Досудебное возмещение материального вреда как способ снижения страховых рисков пациента

376

Страховые принципы — это не только передача финансовых рисков страховым медицинским организациям, но прежде всего уменьшение рисков для застрахованных лиц.

Снижение страховых рисков для пациента

Можно назвать следующие риски для пациента:

  • отказ в оказании медицинской помощи;
  • вред здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;
  • потеря трудоспособности при оказании медицинской помощи;
  • отказ в бесплатном предоставлении лекарств, медицинских изделий и питания, указанных в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
  • требование оплаты услуг, включенных в программу ОМС;
  • судебные издержки по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи по программе ОМС.

Страховые медицинские организации могут и должны минимизировать их, приняв на себя ряд дополнительных обязанностей:

  • Страховые медицинские организации (СМО) должны иметь филиалы либо представительства во всех субъектах Российской федерации, вне зависимости от того, имеются ли в регионе застрахованные лица. Это позволит пациентам получить медицинскую помощь и поддержку своей страховой компании во время дальней поездки, отпуска, командировки и т.д.
  • СМО должны возмещать материальный и моральный вред, ставший результатом оказания пациенту медицинской помощи ненадлежащего качества.
  • СМО должны возмещать пациенту материальный вред, возникший в результате принуждения к оплате лекарств или медицинских изделий при оказании помощи по программе ОМС.
  • СМО должны компенсировать материальный вред, связанный с требованием оплаты медицинских услуг, включенных в программу госгарантий.

Досудебное возмещение материального вреда

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Право на возмещение материального вреда, связанного с взиманием с пациентов денег за услуги по программе ОМС, необходимо предоставить страховым медицинским организациям на законодательном уровне.

Порядок действий СМО в случае жалобы застрахованного лица:

  • Рассмотрение жалобы застрахованного на незаконное взимание платы за медицинские услуги или лекарственные препараты, медицинские изделия и т. п., предусмотренные в тарифе ОМС.
  • Целевая экспертиза качества медицинской помощи для установления показаний к выполнению медицинских услуг, назначению лекарственных препаратов или медицинских изделий. В т.ч. проверка указания на них в порядках и стандартах медицинской помощи, клинических протоколах, перечнях и формулярах, предусмотренных законодательством РФ.
  • Направление в медицинскую организацию акта целевой экспертизы качества медицинской помощи и предписания о возмещении пациенту понесенных им затрат в месячный срок.
  • При отказе медицинской организации — возмещение затрат из средств ОМС с последующим удержанием этой суммы из общего объема финансирования медицинской организации.
  • Во избежание злоупотреблений, удержание суммы из объема финансирования медицинской организации только после реэкспертизы ТФОМС и подтверждения вывода о необходимости возмещения застрахованному его затрат.

Таким образом, для досудебного возмещения вреда могут использоваться целевые средства ОМС. Это создает дополнительные финансовые риски для СМО: если она проигрывает судебный спор и возмещение признается судом необоснованным, то СМО возвращает ранее изъятую сумму из собственных средств.

Медицинская организация в случае несогласия с решением СМО и ТФОМС предъявляет иск к СМО. Это позволяет исключить пациента из судебного разбирательства, уберечь его от дополнительных судебных затрат, снизить риск «мести» медицинских работников при последующем обращении за медицинской помощью в ту же организацию. Это особенно важно для жителей небольших населенных пунктов, где есть только одна медицинская организация, и пациенты после жалобы вынуждены снова обращаться в нее же. Опасения граждан за свое здоровье не дают им в этом случае полноценно реализовать право на судебную защиту.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль