщин, большой живот (ожирение, беременность). Некоторые виды физической активности – бег по цементированным дорожкам, частые повороты и наклоны туловища, подъем тяжестей, однообразный тяжелый физический труд и воздействие вибрации – также могут спровоцировать возникновение боли в спине.

Среди факторов риска возникновения боли в спине – гиподинамия, обусловленная, в частности, длительным пребыванием в положении сидя (автомобиль, офисная работа), что приводит к слабости мышц и постепенному развитию болевого синдрома.

Также к факторам риска относится тревожность, эмоциональный стресс, обусловленный ситуацией на работе (или отсутствием работы), неудовлетворенностью условиями труда, отсутствием должной поддержки в семье. То есть в патогенезе хронической боли важную роль играют психологические факторы, особенно у пациентов с депрессией. Часто наличие боли приводит к депрессии, а депрессия – к развитию боли, в т. ч. обусловленной снижением болевого порога. Этот замкнутый круг может лежать в основе хронизации боли.

Анализ некоторых социальных, индивидуальных и профессиональных факторов показал, что существует связь между болями в спине, уровнем образования, недостатком физической активности, интенсивностью курения и частотой наклонов и подъемов тяжестей во время работы.

Выделяют достаточно много причин, которые могут вызывать боль в спине, а также способствовать ее переходу в хроническую форму (табл. 1, 2).

Таблица 1

Структурные (анатомические) причины болей в спине

Структурный элемент

Причина боли

Диски

Грыжа (с секвестрацией или без секвестрации)

Суставы

Частичные или полные разрывы капсулы, признаки хронического воспаления

Околопозвоночные мышцы

Спазм, воспаление, повреждение, инфекции, поражение фасций

Кости

Переломы, вклинения, опухоли, инфекции

Нервная ткань

Компрессия, ишемия, опухоли, инфекции

Таблица 2

Основные причины боли в спине

Вертеброгенные (связаны с патологией позвоночника)

Невертеброгенные (вызваны патологией мышц и связок, поражением внутренних органов, психическими расстройствами и т. д.)

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, повреждения/грыжи МПД, артроз межпозвоночных (фасеточных) суставов, стеноз позвоночного канала, оссифицирующий лигаментоз, врожденный или приобретенный в результате патологического перелома спондилолистез (смещение тела позвонка относительно соседнего позвонка), спондилолиз (дефект межсуставной части дужки позвонка в виде одно- или двусторонней щели), остеохондропатия позвоночника (болезнь Шейермана–Мау).

Травма: переломы тел, дужек, отростков позвонков, переломовывихи; травматическая грыжа МПД.

Аномалии развития.

Первичные и метастатические опухоли: метастазы в позвоночник (рак простаты, молочной железы, легких, щитовидной железы, почки, надпочечников, меланома), миеломная болезнь, опухоли системы крови (лимфома, лейкемия), редкие опухоли (остеосаркома, остеоидостеома, аневризматическая костная киста, гемангиома и др.), первичная костная неоплазия, гуморальные аффекты опухолей костей.

Спондилиты: инфекционные (неспецифические гнойные спондилиты, туберкулезные, бруцеллезные, грибковые, остеомиелит позвоночника и костей таза, сифилис, параспинальный абсцесс, абсцесс эпителиального копчикового хода, дисцит, эпидуральный абсцесс, паравертебральные инфекции); неинфекционные (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и другие серонегативные спондилоартропатии, сакроилеит, болезнь Бехтерева, псориатический спондилит, артрит при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона).

Метаболические спондилопатии (болезнь Педжета, менопаузальный остеопороз, остеомаляция, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз и др.).

Нейрогенная спондилоартропатия (при сифилисе, сирингомиелии, сахарном диабете).

Аномалии развития и дисплазии позвоночника.

Другие

Поражение спинного мозга: арахноидит (после перенесенного миелита или в послеоперационный период), эпидурит, опухоль, туберкулез, абсцесс.

Патология мягких тканей (перенапряжение пояснично-крестцового отдела, повреждения мышц и связок, миофасциальный синдром, тендиниты, фибромиалгия, ревматическая полимиалгия, миозит, седалищный бурсит).

Заболевания внутренних органов и сосудов: расслаивающая аневризма брюшной аорты, болезни почек и мочевыводящих путей (конкременты, инфекция, опухоль), панкреатит, пептическая язва, заболевания желчных путей, селезенки, кровоизлияние в забрюшинную клетчатку, ретроперитонеальная опухоль, тазовый абсцесс, эндометриоз, воспалительные и опухолевые заболевания женских половых органов, простатит, рак простаты.

Артроз тазобедренного сустава.

Психические расстройства.

Другие (опоясывающий лишай, депрессия, беременность, симуляция)

Причины болей в спине можно разделить на врожденные (кифосколиоз, спондилолистез) и приобретенные.

Все указанные патологические состояния можно распределить по 4 основным группам:

1. Боль, вызванная специфическими причинами: вертеброгенными (опухоли, остеопороз, спондилит и др.) или отраженными (аневризма аорты, панкреатит и т. д.).

2. Неспецифическая, преимущественно аксиальная боль (люмбалгия/люмбоишиалгия), которая может быть вызвана миофасциальным синдромом, протрузией диска, фасеточным синдромом, психогенными факторами и др.

3. Радикулопатия (корешковый синдром), вызванная протрузией диска или стенозом корешкового отверстия.

4. Стеноз позвоночного канала с синдромом каудогенной перемежающейся хромоты.

Выделение этих форм позволяет формировать алгоритм диагностического поиска пациентов с болью в спине (рисунок).

Синдром боли в спине: диагностика и обследование

Алгоритм диагностики при боли в спине

Диагностика и обследование

Боль в спине не является моноэтиологическим состоянием, и ее клинические проявления у больных носят разнообразный характер. Для установки правильного диагноза важны данные анамнеза (включая информацию об условиях труда и наличии постоянного стресса), а также тщательное обследование пациентов – клиническое и инструментальное. При этом следует помнить, что нет строгой связи между наличием боли в спине и результатами инструментального исследования позвоночника.

Возможны две абсолютно противоположные ситуации:

  1. нет боли в спине, но есть выраженные дегенеративные изменения позвоночника на рентгенограммах, грыжи диска на МРТ и т. д.;
  2. есть боли в спине, но инструментальные методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома.

Поэтому диагностические усилия должны быть направлены не на точное установление причины боли в спине в каждом конкретном случае, а на выявление опасной патологии, которая может привести к тяжелым последствиям. Вероятность выявления угрожаемой патологии в случае дорсалгии составляет менее 1%. Необходимо исключить:

  • инфекционные, онкологические и хронические воспалительные заболевания;
  • неврологические нарушения, которые могут стать показанием для оперативного лечения;
  • связь болевого синдрома с патологией внутренних органов;
  • социальные и психологические проблемы, которые могут способствовать усилению боли в спине.

Существуют «красные флажки» при диагностике боли в спине – признаки, указывающие на необходимость особенно тщательного обследования пациента для выявления заболевания, требующего специфической терапии (табл. 3).

Таблица 3

"Красные флажки" при диагностике боли в спине

Признак

Заболевания

Нарушение тазовых функций

Анестезия промежности

Нижний парапарез

Синдром конского хвоста

Лихорадка

Иммуносупрессия

Инфекция

Длительный прием кортикостероидов

Инфекция или травма

Травма

Остеопороз

Перелом

Начало после 50 лет

Онкологические заболевания

Необъяснимое снижение массы тела

Опухоль

Немеханический характер боли

Нарастание или отсутствие улучшения в течение 6 нед.

Очаговая неврологическая симптоматика: прогрессирующая или выраженная

Любая из вышеуказанных причин

Признаки вероятной инфекционной и онкологической патологии:

  • лихорадка;
  • увеличение СОЭ;
  • ночная потливость;
  • необъяснимое снижение массы тела;
  • отсутствие связи боли с движением, сохранение боли в спине в покое или в ночное время. Боли, индуцированные механическими нарушениями, обычно усиливаются к вечеру и после физической нагрузки; после отдыха они уменьшаются. Боль, связанная с воспалением, усиливается обычно в ночные и утренние часы, уменьшается после разминки;
  • наличие в анамнезе злокачественного заболевания (чаще других в позвоночник метастазирует рак легкого, молочной железы, предстательной железы; несколько реже меланома, рак щитовидной железы, почки, опухоли надпочечников);
  • длительное лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами, применение внутривенных инфузий.

