Дифференциальная диагностика синдрома боли в спине

136

В статье рассматриваются патология межпозвонковых дисков, травмы позвоночника, спондилиты, невертеброгенные боли в спине

Патология межпозвонковых дисков

Боли в спине у лиц среднего и пожилого возраста могут быть обусловлены дегенеративным поражением межпозвонковых дисков – основного компонента суставного аппарата позвоночника. Под грыжей межпозвоночного диска понимают продавливание вещества диска через надрыв фиброзного кольца и возникновение компрессии нервного корешка. Протрузия – это выпячивание межпозвоночного диска без полного повреждения целости фиброзного кольца.

Грыжа диска может развиться остро или медленно (когда в разрыв фиброзного кольца выходят небольшими порциями фрагменты пульпозного ядра). Грыжи диска в заднем и задне-боковом направлении могут вызвать компрессию спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию) или их сосудов.

Чаще всего грыжа диска возникает в поясничном отделе позвоночника (75%), затем по частоте идет шейный (20%) и грудной отдел позвоночника (5%).

Шейный отдел – самый подвижный. Наиболее часто грыжа диска возникает в сегменте C5–C6 или C6–C7.

Поясничный отдел несет наибольшую нагрузку, удерживая все тело. Наиболее часто грыжа диска возникает в сегменте L4–L5 (40% всех грыж в поясничном отделе позвоночника) и в сегменте L5–S1 (52%).

Боль в спине может возникать уже на начальных этапах дегенеративного процесса в диске при повреждении фиброзного кольца, а смещение межпозвонковых дисков может развиться на любом этапе дегенеративных изменений, даже при сохранном пульпозном ядре. При этом у части больных в ответ на дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках развиваются реактивные изменения в костном мозге тел позвонков – реактивный асептический спондилит, сопровождающийся болью, с исходом в остеосклероз.

Учитывая направления грыжи межпозвонковых дисков выделяют следующие их виды:

  • дорсальные: проникают в спинномозговой канал или межпозвонковые отверстия и сопровождаются клинической симптоматикой;
  • вентральные и латеральные: протекают большей частью бессимптомно;
  • Шморля: образуются вследствие внедрения пульпозного ядра межпозвонкового диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластины.

Наиболее частой локализацией грыж является пояснично-крестцовый отдел позвоночника. При дорсальном смещении диска боль вначале появляется в результате раздражения болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, сопровождается спазмом сегментарных мышц (рефлекторная люмбалгия/люмбоишиалгия). Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа может сдавливать спинномозговой корешок, что ведет к возникновению корешкового синдрома (радикулопатии).

Провоцирующими факторами могут являться травма или физическое перенапряжение.

Особенностью болевого синдрома является его двухэтапность, т. е. вначале боли локализуются только в поясничной области, в ягодицах или на уровне крестцово-подвздошных сочленении, а через несколько дней (чаще 5–7) переходят на ногу, приобретают характер люмбоишиалгии, достигая значительной силы.

При грыже диска LIV–LVпоражается LV-корешок. Боли из поясничной области иррадиируют в верхнюю ягодичную область, по наружной поверхности бедра, по передне-наружной поверхности голени на тыл стопы и во второй-третий пальцы. Выпадения рефлексов обычно не бывает. Возможны легкая слабость мышц передней части голени и слабость тыльной флексии первого пальца стопы.

При грыже диска LV–SI с поражением корешка SI характерна иррадиация болей из поясничной области в средне-ягодичную, наружно-заднюю или заднюю поверхность бедра и голени, а затем на наружный край стопы.

При грыже нижних поясничных дисков может возникать боль в копчике – кокцигодиния. Развивается напряжение поясничных мышц. Имеется болезненность при пальпации сбоку от остистых отростков на уровне пораженного диска, возможны боли при перкуссии остистых отростков с иррадиацией болей по пораженному корешку. Симптомы натяжения (Лассега и др.) положительные.

