Бактериальные гнойные менингиты

152

Бактериальные гнойные менингиты делятся на первичные и вторичные. Первичные БГМ развиваются при отсутствии каких-либо гнойно-воспалительных очагов. Вторичные БГМ возникают при наличии первичного гнойного очага или сепсиса.

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) остаются актуальной проблемой здравоохранения в связи с тяжелым течением болезни, нередкими диагностическими ошибками на догоспитальном этапе, ранним, иногда молниеносным развитием жизнеугрожающих состояний, недостаточной эффективностью методов диагностики и комплексной терапии в стационарах. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость БГМ на протяжении многих лет находится в пределах 5–10 чел. на 100 тыс. населения. В Москве ежегодно регистрируются около 300–500 случаев БГМ. В связи с тяжелым течением болезни от 38 до 46% больных нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), а смертность от БГМ занимает 2 место после ВИЧ-инфекции.

БГМ – группа инфекционных болезней, в основе патогенеза и клиники которых лежит гнойное воспаление оболочек головного и спинного мозга. Занос возбудителя в оболочки мозга чаще всего осуществляется гематогенным путем из носоглотки и верхних дыхательных путей или из гнойно-воспалительных очагов (пневмония, эндокардит, остеомиелит, флегмона и др.), а также контактным при поражении ЛОР-органов (гнойный отит, синусит). Гнойное воспаление оболочек мозга сопровождается токсическим поражением вещества головного мозга с нарушением микроциркуляции, снижением мозгового кровотока, гипоксией вещества мозга, приводящим к его отеку и набуханию, к дислокации и сдавлению ствола мозга, нарушению витальных функций и смерти больного.

БГМ делятся на первичные и вторичные. Первичные БГМ развиваются при отсутствии каких-либо гнойно-воспалительных очагов. Вторичные БГМ возникают при наличии первичного гнойного очага (отит, синусит, пневмония, эндокардит и остеомиелит) или сепсиса. В эту группу не включают послеоперационные менингиты и ранние посттравматические менингиты после черепно-мозговых травм.

Следует учесть, что закрытая черепно-мозговая травма может быть провоцирующим фактором развития первичного менингита.

Поздние посттравматические менингиты возникают вне связи с раневой инфекцией, после травм, сопровождающихся переломами (трещинами) костей основания черепа, пирамиды височной кости, операций на основании черепа (опухоли гипофиза), лобной пазухи (фронтит) и др. Они развиваются через несколько лет после травмы.

Этиология

По данным ИКБ № 2 г. Москвы, полученным в результате расшифровки этиологической структуры БГМ у 2893 больных за 2005–2013 гг., чаще всего встречаются менингококковый (53,4%) и пневмококковый менингит (17,5%). Стафилококковый менингит занимает 3 место (рис. 1).

В целом, благодаря различным методам диагностики, этиологию БГМ удалось расшифровать у 85% больных.

Отмечается, что летальность на протяжении многих лет имеет медленную тенденцию к снижению в зависимости от этиологии. Так при менингококковом менингите летальность в 1970 г. составляла около 2%, в 2012–13гг. – 0,8–1,2%, при пневмококковом менингите соответственно 25–28% и 17–18%, при HiB-менингите – 2,6–0%.

Бактериальные гнойные менингиты

Рис. 1 Частота БГМ в зависимости от этиологии (по данным ИКБ № 2)

Причиной летального исхода чаще всего становился отек-набухание головного мозга (ОНГМ).

Клиническая картина

Тяжесть течения и прогноз болезни зависит от многих причин. В связи с бурным развитием заболевания, быстрым ухудшением состояния больных, ранняя диагностика и оценка степени тяжести, оказание неотложной помощи и экстренная госпитализация в стационар играют важную роль в его исходе.

Лечение больных БГМ должно начинаться с момента первого обращения больного за медицинской помощью.