Потенциально опасные неврологические нарушения:

  • корешковые боли, связанные с компрессией нервных корешков (боль распространяется в пределах сегмента тела, соответствующего зоне иннервации пораженного корешка);
  • неврологическая перемежающаяся хромота (боли в ногах при ходьбе напоминают ишемическую перемежающуюся хромоту; спинальный стеноз);
  • нарушение функции тазовых органов (снижение тонуса сфинктеров прямой кишки), асимметричная слабость в мышцах ног (парез или паралич), нарушение чувствительности ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»). Все эти симптомы указывают на компрессию корешков конского хвоста (постепенное развитие симптомов характерно для опухоли, острое начало обычно бывает при грыжах). Требуется незамедлительное проведение МРТ или КТ с последующей срочной консультацией нейрохирурга.

Сбор анамнеза

При общении с пациентом необходимо выяснить:

  • характер боли (острая, тупая, ноющая, жгучая и др.);
  • локализацию боли (должен точно указать сам больной) и иррадиацию боли (куда отдает боль?);
  • в каком положении тела больше всего беспокоит боль (лежа, сидя, стоя);
  • когда боли в спине сильнее, в какое время суток больше беспокоят (день, вечер, ночь);
  • какое положение уменьшает интенсивность боли;
  • провоцирующие или усиливающие факторы (связана ли боль с движениями (какими), попыткой встать, сесть);
  • возникла боль в спине внезапно или нарастала постепенно;
  • что предшествовало появлению боли в спине (травма, физическая нагрузка, переохлаждение, заболевания).

При обследовании также необходимо выяснить характер развития заболевания, внезапное (поражение МПД, обусловленное травмой) или постепенное (дегенеративное заболевание) начало. Далее необходимо определить наличие у больного неврологической симптоматики и нарушений функции мочевого пузыря, динамику ухудшения и облегчения состояния. В случае механической причины заболевания больной, как правило, отмечает значительное усиление симптоматики при движении и облегчение симптомов в покое. Выраженные и не связанные с нагрузкой боли указывают на их связь со злокачественным новообразованием. У больного необходимо также выяснить наличие клинических симптомов, связанных, помимо опорно-двигательного аппарата, с другими системами и органами, например, боли в животе, дизурические расстройства или меноррагия.

Объективное обследование

При осмотре можно выявить асимметрию лопаток и плеч, гипотрофию мышц и патологическую позу с анталгическим сколиозом, а также изменения физиологических изгибов позвоночника. Деформация позвоночника при сколиозе лучше заметна при осмотре пациента в положении стоя с наклоном туловища вперед.

Для определения формы спины используют симптом Форестье: больной стоит спиной к стене, касаясь ее пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. При наличии гиперлордоза шейного отдела позвоночника нельзя будет коснуться стены лопатками, при наличии кифоза грудного отдела – затылком.

При внешнем обследовании обращают внимание также на то, имеется или нет сглаженность физиологического лордоза на поясничном уровне. Сглаженность лордоза свидетельствует о спазмировании паравертебральных мышц на уровне поясницы, что подтверждается при пальпации.

Также оценивают положение таза и длину ног (причиной возникновения боли в спине могут быть различия в длине ног).

У пациентов с поражением седалищного нерва можно обнаружить симптом Минора: для того, чтобы принять положение стоя, больной переносит тяжесть тела на здоровую сторону, слегка сгибает пораженную ногу в коленном суставе и подпирает рукой поясницу.

При поражении тазобедренного сустава боль обычно иррадиирует по передней или медиальной поверхности бедра, однако в некоторых случаях боль может распространяться по наружной поверхности бедра или отдавать в спину. В данном случае характерно усиление боли в вертикальном положении, при подъеме по лестнице, при попытке положить одну ногу на другую. В ходе исследования отмечается усиление боли при пассивном вращении в тазобедренном суставе, когда пациент лежит в расслабленном состоянии на спине, а также при сопротивлении попытке поднять прямую ногу.

Функциональные тесты, используемые в диагностике причин болевого синдрома в позвоночнике

Для выяснения подвижности в шейном отделе позвоночника от 7 шейного позвонка отмеряют 8 см вверх и просят больного максимально наклонить голову вперед. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 3 см, при поражении шейного отдела позвоночника не меняется или увеличивается незначительно.

Проба подбородок – грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, а при поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

Симптом Форестье применяется для определения формы деформации позвоночника: больной стоит спиной к стене, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартрозом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.