Характерные особенности болей при грыже диска:

– часто возникают при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении;

– усиливаются при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании;

  • пациент принимает вынужденную позу с наклоном в здоровую сторону (часто, но не всегда);
  • из-за невозможности стоять при сильных болях, пациент лежит с согнутой и приведенной к животу больной ногой;
  • объем движений в поясничном отделе позвоночника ограничивается;
  • походка становится скованной, появляется прихрамывание на больную ногу;
  • характерен симптом «распорки» или «треноги»: в положении сидя больной упирается в сиденье обеими руками для уменьшения нагрузки на пораженные диски.

При объективном осмотре поясничный лордоз сглажен, может выявляться анталгический сколиоз. При пальпации поясничной области определяются мышечный спазм и усиление болезненности, особенно выраженные на уровне выпячивания диска. Для грыж межпозвоночных дисков характерно асимметричное ограничение подвижности в поясничном отделе (в отличие от спондилоартритов (СпА) и спондилоартроза, для которых характерно симметричное повреждение).

При грыже межпозвонковых дисков больших размеров боль может не распространяться на нижнюю конечность. Также единственным болевым проявлением грыжи может быть боль в ноге без сопутствующей боли в пояснице.

К характерным особенностям клинической картины боли в спине, вызванной грыжей межпозвонковых дисков, относятся:

  • поясничная боль + боль в ноге (усиливается при кашле, чихании, смехе, в вертикальном положении, стихает в горизонтальном (в отличие от стеноза корешковых каналов, когда интенсивность боли нарастает в положении лежа, особенно по ночам));
  • анталгический сколиоз – наклон туловища в сторону (исчезает в положении лежа);
  • тест поднятия прямой ноги (тест Лассега) снижен до 50°;
  • ограничение сгибания и разгибания (например, при умывании, надевании носков и обуви).

Наличие в течение нескольких недель сочетания этих признаков является необходимым условием для достоверного диагноза.

В зоне иннервации корешка по мере развития его компрессии вначале возникают парестезии, а затем гипестезия и анестезия во всей зоне иннервации корешка. В тяжелых случаях возможно нарушение венозного кровообращения в спинном мозге с одновременным сдавлением не только вен, но и спинного мозга и развитием синдрома Броун–Секара. Синдром Броун-Секара – клинический симптомокомплекс, возникающий при поражении половины поперечника спинного мозга и проявляющийся на стороне патологического очага парезом или параличом конечностей по спастическому типу с утратой глубокой (мышечно-суставной и вибрационной) чувствительности в сочетании с коллатеральным выпадением поверхностной (болевой и температурной) чувствительности по проводниковому типу на 2–3 сегмента ниже уровня поражения.

Болевой синдром может возникнуть и при внедрении диска в губчатую часть тела соседнего позвонка с образованием так называемой грыжи Шморля (Schmorl). В этом случае корешковых явлений может и не быть, хотя боли в нижней части спины иррадиируют в бедро и голень.

Синдром компрессии конского хвоста – наиболее тяжелое осложнение остеохондроза поясничного отдела позвоночника, связанное со значительным пролапсом межпозвоночных дисков или их фрагментов. Может проявляться прогрессирующими люмбоишиалгическими болями или чаще всего острой «инсультообразной компрессией» – паралитическим ишиасом, когда у больного с люмбоишиалгией при физическом напряжении внезапно развивается резкая боль (по типу люмбаго) и через несколько минут пли часов возникают парестезии в ягодицах, половых органах или области бедра, парез стоп, с одновременным нарушением функции кишечника и мочевого пузыря.

Наличие выраженного болевого синдрома в спине и /или ноге, отсутствие эффекта от стационарного курса комплексной консервативной терапии в течение 4 нед. являются показанием для консультации нейрохирурга (табл. 1).

Таблица 1

Показания для хирургического вмешательства («правило пяти») (Grunough C.G., 1999)

Две жалобы

Два объективных признака

Одно исследование

– Боль в ногах больше, чем боль в спине

– Специфические неврологические проявления

– Прямая нога поднимается менее чем на 50% от нормы и/или положительный перекрестный тест и/или положительный симптом натяжения

– 2–4 неврологических признака (альтернирующий рефлекс, атрофия, слабость, потеря чувствительности)

Позитивная визуализация (МРТ позвоночника)

Для диагностики проводят тщательное рентгенологическое исследование больного, контрастную миелографию, компьютерную томографию.