Критериями диагностики БГМ на догоспитальном этапе являются: острое начало болезни, высокая лихорадка в пределах 38,5–40˚ С и выше, раннее появление интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, появление менингеальных симптомов. Этим симптомам при первичном БГМ могут предшествовать катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (при менингококковом менингите – сыпь). Общемозговые симптомы (расстройства сознания, психики, генерализованные судороги) появляются позже: от нескольких часов до 2–3 суток и более. При вторичных менингитах до развития его симптомов имеются признаки, характеризующие первичный очаг (пневмония, отит, синусит и т.д.).

Ригидность затылочных мышц – больной не может прикоснуться подбородком к груди, ограничено пассивное сгибание головы больного вследствие повышения тонуса мышц-разгибателей головы

Симптом Кернига – больной не может вытянуть ноги в коленях, если их удерживать за бедра под прямым углом к туловищу, т. к. сухожилия мышц ног становятся очень жесткими.

Симптомы Брудзинского

Верхний – при попытке пассивно согнуть голову лежащего на спине больного он спонтанно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, подтягивая их к животу; Средний – при нажатии кулаком на лобок пациент непроизвольно сгибает ноги в тазобедренном и коленном суставах;

Нижний – при попытке разогнуть в колене ногу, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах (см. симптом Кернига), пациент подтягивает к животу другую ногу.

Симптом Бехтерева – при перкуссии по скуловой дуге усиливается головная боль и у пациента непроизвольно возникает болевая гримаса.

Однако на догоспитальном уровне возможна лишь предположительная диагностика, поэтому все больные с остро развившейся лихорадкой и наличием менингеальных симптомов подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения инфекционного стационара или инфекционное отделение больницы). Из вторичных БГМ в инфекционный стационар госпитализируют больных пневмогенным менингитом и сепсисом, если они не требуют применения специальных методов диагностики и хирургического лечения. Больные ото-, риногенными миненгитами подлежат госпитализации в ЛОР-отделения, т. к. часто нуждаются в хирургической помощи.

Неотложная помощь

При необходимости больным БГМ на догоспитальном этапе проводят этиотропную терапию цефтриаксоном. При наличии симптомов, указывающих на развитие ОНГМ (быстрое нарастание расстройств сознания, психомоторное возбуждение, судороги, повышение артериального давления – АД, одышка) и инфекционно-токсического шока (ИТШ) (гипертермия, выраженный озноб, появление сыпи в первые 12 ч от начала болезни, локализация сыпи на лице и туловище, наличие крупных геморрагически-некротических элементов, множественные кровоизлияния в конъюнктивы, снижение АД) терапию следует начинать немедленно, еще до госпитализации в стационар. Кроме этиотропной терапии цефтриаксоном (2 г в/в) в разведении натрия хлорида (0,9% – 10 мл в/в) проводят инфузионную терапию (хлосоль – 400 мл в/в капельно), вводят метамизол натрия (анальгин 50% – 2мл) в/в. При ИШТ вводят натрия хлорид (0,9% – 500–1000 мл) или ГЭК (6% – 500 мл) в/в капельно, дексаметазон (12–16 мг в/в) или преднизолон (90–120 мг в/в); при ОНГМ – маннитол (манит – 15% – 400 мл) в/в капельно (30 кап. в минуту), дексаметазон (8 мг в/в).

Основной недостаток на догоспитальном этапе – позднее распознавание болезни, т. е. на 3–5 день, часто после 2–3 обращений за медицинской помощью.

Ошибочные диагнозы при типичной клинической картине гнойного менингита: ОНМК (прежде всего субарахноидальное кровоизлияние), ОРВИ, пиелонефрит, пневмония, алкогольный делирий, ПТИ, холецистит, острая передозировка психотропных препаратов, отит, лихорадка неясной этиологии, острый аппендицит. Ошибки при первичном обращении затягивают госпитализацию в стационар и существенно отягощают прогноз болезни.