Для оценки подвижности в грудном отделе позвоночника используют симптом Отта: от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперед. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4–5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется.

Оценить нарушение подвижности в поясничном отделе позвоночника помогают симптомы Шобера и Томайера.

Симптом Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх и делают отметку. При максимальном сгибании пациента вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4–5 см, а при анкилозирующем спондилоартрозе практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).

Симптом Томайера применяется для оценки общей подвижности позвоночника: определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см. Это расстояние увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне 4 ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6–8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1–2 см.

Определение локальной болезненности

Для выявления болевого синдрома используют:

  • определение болезненности по ходу остистых отростков позвонков и при пальпации паравертебральных точек;
  • симптом Зацепина – при надавливании у места прикрепления 10–12 ребер к позвонкам появляются боли в связи с наличием воспалительного процесса в реберно-позвонковых сочленениях;
  • проба Верщаковского – больной стоит спиной к врачу. Врач кладет ладони на гребни подвздошных костей и пытается большими пальцами углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости по направлению к позвоночнику. При отрицательном симптоме пальцы не встречают сопротивления мышц спины;
  • симптом «звонка» – при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге.

Определение симптомов натяжения

Локальная болезненность при пальпации и ограничение подвижности позвоночника являются неспецифичными признаками и встречаются при разных заболеваниях. Гораздо более информативны так называемые симптомы натяжения.

Симптом Вассермана или проба на вытягивание бедра. Нужно поднять выпрямленную ногу больного, лежащего на животе, или просто согнуть ее в коленном суставе на бедро. Появление боли в области передней поверхности бедра указывает на поражение корешка на уровне верхних сегментов поясничного отдела позвоночника (L3–L4) либо бедренного нерва.

Симптом Ласега или проба на поднятие выпрямленной ноги. Симптом Ласега определяют, поднимая выпрямленную ногу больного, лежащего на спине. Появление боли, иррадиирующей вдоль бедра и ниже коленного сустава, при поднятии ноги до уровня 75 градусов – признак раздражения корешка на уровне нижних сегментов поясничного отдела позвоночника (L5–S1) либо седалищного нерва. Причем боль должна ощущаться в дистальных отделах ноги и усиливаться при сгибании стопы; в противном случае результат пробы будет сомнительным. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90 градусов без болевых ощущений.

Симптом Нери – появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами.

Симптом поклона – невозможность наклонить туловище вперед в положении стоя из-за болей в ноге и ягодице.

Симптом посадки: больному, лежащему на спине, предлагают сесть с вытянутыми ногами. При этом наблюдается сгибание в коленном суставе одной или обеих ног. Если препятствовать этому движению, то туловище больного отклоняется назад. У здорового человека сгибания ног или отклонения туловища назад нет.

Эти симптомы не являются показателем натяжения нервов, поскольку природа предусмотрела запас длины, создав их извилистыми. В результате указанных проб натягивается в первую очередь мышечно-связочный аппарат, который может давать болевые ощущения.

Инструментальное обследование

В большинстве случаев острые боли в спине являются доброкачественным состоянием, поэтому пациенты, как правило, не нуждаются в инструментальном обследовании. Визуализирующие методы диагностики показаны в следующих случаях:

  • наличие признаков инфекционного, онкологического или хронического воспалительного заболевания;
  • потенциально опасная неврологическая симптоматика;
  • боль в спине после травмы позвоночника;
  • отсутствие клинического улучшения в течение 4–6 нед.

В настоящее время сформулированы основные показания для проведения компьютерной (КТ) или магнитно- резонансной (МРТ) томографии позвоночника (Health Care Guidelines, Institute for Clinical Systems Improvement, 2008):

  • выраженный болевой синдром в спине или ноге и неэффективность консервативной терапии в течение 4 нед., особенно при планировании операции или эпидурального введения стероидов;
  • прогрессирующий неврологический дефицит (ослабление рефлексов, задержка мочеиспускания и/или дефекации, слабость в ногах);
  • клинические и рентгенологические признаки неопластического процесса;
  • клинические и рентгенологические признаки инфекционного процесса (дисцит на фоне иммуносупрессии или хронической алкогольной интоксикации);
  • травма (перелом с неврологическим дефицитом, компрессионный перелом у пожилых в целях выполнения вертебропластики).