Травмы позвоночника

Переломы позвонков возникают чаще в результате непрямой травмы (падение с высоты на ноги, ягодицы) или прямой травмы (непосредственный удар в спину).

Различают переломы тела позвонка (компрессионный, оскольчатый), дуг и отростков позвонков. Переломы могут быть единичными и множественными, с повреждением и без повреждения спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, межпозвоночного диска. Переломы грудных и поясничных позвонков возникают чаще в нижнегрудном и верхне-поясничном отделах позвоночника, т. е. там, где менее подвижный отдел переходит в более подвижный. Чаще развиваются компрессионные переломы тел позвонков с их клиновидной деформацией, уменьшением высоты в переднем отделе.

Клиническими проявлениями переломов поясничных позвонков являются опоясывающая боль с иррадиацией в живот, локальная болезненность при пальпации остистых отростков, напряжение мышц по сторонам от остистых отростков, вынужденная поза больного. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков, помимо этого, выявляется симптом «прилипшей пятки» – невозможность оторвать от постели прямую ногу. Нередко возникает псоас-симптом – резкая боль в поясничной области при насильственном разгибании согнутой в тазобедренном суставе конечности.

В целях диагностики проводят рентгенографию поясничного отдела позвоночника.

Переломы крестца возникают обычно дистальнее крестцово-подвздошного сустава, чаще в результате прямого удара, реже при падении на ягодицы. Больной не может находиться в вертикальном положении с опорой на ноги. Развивается припухлость, кровоподтек в месте перелома. Надавливание на копчик вызывает резкую боль, которая может иррадиировать в ягодичную область и нижние конечности. В момент травмы возможно повреждение нервных корешков, а в дальнейшем их сдавление костной мозолы.

При пальцевом исследовании через прямую кишку иногда удается определить место перелома и выраженность смещения отломков.

Для учстановления диагноза необходима рентгенография пояснично-крестцовой области.

Травмы копчика. Кокцигодиния – синдром, проявляющийся приступообразными или постоянными болями в анально-копчиковой области и являющийся результатом периостальных н периартикулярных изменений после острой или хронической травмы крестцово-копчиковой области. После острой травмы – падения на спину или непосредственно на копчик – кокцигодиния возникает из-за смещения или вывиха копчика. Другой причиной кокцигодинии может быть блокада крестцового сочленения после родов, чаще после родовспоможения с применением инструментов. Кроме того, рубцовый процесс в клетчатке малого таза, миозит элеваторов копчиковой мышцы нередко сопровождаются смещением пли вывихом копчика.

Болевой синдром усиливается в положении сидя или в момент вставания. Боли ограничены пределами копчикового сплетения, поэтому иррадиируют в промежность, ягодичную область, по внутренней поверхности бедра.

Ректальное пальцевое исследование позволяет определить деформацию копчика, патологическую подвижность в дистальном отделе копчика и его смещение.

Для диагностики проводят рентгенографию крестцово-копчикового отдела позвоночника, ректороманоскопию. По показаниям – осмотр уролога, гинеколога, невропатолога.

Среди разнообразных аномалий позвоночника выделяют синостозы (сращения нескольких позвонков между собой); расщепления дуг позвонков; спондилолиз (дефект в межсуставной части дужки позвонка в виде одно- или двусторонней щели), нередко сопровождающийся спондилолистезом обычно в области LV; и др. При указанных аномалиях нередко боли отсутствуют. Однако они способствуют заболеваниям позвоночника, при которых возникает болевой синдром в поясничной области. Другие же аномалии непосредственно вызывают болевой синдром в нижней части спины.

Спондилиты

Спондилиты – воспалительные заболевания позвоночника, как правило инфекционного генеза, характеризующиеся первичным разрушением тел позвонков и деформацией позвоночника.

Спондилиты делят на:

  • инфекционные (неспецифические гнойные спондилиты, в частности после дифтерии, сыпного тифа, неспецифических инфекций (фурункулез и др.), ангины, грибковые, остеомиелит позвоночника и костей таза, параспинальный абсцесс, абсцесс эпителиального копчикового хода, дисцит, эпидуральный абсцесс, паравертебральные инфекции, и специфические – туберкулез, бруцеллез, сифилис);
  • неинфекционные (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и другие серонегативные спондилоартропатии, сакроилеит, болезнь Бехтерева, псориатический спондилит, артрит при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона).

