Фармкружок: возраст и антибактериальные средства

140

Бактериальные инфекции у пациентов пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему, поскольку оказывают существенное влияние на течение имеющихся хронических заболеваний, ухудшают прогноз, ведут к росту летальности.

С возрастом риск развития инфекций (особенно нижних дыхательных путей (пневмонии и бронхиты) и мочевыводящих путей) увеличивается. Это неизменно ведет к увеличению количества потребляемых антибактериальных лекарственных средств (ЛС).

Фармакотерапия бактериальных инфекций у пациентов пожилого и старческого возраста имеет определенные сложности, что объясняется наличием следующих факторов [1, 4].

  1. Сложность диагностики инфекции, т. к. бывает стертая клиническая картина. Бактериальная инфекция нередко протекает атипично с обилием нейрональной симптоматики (головные боли, заторможенность, изменение психики), с усилением проявлений сердечной недостаточности, нарушения дыхания. Все это значительно затрудняет диагностику и своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии.

  2. Предрасполагающие факторы. К ним относятся: неадекватное питание, несоблюдение личной гигиены, снижение защитных барьеров кожи и слизистых оболочек в результате возрастных атрофических процессов, иммунодефицит, нарушение микроциркуляции, психические нарушения, снижение памяти, трудность контакта, прикованность к постели, трудности в самообслуживании, одиночество, частые нарушения выполнения врачебных назначений (низкая приверженность пациентов).

  3. Изменение фармакокинетики ЛС. В стареющем организме уменьшается содержание воды, а относительная масса жировой ткани увеличивается, отмечается уменьшение объема распределения водорастворимых ЛС и, соответственно, относительное повышение их концентрации в крови, объем распределения жирорастворимых ЛС увеличивается, а концентрация их в крови снижается. Но для антибактериальных ЛС изменение объема распределения клинически не значимо, поскольку наблюдаются значительные возрастные изменения метаболизма и экскреции препаратов. Уменьшается масса печени, снижается печеночный кровоток и активность микросомальных ферментов, в результате чего повышается концентрация в сыворотке крови антибактериальных ЛС, значительно метаболизирующихся в печени (макролиды, доксициклин, клидамицин, цефоперазон, пефлоксацин, хлорамфеникол, рифампицин). Большинство антибактериальных ЛС выводится почками, а некоторые из них имеют двойной путь выведения. Скорость почечного кровотока и уровень клубочковой фильтрации снижается, это замедляет экскрецию многих ЛС и сказывается увеличением их концентрации в крови. В связи с этим необходимо корригировать режим дозирования ЛС в зависимости от величины клубочковой фильтрации, особенно если это потенциально токсичное вещество (аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины, карбенициллин и др.).

  4. Наличие сопутствующих заболеваний и полипрагмазия. Для данной возрастной группы характерна полиморбидность (наличие нескольких заболеваний). Доказано, что в группе лиц старше 60 лет у 40% диагностируется два заболевания, у 30% – от 3 до 5 заболеваний [2, 3]. Нередко имеется застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания почек, почечная недостаточность, сахарный диабет, гепатиты и др. патология, что требует определенной фармакотерапии. Такой пациент вынужден получать одновременно несколько (от 4 до 7) ЛС. В результате значительно увеличивается риск лекарственного взаимодействия антибиотиков с другими ЛС, их токсического действия [4]. Заметна четкая корреляция между числом принимаемых ЛС и количеством побочных эффектов, поэтому при проведении лечения необходимо учитывать возможные проявления нежелательных лекарственных взаимодействий.

  5. Характер возбудителя. Если в молодом и среднем возрасте возбудителями инфекций нижних дыхательных путей, как правило, являются пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидии, то у пациентов пожилого и старческого возраста нередко встречаются стафилококки, легионеллы, Гр(-) бактерии, в т. ч. и синегнойная палочка, особенно у ослабленных пациентов, с выраженным иммунодефицитом, у лиц, проживающих в тяжелых бытовых условиях или страдающих алкоголизмом. Нередки грибковые инфекции. Важно учитывать высокий уровень резистентности микроорганизмов к антибиотикам, часто применяемым в клинической практике. К тому же следует добавить, что в пожилом и старческом возрасте некоторые антибактериальные ЛС нежелательны, а иногда противопоказаны вследствие очень высокого риска развития неблагоприятных побочных реакций.

При выборе оптимального антибактериального ЛС для пациента пожилого или старческого возраста должны учитываться следующие факторы:

  • микробиологическая активность антибактериального ЛС с учетом локализации процесса и характера возбудителя;

  • переносимость антибактериального ЛС;

  • возрастные изменения фармакокинетики ЛС;

  • удобство режима дозирования, особенно для пероральных ЛС (желателен двухкратный прием вследствие низкой приверженности к лечению);

  • стоимость антибактериального ЛС.

Риск возможных нежелательных эффектов, в т. ч. токсических, может значительно превышать фармакотерапевтические эффекты. Учитывая все факторы, влияющие на эффективность проводимой антибактериальной терапии, в настоящее время при лечении внебольничных (“домашних”) инфекций у пожилых (пневмония, хронический бронхит, пиелонефрит) предпочтение отдается защищенным пенициллинам – амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав) и пероральным цефалоспоринам II поколения – цефуроксим аксетил (Зиннат). Эти антибиотики проявляют высокую активность в отношении пневмококков, гемофильной палочки, золотистого стафилококка, а защищенные пенициллины активны и в отношении анаэробных бактерий (аспирационная пневмония). При атипичной (хламидийной) пневмонии у этой категории пациентов рекомендуются макролидные антибиотики, оптимально – азитромицин (Сумамед, Зетамакс) – их отличает короткий курс лечения и меньший риск гепатотоксичности. В клиническую практику внедрены новые фторхинолоны – левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин (Спарфло), отличающиеся высокой активностью в отношении пневмотропных возбудителей – пневмококков, стафилококков, атипичных микроорганизмов (хламидий, микоплазм), устойчивых к пенициллинам, макролидам, фторхинолонам I поколения. Наиболее частые внутрибольничные (“госпитальные”) инфекции у пожилых пациентов – пневмония, инфекции почек и мочевыводящих путей, послеоперационные хирургические инфекции, где в качестве доминирующего этиотропного фактора выступают уже другие микроорганизмы. Возрастает доля “проблемных” бактерий – энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии (клебсиелла, ацинетобактер), способных вырабатывать β-лактамазы. Отмечен рост их резистентности к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Нередко наблюдается суперинфекция грибами и резистентными бактериями (сказывается особая роль иммунодефицита пациента). При тяжелых госпитальных инфекциях, вызванных резистентными штаммами, применяют антибиотики широкого спектра. Это защищенные пенициллины – ампициллин/сульбактам (Уназин, Сультамициллин), тикарциллин/клавуланат (Тиментин), пиперациллин/тазобактам (Тазоцин), цефалоспорины – Цеф-III – цефтазидим (Фортум), цефоперазон (Цефобид) и Цеф-IV – цефепим (Максипим, Максицеф), карбапенемы – имипенем (Тиенам), меропенем (Меронем). Хорошо зарекомендовали себя новые фторхинолоны – левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин (Спарфло), моксифлоксацин (Авелокс) [4]. При лечении пациента пожилого или старческого возраста антибиотиками пенициллинового ряда, цефалоспоринами, фторхинолонами нужно учитывать функциональное состояние почек, поскольку для этих антибиотиков характерна метаболическая стабильность (кроме цефоперазона и пефлоксацина), и основной путь их выведения из организма – почки. В связи с этим необходима коррекция режима дозирования ЛС.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×