text
Портал для медицинских работников

Досудебное возмещение материального вреда как способ снижения страховых рисков пациента

  • 19 января 2016
  • 383

Страховые принципы — это не только передача финансовых рисков страховым медицинским организациям, но прежде всего уменьшение рисков для застрахованных лиц.

Снижение страховых рисков для пациента

Можно назвать следующие риски для пациента:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  • отказ в оказании медицинской помощи;
  • вред здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;
  • потеря трудоспособности при оказании медицинской помощи;
  • отказ в бесплатном предоставлении лекарств, медицинских изделий и питания, указанных в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
  • требование оплаты услуг, включенных в программу ОМС;
  • судебные издержки по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи по программе ОМС.

Страховые медицинские организации могут и должны минимизировать их, приняв на себя ряд дополнительных обязанностей:

  • Страховые медицинские организации (СМО) должны иметь филиалы либо представительства во всех субъектах Российской федерации, вне зависимости от того, имеются ли в регионе застрахованные лица. Это позволит пациентам получить медицинскую помощь и поддержку своей страховой компании во время дальней поездки, отпуска, командировки и т.д.
  • СМО должны возмещать материальный и моральный вред, ставший результатом оказания пациенту медицинской помощи ненадлежащего качества.
  • СМО должны возмещать пациенту материальный вред, возникший в результате принуждения к оплате лекарств или медицинских изделий при оказании помощи по программе ОМС.
  • СМО должны компенсировать материальный вред, связанный с требованием оплаты медицинских услуг, включенных в программу госгарантий.

Досудебное возмещение материального вреда

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Право на возмещение материального вреда, связанного с взиманием с пациентов денег за услуги по программе ОМС, необходимо предоставить страховым медицинским организациям на законодательном уровне.

Порядок действий СМО в случае жалобы застрахованного лица:

  • Рассмотрение жалобы застрахованного на незаконное взимание платы за медицинские услуги или лекарственные препараты, медицинские изделия и т. п., предусмотренные в тарифе ОМС.
  • Целевая экспертиза качества медицинской помощи для установления показаний к выполнению медицинских услуг, назначению лекарственных препаратов или медицинских изделий. В т.ч. проверка указания на них в порядках и стандартах медицинской помощи, клинических протоколах, перечнях и формулярах, предусмотренных законодательством РФ.
  • Направление в медицинскую организацию акта целевой экспертизы качества медицинской помощи и предписания о возмещении пациенту понесенных им затрат в месячный срок.
  • При отказе медицинской организации — возмещение затрат из средств ОМС с последующим удержанием этой суммы из общего объема финансирования медицинской организации.
  • Во избежание злоупотреблений, удержание суммы из объема финансирования медицинской организации только после реэкспертизы ТФОМС и подтверждения вывода о необходимости возмещения застрахованному его затрат.

Таким образом, для досудебного возмещения вреда могут использоваться целевые средства ОМС. Это создает дополнительные финансовые риски для СМО: если она проигрывает судебный спор и возмещение признается судом необоснованным, то СМО возвращает ранее изъятую сумму из собственных средств.

Медицинская организация в случае несогласия с решением СМО и ТФОМС предъявляет иск к СМО. Это позволяет исключить пациента из судебного разбирательства, уберечь его от дополнительных судебных затрат, снизить риск «мести» медицинских работников при последующем обращении за медицинской помощью в ту же организацию. Это особенно важно для жителей небольших населенных пунктов, где есть только одна медицинская организация, и пациенты после жалобы вынуждены снова обращаться в нее же. Опасения граждан за свое здоровье не дают им в этом случае полноценно реализовать право на судебную защиту.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных врачей
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.