При наличии признаков поясничного стеноза предпочтительнее МРТ позвоночника. КТ лучше выявляет патологию костной ткани и позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. МРТ более чувствительна к изменениям мягких тканей, в частности, она хорошо выявляет изменения структуры диска, позволяет исследовать состояние спинного мозга и конского хвоста, более чувствительна к инфекционным и опухолевым поражениям позвоночника, патологии оболочек спинного мозга.

Основные преимущества КТ и МРТ при заболеваниях позвоночника представлены в табл. 4.

Таблица 4

Основные преимущества новейших методов визуализации при заболеваниях позвоночника

МРТ

КТ

Лучшая визуализация хрящевых структур, мягких тканей.

Высокая чувствительность в выявлении неопластических и инфекционных процессов.

Отсутствие лучевого излучения.

Допустимо у женщин в I триместре беременности

Лучшая визуализация костных структур.

Показана пациентам с:

• массой тела >135 кг;

• имплантированными электрокардиостимуляторами и металлическими изделиями;

• клаустрофобией

Основная задача рентгенографии позвоночника – диагностировать травматические или патологические переломы, врожденные аномалии, патологические переломы позвонков при остеопорозе, спондилолистезе, инфекционные или воспалительные заболевания.

Рентгенография показана:

  • всем больным с травмой;
  • со стойким (более 4 нед.) болевым синдромом;
  • при остром начале болей у пациента моложе 20 и старше 50 лет без данных о травме в анамнезе;
  • при наличии интенсивной боли;
  • при боли в спине после травмы;
  • при боли, не уменьшающейся в положении лежа;
  • при опухолевых процессах, способных метастазировать в кости (опухоли предстательной железы, молочной железы, почек, легких, щитовидной железы);
  • при жалобах на лихорадку, похудание;
  • всем больным, направляемым на физио- или мануальную терапию.

Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекциях.

Для выявления деформаций позвонков используется метод рентгеноморфометрии позвоночника, когда измеряется высота тел позвонков (передняя, средняя и задняя). Этот метод позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации, характерные для остеопороза.

В некоторых случаях необходимо использовать функциональные рентгенологические тесты (в состоянии максимального сгибания и разгибания).

Электромиография проводится при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе; при необходимости определить тяжесть поражения нервов или анатомическое местонахождение дисков; перед хирургическим вмешательством.

Радиоизотопная остеосцинтиграфия костей и позвоночника проводится при подозрении на опухолевый или метастатический процесс, деформирующий остит и др.

Рентгеновская денситометрия (двойная энергетическая рентгеноабсорбциометрия (DEXA)) – «золотой стандарт» ранней диагностики остеопороза.

Миелография используется при подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста (если КТ или МРТ недоступны), а также при планировании операции.

В зависимости от диагностической задачи тот или иной метод визуализации может быть дополнен.

Обобщенный перечень необходимых исследований при боле в спине приведен в табл. 5.

Таблица 5

Исследования для диагностики болевого синдрома в спине

Причина болевого синдрома

Необходимые исследования

Нерадикулярная боль:

• отсутствие в анамнезе травмы или факторов риска;

• подозрение на скрытую инфекцию или неопластический процесс;

• спондилолистез, не поддающийся консервативному лечению или сопровождающийся выраженной неврологической симптоматикой

Рентгенография в передне-задней и боковой проекциях

Остеосцинтиграфия, МРТ

Рентгенография в положениях сгибания-разгибания, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия

Радикулярная боль:

• персистирующие симптомы ишиалгии с очевидным поражением нервного корешка;

• ишиалгия с неопределенным уровнем поражения нервного корешка

МРТ

ЭМГ (электромиография), КТ, МРТ

Травма:

• поражение двигательного нервного ствола при минимальной травме у пациента с возможными структурными изменениями костной ткани

Рентгенография после установления механизма травмы

Подозрение на остеомиелит – над позвонком определяется точка, болезненная при пальпации

МРТ

Неопластические процессы в анамнезе, клинические проявления согласуются с метастатическими поражениями

Остеосцинтиграфия, МРТ

По показаниям проводят рентгенографию легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. Для женщин обязателен осмотр гинеколога. Комплекс обследования может включать также клинический анализ крови и общий анализ мочи, определение содержания сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, белков сыворотки крови. Мужчинам проводят тест на простатический специфический антиген.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль