Здравоохранение

Фармкружок: возраст и антибактериальные средства

  • 15 января 2016
  • 142

Бактериальные инфекции у пациентов пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему, поскольку оказывают существенное влияние на течение имеющихся хронических заболеваний, ухудшают прогноз, ведут к росту летальности.

С возрастом риск развития инфекций (особенно нижних дыхательных путей (пневмонии и бронхиты) и мочевыводящих путей) увеличивается. Это неизменно ведет к увеличению количества потребляемых антибактериальных лекарственных средств (ЛС).

Фармакотерапия бактериальных инфекций у пациентов пожилого и старческого возраста имеет определенные сложности, что объясняется наличием следующих факторов [1, 4].

  1. Сложность диагностики инфекции, т. к. бывает стертая клиническая картина. Бактериальная инфекция нередко протекает атипично с обилием нейрональной симптоматики (головные боли, заторможенность, изменение психики), с усилением проявлений сердечной недостаточности, нарушения дыхания. Все это значительно затрудняет диагностику и своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии.

  2. Предрасполагающие факторы. К ним относятся: неадекватное питание, несоблюдение личной гигиены, снижение защитных барьеров кожи и слизистых оболочек в результате возрастных атрофических процессов, иммунодефицит, нарушение микроциркуляции, психические нарушения, снижение памяти, трудность контакта, прикованность к постели, трудности в самообслуживании, одиночество, частые нарушения выполнения врачебных назначений (низкая приверженность пациентов).

  3. Изменение фармакокинетики ЛС. В стареющем организме уменьшается содержание воды, а относительная масса жировой ткани увеличивается, отмечается уменьшение объема распределения водорастворимых ЛС и, соответственно, относительное повышение их концентрации в крови, объем распределения жирорастворимых ЛС увеличивается, а концентрация их в крови снижается. Но для антибактериальных ЛС изменение объема распределения клинически не значимо, поскольку наблюдаются значительные возрастные изменения метаболизма и экскреции препаратов. Уменьшается масса печени, снижается печеночный кровоток и активность микросомальных ферментов, в результате чего повышается концентрация в сыворотке крови антибактериальных ЛС, значительно метаболизирующихся в печени (макролиды, доксициклин, клидамицин, цефоперазон, пефлоксацин, хлорамфеникол, рифампицин). Большинство антибактериальных ЛС выводится почками, а некоторые из них имеют двойной путь выведения. Скорость почечного кровотока и уровень клубочковой фильтрации снижается, это замедляет экскрецию многих ЛС и сказывается увеличением их концентрации в крови. В связи с этим необходимо корригировать режим дозирования ЛС в зависимости от величины клубочковой фильтрации, особенно если это потенциально токсичное вещество (аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины, карбенициллин и др.).

  4. Наличие сопутствующих заболеваний и полипрагмазия. Для данной возрастной группы характерна полиморбидность (наличие нескольких заболеваний). Доказано, что в группе лиц старше 60 лет у 40% диагностируется два заболевания, у 30% – от 3 до 5 заболеваний [2, 3]. Нередко имеется застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания почек, почечная недостаточность, сахарный диабет, гепатиты и др. патология, что требует определенной фармакотерапии. Такой пациент вынужден получать одновременно несколько (от 4 до 7) ЛС. В результате значительно увеличивается риск лекарственного взаимодействия антибиотиков с другими ЛС, их токсического действия [4]. Заметна четкая корреляция между числом принимаемых ЛС и количеством побочных эффектов, поэтому при проведении лечения необходимо учитывать возможные проявления нежелательных лекарственных взаимодействий.

  5. Характер возбудителя. Если в молодом и среднем возрасте возбудителями инфекций нижних дыхательных путей, как правило, являются пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидии, то у пациентов пожилого и старческого возраста нередко встречаются стафилококки, легионеллы, Гр(-) бактерии, в т. ч. и синегнойная палочка, особенно у ослабленных пациентов, с выраженным иммунодефицитом, у лиц, проживающих в тяжелых бытовых условиях или страдающих алкоголизмом. Нередки грибковые инфекции. Важно учитывать высокий уровень резистентности микроорганизмов к антибиотикам, часто применяемым в клинической практике. К тому же следует добавить, что в пожилом и старческом возрасте некоторые антибактериальные ЛС нежелательны, а иногда противопоказаны вследствие очень высокого риска развития неблагоприятных побочных реакций.

При выборе оптимального антибактериального ЛС для пациента пожилого или старческого возраста должны учитываться следующие факторы:

  • микробиологическая активность антибактериального ЛС с учетом локализации процесса и характера возбудителя;

  • переносимость антибактериального ЛС;

  • возрастные изменения фармакокинетики ЛС;

  • удобство режима дозирования, особенно для пероральных ЛС (желателен двухкратный прием вследствие низкой приверженности к лечению);

  • стоимость антибактериального ЛС.

Риск возможных нежелательных эффектов, в т. ч. токсических, может значительно превышать фармакотерапевтические эффекты. Учитывая все факторы, влияющие на эффективность проводимой антибактериальной терапии, в настоящее время при лечении внебольничных (“домашних”) инфекций у пожилых (пневмония, хронический бронхит, пиелонефрит) предпочтение отдается защищенным пенициллинам – амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав) и пероральным цефалоспоринам II поколения – цефуроксим аксетил (Зиннат). Эти антибиотики проявляют высокую активность в отношении пневмококков, гемофильной палочки, золотистого стафилококка, а защищенные пенициллины активны и в отношении анаэробных бактерий (аспирационная пневмония). При атипичной (хламидийной) пневмонии у этой категории пациентов рекомендуются макролидные антибиотики, оптимально – азитромицин (Сумамед, Зетамакс) – их отличает короткий курс лечения и меньший риск гепатотоксичности. В клиническую практику внедрены новые фторхинолоны – левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин (Спарфло), отличающиеся высокой активностью в отношении пневмотропных возбудителей – пневмококков, стафилококков, атипичных микроорганизмов (хламидий, микоплазм), устойчивых к пенициллинам, макролидам, фторхинолонам I поколения. Наиболее частые внутрибольничные (“госпитальные”) инфекции у пожилых пациентов – пневмония, инфекции почек и мочевыводящих путей, послеоперационные хирургические инфекции, где в качестве доминирующего этиотропного фактора выступают уже другие микроорганизмы. Возрастает доля “проблемных” бактерий – энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии (клебсиелла, ацинетобактер), способных вырабатывать β-лактамазы. Отмечен рост их резистентности к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Нередко наблюдается суперинфекция грибами и резистентными бактериями (сказывается особая роль иммунодефицита пациента). При тяжелых госпитальных инфекциях, вызванных резистентными штаммами, применяют антибиотики широкого спектра. Это защищенные пенициллины – ампициллин/сульбактам (Уназин, Сультамициллин), тикарциллин/клавуланат (Тиментин), пиперациллин/тазобактам (Тазоцин), цефалоспорины – Цеф-III – цефтазидим (Фортум), цефоперазон (Цефобид) и Цеф-IV – цефепим (Максипим, Максицеф), карбапенемы – имипенем (Тиенам), меропенем (Меронем). Хорошо зарекомендовали себя новые фторхинолоны – левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин (Спарфло), моксифлоксацин (Авелокс) [4]. При лечении пациента пожилого или старческого возраста антибиотиками пенициллинового ряда, цефалоспоринами, фторхинолонами нужно учитывать функциональное состояние почек, поскольку для этих антибиотиков характерна метаболическая стабильность (кроме цефоперазона и пефлоксацина), и основной путь их выведения из организма – почки. В связи с этим необходима коррекция режима дозирования ЛС.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.