По данным ИКБ № 2, в ОРИТ больные БГМ поступают в среднем на 3,5±0,2 день болезни (т. е. в поздние сроки, когда уже отмечается осложненное течение), а в общее менингитное отделение – в среднем на 1,6±0,3 день болезни (т. е. практически в первые 2 дня, когда отмечается неосложненное течение)

Специфические (инструментальные) исследования

Крайне важным этапом для больных БГМ является качественная диагностика и лечение в условиях стационара, где должны решаться следующие задачи:

а) установление точного диагноза на основании инструментальных методов исследования,

б) выбор оптимальной тактики антибактериальной терапии,

в) ранняя оценка ее эффективности и определение оптимальной продолжительности лечения,

г) определение показаний для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий,

д) качественный квалифицированный уход за больным.

Помимо рутинных методов обследования у всех больных при поступлении в стационар исследуется спино-мозговая жидкость (СМЖ) для выявления этиологического агента различными методами: бактериологическим, реакцией латекс-агглютинации (РЛА), полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Наиболее эффективным оказывается сочетание различных методов этиологической диагностики. Постоянно проводится мониторинг чувствительности возбудителей БГМ к антибактериальным препаратам. Результативность различных методов диагностики БГМ дана в таблице.

Результативность различных методов диагностики БГМ

Этиология

Количество больных

%

Подтверждение диагноза (%)

Бактериологически

РЛА

ПЦР

Менингококк

227

59,6

23,8

44,5

68,7

Пневмококк

42

11,0

31,0

60,5

90,5

HiB

32

8,4

37,5

53,1

84,4

Стафиллококк

14

3,7

100

-

-

Прочие

8

2,1

100

-

-

Неустановленная

58

15,3

-

-

-

Итого

381

100

26,5

39,1

58,0

Лечение

Основу лечения БГМ составляет антибактериальная терапия. В настоящее время наряду с пенициллинами, цефалоспоринами 3 поколения, хлорамфениколом все более широкое применение находят фторхинолоны 3 поколения, меропенем, линезолид, рифампицин, ванкомицин. Эти препараты способны проникать через гематоликворный барьер в субарахноидальное пространство в терапевтических концентрациях. В каждом случае БГМ выбор препарата осуществляется на основании регионального мониторинга чувствительности наиболее распространенных возбудителей БГМ (эмпирическая терапия). При выделении культуры возбудителя и неэффективности эмпирической терапии проводится коррекция лечения.

По данным бактериологической лаборатории ИКБ № 2, за 5 лет (2004–2013 гг.) не произошло существенных изменений чувствительности основных возбудителей БГМ к антимикробным средствам (рис. 2–5).

Бактериальные гнойные менингиты

Рис. 2. Чувствительность менингококка к антибиотикам (%)

Примеч.: Исследовано 260 штаммов.

Бактериальные гнойные менингиты

Рис. 3. Чувствительность пневмококка к антибиотикам (%)

Примеч.: Исследовано 74 штамма.

Бактериальные гнойные менингиты

Рис. 4. Чувствительность HiB к антибиотикам (%)

Примеч.: Исследовано 32 штамма.

Бактериальные гнойные менингиты

Рис. 5. Чувствительность стафилококка к антибиотикам (%)Примеч.: Исследовано 148 штаммов золотистого стафилококка, выделенных из крови и СМЖ у больных сепсисом, инфекционным эндокардитом и вторичным гнойным менингитом, развившимся на фоне наркомании и/или ВИЧ-инфекции.

Учитывая особенности фармакокинетики (однократное введение), широту спектра действия, частоту побочных явлений, стоимость, препаратом выбора при менингококковом менингите (в частности для Московского региона) может быть цефтриаксон. Альтернативными препаратами являются пенициллин, хлорамфеникол и фторхинолоны (ципро- и левофлоксацин). Преимуществом пенициллина является возможность введения в дозе до 1 млн/кг массы больного в случае неэффективности цефтриаксона и других препаратов из-за недостаточного пассажа через гематоликворный барьер. При лечении цефтриаксоном следует учитывать фирму-производителя лекарства.

При пневмококковом менингите также препаратом выбора является цефтриаксон; альтернативными препаратами – меропенем, пенициллин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, препаратом второго ряда – ванкомицин, вводимый в/в и эндолюмбально.