Туберкулезный спондилит – наиболее распространенная форма спондилитов внелегочного туберкулеза. Чаще всего поражаются тела позвонков грудного, затем – поясничного отделов позвоночника, обычно в результате гематогенного, реже лимфогенного заноса микобактерий туберкулеза в губчатое вещество позвонков. В начальных фазах патологический процесс происходит в одном позвонке, а в дальнейшем распространяется за его пределы. В результате разрушения тел позвонков, их компрессионных переломов и клиновидных деформаций развивается искривление позвоночника. В поясничном отделе деформация позвоночника проявляется чаще в форме лордоза; туловище больного укорачивается. В клиническом течении определяются общие симптомы туберкулеза, а также местные в виде ощущения скованности при движении в пораженном участке позвоночника, неловкости, боли. По мере прогрессирования болезни боли усиливаются и становятся достаточно интенсивными. При ортопедическом обследовании определяется ограничение подвижности позвоночника. При поражении нижнегрудиых и поясничных позвонков движения или поколачивания молоточком в области пораженных позвонков вызывают появление мышечных валиков в результате рефлекторного сокращения мышц. При этом выше и ниже пораженного позвонка пальпируются углубления – симптом «экскавации» Корнева.

Диагностика: лабораторная диагностика туберкулеза, выявление первичного очага, рентгенологическое исследование позвоночника.

Бруцеллезный спондилит. Наиболее частая локализация патологического процесса – поясничные позвонки LIII и LIV. Имеются признаки инфекционного заболевания – бруцеллеза. Местная симптоматика характеризуется болевым синдромом. Боль в поясничном отделе позвоночника усиливается при пальпации и перкуссии остистых отростков пораженных позвонков и не прекращается после иммобилизации. «Холодные» абсцессы возникают редко.

Диагностика: лабораторные методы диагностики бруцеллеза, рентгенография позвоночника.

Актиномикотический спондилит представляет собой вторичную локализацию актиномикоза. Поражаются позвонки всех отделов, хотя на первом месте по частоте стоит грудной отдел позвоночника, поскольку процесс переходит со средостения. Актиномикоз поясничного отдела позвоночника может быть осложнением кишечной формы заболевания.

В процесс обычно вовлекаются два-три позвонка. В первую очередь поражается надкостница, а затем возможно распространение процесса вглубь костной ткани. Появляются боли в поясничной области, которые с прогрессированием процесса становятся более интенсивными. Почти всегда возникают абсцессы, из которых в дальнейшем открываются точечные свищи со скудным белым крошковатым отделяемым. При исследовании выясняется, что оно представляет друзы актиномицетов.

Диагностика: исследование отделяемого из свищей для выявления друз актиномицетов, рентгенография позвоночника.

Сифилитические и гонорейные спондилиты являются редкой патологией. При них пациента беспокоит умеренная боль в позвоночнике преимущественно в ночное время. Для гонорейного спондилита характерна сильная боль в позвоночнике. Кифотическая деформация позвоночника отсутствует, но развивается анкилоз непораженных позвонков. Помимо спондилита имеются проявления сифилиса других органов.

Диагностика: лабораторная диагностика сифилиса, гонореи, рентгенологическое исследование позвоночника.

Спондилиты, вызванные неспецифической флорой: остеомиелит. Общепринято считать классической формой остеомиелита гематогенно-гнойный спондилит. Это неспецифическая форма поражения позвоночника, возникающая гематогенным путем, либо при открытых переломах позвоночника, его ранениях. Возбудителями обычно являются золотистый стафилококк или стрептококк. Наиболее типична локализация процесса в поясничном отделе позвоночника, реже в грудном и шейном. Чаще поражаются задние отделы позвонков – дуги и отростки. Обычно в патологический процесс вовлекаются два-три позвонка. Характерны общие проявления интоксикационного синдрома. При любом течении заболевания (остром, подостром, хроническом) постоянным симптомом являются боли в поясничной области.

При надавливании на остистые отростки пораженных позвонков возникает резкая болезненность. В этой же области возможны гиперемия, припухлость кожных покровов. Воспалительный процесс может распространяться на нижележащие отделы спинного мозга и поражать нервные корешки. Возникают абсцессы, свищи. При прорыве гноя в позвоночный капал развиваются неврологические нарушения (они могут появляться и в результате осложнения – гнойного менингита).

В настоящее время чаще наблюдается подострое или хроническое течение остеомиелита. Деформация позвоночника при гнойном спондилите обычно незначительная.

Диагностика: при остром течении – выявление первичного гнойного очага, ортопедическое и неврологическое исследование позвоночника, рентгенологическое исследование (изменения в позвоночнике определяются в среднем через 1,5–2 мес. от начала болезни).

Неинфекционные спондилиты или спондилоартропатии – группа заболеваний, которая характеризуется поражением крестцово-подвздошных сочленений и суставов позвоночника. К ним относятся: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, подагра, псориатический артрит, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, реактивные артриты.

При спондилоартритах боли в поясничной области могут возникнуть в результате развития воспалительных процессов в суставах позвоночника – спондилоартритов у больных ревматоидным артритом, ревматизмом. В данных случаях боли локализуются не только в поясничной области, а на первый план выступают симптомы со стороны периферических суставов.

При болезни Рейтера, псориатическом артрите, артрите при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, болезни Бехчета возможно развитие спондилоартритов и сакроилеита. У больных отмечается постепенное возникновение боли в поясничном отделе позвоночника, в области ягодичных мышц с иррадиацией болей в бедро, паховую область. Боли при этом носят «воспалительный» характер и обычно не интенсивные.

Метаболические спондилопатии. Болезнь Педжета – это деформирующий остит. При ней в патологический процесс вовлекаются кости таза, бедренная кость, череп, большеберцовая костъ, поясничные, крестцовые, грудные позвонки и т. д. Болевом синдром в области спины обычно связан со сдавлением нервных корешков деформированными позвонками, либо с поражением тазобедренного сустава, напоминающим по клиническим проявлениям коксартроз. Как правило, болевой синдром появляется при преобладании остеолитическпх процессов. При патологических переломах позвонков могут развиваться неврологические расстройства.

У молодых пациентов боль в спине может быть ассоциирована с диспластической спондилопатией – дисплазией Шейермана. При этом болезнь Шейермана рассматривается как вариант дисплазии, выраженность проявлений которой индивидуальна и зависит от наследственных факторов, возраста пациента и уровня поражения (грудной или поясничный отдел). Причиной этого состояния является генетически детерминированное нарушение формирования апофизов (зон роста) тел позвонков, постепенно приводящее к их деформации (юношеский кифоз). На фоне дисплазии возможно развитие ранних дегенеративных изменений в позвоночнике. Клинические проявления: утомляемость, боли в спине «механического» характера при выпрямлении позвоночника, надавливании, усиливающиеся во второй половине дня и купирующиеся в покое. Типичными рентгенологическими признаками дисплазии Шейермана являются распространенная клиновидность тел позвонков, наличие грыж Шморля, снижение высоты межпозвоночных дисков и пологий кифоз (типичен для грудного отдела). Для постановки диагноза одновременное наличие всех перечисленных признаков не обязательно. К ранним изменениям при дисплазии относят снижение высоты дисков и неровности замыкательных пластин. Максимальной выраженности дисплазии соответствует рентгенологический критерий Соренса, типичный для грудного отдела позвоночника и включающий два признака: клиновидность тел позвонков, превышающая 5°, и поражение не менее трех соседних позвонков.

Боли в спине с локализацией в поясничном и грудном отделах позвоночника, возникающие во второй половине дня, после длительных статических нагрузок, уменьшающиеся в горизонтальном положении, нередко сочетающиеся со спондилолистезом или спондилолизом, встречаются у пациентов с гипермобильным синдромом.

Недостаточность соединительнотканного фиксирующего аппарата позвоночника под воздействием неблагоприятных факторов – длительное пребывание в нефизиологичной позе, разница в длине нижних конечностей, ношение сумки на одном плече – влечет за собой компенсаторное развитие деформаций позвоночника (сколиоз) с последующим перенапряжением мышечно-связочных структур позвоночника и появлением болевого синдрома.

Невертеброгенные боли в спине

Патология мягких тканей включает перенапряжение пояснично-крестцового отдела, повреждения мышц и связок, миофасциальный синдром, тендиниты, фибромиалгия, ревматическая полимиалгия, миозит, седалищный бурсит.

Мышечно-связочные нарушения относятся к числу наиболее распространенных причин болей в спине. Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает миофасциальный болевой синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. МФС встречается у 60–85% больных с болью в спине.

В настоящее время МФС принято разделять на первичный и вторичный. В основу классификации заложено выделение первичной дисфункции мышцы и развитие МФС на фоне заболеваний позвоночника и других соматических состояний.

Основными провоцирующими факторами первичного МФС являются растяжение мышцы, повторные микротравмы, перенапряжение в определенной позе, переохлаждение мышцы, эмоциональный стресс (табл. 2).

Таблица 2

Основные провоцирующие факторы развития первичного МФС

Провоцирующие факторы

Причины возникновения

Растяжение мышцы

Происходит при выполнении «неподготовленного» движения: неудачный прыжок, поворот и т.д.

Повторная микротравматизация

Микротравмы мышц чаще всего возникают при выполнении профессиональных стереотипных движений с хронической перегрузкой мышц или при длительной работе нетренированных мышц

Позное перенапряжение

Возникает при длительном пребывании в антифизиологической позе (работа в неудобной позе за компьютером, использование неудобной мебели, профессиональная деятельность, требующая стационарной позы)

Переохлаждение мышцы

Низкая температура способствует мышечному спазму

Эмоциональный стресс

Вызывает мышечное напряжение, следовательно, может активировать ТТ. Мышцы могут находиться в спазмированном состоянии и после прекращения воздействия стрессорного агента

К основным причинам вторичного МФС относятся:

  • остеоартроз (шейный и поясничный спондилез, коксартроз, артроз плечевого сустава);
  • структурные анатомические изменения (сколиоз, торсия таза, разница в длине ног);
  • ревматоидный артрит;
  • синдром Шегрена;
  • повреждение ротаторной манжеты плеча (синдром столкновения, «замороженное» плечо);
  • дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
  • висцеральная боль (нестенокардитическая боль в грудной клетке, боль при заболеваниях печени, почек и мочевыводящих путей);
  • острая травма (переломы, повреждение мягких тканей, послеоперационная боль);
  • гипотиреоз;
  • хронические инфекции (кандидоз, паразитарные заболевания);
  • дефицит витамина B.

МФС характеризуется наличием локального мышечного гипертонуса с очагом повышенной болезненности (триггерная точка). Локальный мышечный гипертонус определяется при пальпации пораженной мышцы в виде плотного жгута. Триггерная точка выявляется в пределах напряженного пучка скелетной мышцы как фокус повышенной болезненности. Надавливание на нее часто индуцирует не только локальную болезненность, но и боль в отдаленном участке. Триггерная точка бывает активной и латентной.

Диагностические критерии МФС разделены на две группы: большие и малые. Для постановки диагноза необходимо наличие всех 5 больших критериев и одного из 3 малых (табл. 3).

Таблица 3

Диагностические критерии МФС

Большие критерии

Малые критерии

Жалобы на региональную боль

Воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки

Пальпируемый «тяж» в мышце

Локальное подергивание или вздрагивание при пальпации триггерной точки

Очаг повышенной чувствительности в пораженной мышце (триггерная точка)

Уменьшение боли при растяжении мышцы или введении анестетика в триггерную точку

Отраженная боль или чувствительные расстройства

Ограничение объема движений

Чаще всего патологическим изменениям подвергаются мышцы, относящиеся к категории преимущественно тонических, регулирующих статико-кинетическую функцию организма: мышца, поднимающая лопатку, широчайшая мышца спины, трапециевидная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, квадратная мышца поясницы, грушевидная мышца. МФС грушевидной и ягодичных мышц наиболее часто сопровождают дегенеративные заболевания позвоночника и сакроилиит.