При HiB-менингите у детей препаратом выбора является цефтриаксон, у взрослых – ципрофлоксацин. При выделении чувствительных штаммов высоко эффективен хлорамфеникол

При стафилококковом менингите препаратом выбора является ванкомицин. Если выделенный штамм чувствителен к оксациллину или ципрофлоксацину, предпочтение следует отдавать им, или проводить комбинированную антибактериальную терапию в сочетании с иммунотерапией (пентаглобин и его аналоги).

При тяжелом течении менингита, особенно пневмококкового, осложненного ОНГМ с развитием дислокации мозга, этиотропная терапия, даже при наличии чувствительности возбудителя к применяемому препарату, может быть неэффективной. Это обусловлено уменьшением пассажа антибиотиков в субарахноидальное пространство в результате снижения мозгового кровотока (пневмококковый менингит), уменьшением ликворопродукции с развитием ликворной гипотензии (пневмококковый, менингококковый менингиты), наличием очагов бионедоступности возбудителя: сгустки экссудата в желудочках и на поверхности мозга (пневмококковый менингит), кровоизлияния в оболочки и вещество мозга (пневмококковый, менингоковый менингиты), отграничение спаечным процессом ячеек субарахноидального пространства (HiB-менингит); отграниченные энцефалитические очаги и абсцессы мозга (стафилококковый менингит). Оценка эффективности антибактериальной терапии объективно возможна не ранее чем через 2–3 сут. лечения, а при пневмококковом, стафилококковом, листериозном менингите – через 3–5 сут.

Эффективность терапии

Главным критерием оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии являются ликворологические показатели: снижение уровня белка в 2 раза, повышение или нормализация концентрации глюкозы, снижение уровня лактата в 1,5–2,0 раза. Отсутствие положительной динамики или ухудшение этих показателей прогностически неблагоприятно. В то же время при раннем поступлении больных в течение 1–2 суток даже при эффективной терапии плеоцитоз может нарастать у 30–40% больных. Клиническая оценка эффективности лечения менее эффективна, т. к. тяжесть состояния может быть обусловлена внутричерепными (кровоизлияния, дислокация мозга) и внечерепными (пневмония) осложнениями, а также неадекватной патогенетической терапией (недостаточная оксигенотерапия, избыточная дегидратация со снижением ОЦК или гипергидратация, электролитный дисбаланс, гипогликемия).

При менингококковом менингите лечение продолжается 7–10 дней, после чего, при его эффективности, на основании клинико-лабораторных данных, делается контрольная люмбальная пункция. При пневмококковом, листериозном, стафилококковом менингите лечение продолжается 18–21 день.

На сегодняшний день наиболее эффективным способом, позволяющим предупредить гнойный менингит, является вакцинация. Прививки проводится против основных возбудителей гнойного менингита: гемофильной палочки, менинго- и пневмококков. Схемы и режимы вакцинации даны в приказе Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Таким образом, улучшение эффективности диагностики и лечения БГМ может быть достигнуто главным образом за счет повышения качества добольничной помощи, внедрения в практику современных методов диагностики (РЛА, ПЦР) и индивидуализации терапии в рамках разработанных стандартов лечения, совершенствования методов интенсивной терапии и реанимации.

Мифы о менингите

Миф 1. Менингитом можно заболеть только при сильном переохлаждении головы. Менингит никак не связана с морозом. Самая высокая в мире заболеваемость менингитом – в странах так называемого тропического менингитного пояса – Нигерии, Эфиопии и Судане. Заболевание возникает как осложнение после энтеровируса или при атаке организма менингококковыми бактериями.

Миф 2. Заразиться менингитом невозможно. Бактерии и вирус, из-за которых развивается менингит, легко передаются при чихании, кашле, с водой, пищей, через любые бытовые приборы.

Миф 3. После менингита человек становится инвалидом. Если распознать болезнь вовремя и провести лечение, то никаких последствий не будет.

Миф 4. Менингит – исключительно детское заболевание. Дети болеют чаще только потому, что у них иммунитет слабее, чем у взрослых. Но заболеть менингитом может и взрослый человек.

 

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×