Полимиалгия ревматическая

Ревматическая полимиалгия – синдром, характеризующийся болями в мышцах плечевого или тазового пояса и сопровождающийся значительным увеличением СОЭ, а также общими симптомами (лихорадкой, похуданием, депрессией). Болеют чаще женщины старше 60 лет. Анатомический субстрат болезни неизвестен, т. к. при морфологическом исследовании мышц нет существенных отклонений от нормы. В этиологии и патогенез предполагается роль иммунологических нарушений, некоторые авторы рассматривают ревматическую полимиалгию как вариант гигантоклеточного височного артериита (болезнь Хортона). И действительно, симптомы гигантоклеточного артериита встречаются приблизительно у 15% больных ревматической полимиалгией.

Диагностические критерии по Hamrin (1972) (первые пять считаются обязательными критериями, остальные – дополнительными):

  • возраст 50 лет и старше;
  • наличие боли в мышцах по крайней мере двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс) со следующими особенностями: в дистальных отделах конечностей (ниже локтевых и коленных суставов) боли не бывает; миалгия уменьшается утром; ощущение скованности и снижения мышечной силы возникает после любого периода длительной неподвижности (особенно выражено после ночного сна); при пальпации отсутствует болезненность мышц; боль не купируется НПВС, но снимается небольшими дозами (10–20 мг) преднизолона;
  • двусторонняя локализация боли;
  • преобладание указанной локализации боли в течение активной фазы болезни;
  • повышение СОЭ более 35 мм/ч;
  • продолжительность болезни не менее 2 мес., чаще до нескольких лет;
  • ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых, тазобедренных суставах (больным трудно одеваться, вставать со стула и пр.), изменение походки (шаг становится мелким);
  • общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита и массы тела, лихорадка.

Эти показатели отражают активность болезни, а в сочетании с миалгиями и ускоренной СОЭ формируют «псевдоопухолевый симптомокомплекс».

Отраженные боли в спине обусловлены распространением болевой импульсации от внутренних органов.

Обобщенные диагностические критерии болей в спине даны в табл. 4.

Таблица 4

Диагностические критерии болей в спине

Вероятная причина

Данные анамнеза, физического исследования

Визуализация

Дополнительные методы обследования

Опухоль

  • Онкологический анамнез + новый симптом (боли в спине).

• Необъяснимая потеря массы тела, возраст старше 50 лет.

• Наличие многих факторов риска

МРТ, рентгенография

люмбосакрального сочленения, рентгенография или МРТ

СОЭ

Спинальная инфекция

  • Лихорадка.

• Внутривенный прием наркотиков.

• Недавно перенесенная инфекция

МРТ

СОЭ и/или анализ на С-реактивный белок (СРБ)

Синдром конского хвоста

• Задержка мочеиспускания.

• Моторные нарушения на многих уровнях.

• Калонедержание.

• Анестезия тазовой области

МРТ

Компрессионный перелом позвонка

• Остеопороз в анамнезе.

• Прием кортикостероидов.

• Пожилой возраст

Рентгенография люмбоскарального сочленения

Анкилозирующий спондилит

• Утренняя скованность.

• Улучшение после упражнений.

• Отдающая в ягодицу боль.

• Пробуждение ночью из-за болевого синдрома.

• Молодой возраст

Рентгенография костей таза в переднезадней проекции

СОЭ и/или анализ на СРБ, HLA-B27

Выраженный/прогрессирующий неврологический дефицит

Прогрессирующие моторные нарушения (слабость)

МРТ

Электромиография (ЭМГ) / оценка скорости проведения

Грыжа диска

• Боли в спине и ноге в области иннервации L4, L5, S1 корешков + положительный прямой или перекрестный тест Ласега.

• Наличие симптомов больше 1 мес.

МРТ

ЭМГ / оценка скорости проведения

Стеноз позвоночного канала

• Иррадиация боли в ногу + пожилой возраст (псевдопарез является слабым предиктором).

• Наличие симптомов больше 1 мес.

МРТ

ЭМГ / оценка скорости проведения



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль