text
Портал для медицинских работников

Лекция для провизора: нарушения дыхания в неврологии

  • 15 января 2016
  • 240

Дыхательные нарушения встречаются при многих неврологических заболеваниях и нередко являются причиной смерти пациента.

В основном, респираторная дисфункция возникает на развернутых стадиях патологического процесса, однако иногда ее можно заподозрить на ранних этапах, что дает возможность отсрочить или предотвратить ряд осложнений.

Развитие респираторной дисфункции может быть связано с поражением как центральной, так и периферической нервной системы, а также нервно-мышечных синапсов или самих мышц.

Нарушение центральной регуляции дыхательных функций характерно для таких заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), как рассеянный склероз (РС) и болезнь Паркинсона (БП). Показано, что треть пациентов с РС и респираторными осложнениями имеют нарушения центральной регуляции дыхания, могут выявляться нарушения на уровне вегетативной нервной системы, возможен паралич диафрагмы, пароксизмальная гипервентиляция (периоды частого глубокого дыхания), дыхание с апное (паузами после вдоха) и нейрогенный отек. Характер нарушений зависит от локализации повреждения в головном мозге.

Центральная респираторная функция у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями обычно бывает нормальной или активированной, однако ее угнетение и снижение дневной вентиляции может обнаруживаться при развитии ночной гиперкапнии (повышение СО2 в крови).

Поражение спинного мозга на уровне 1–3 шейного сегмента может давать постоянные дыхательные нарушения за счет денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц и требует искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга приводит к нарушению функции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ослаблением дыхания. Повреждения ниже 12 грудного сегмента обычно не сопровождаются дыхательными расстройствами.

Поражение моторного нейрона вызывает дыхательные нарушения при таких заболеваниях как постполиомиелитический синдром и боковой амиотрофический склероз (БАС). Постполиомиелитический синдром прогрессирует медленно, затрагивая функцию дыхательных мышц и приводя к развитию респираторных инфекций. БАС развивается быстро, приводит к слабости дыхательной мускулатуры, дыхательной недостаточности и смерти от респираторных осложнений.

Страдание двигательных нервов обычно прогрессирует медленно. При острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (синдроме Гийена – Барре) ситуация является обратимой, но в острый период возможна смерть от дыхательной недостаточности, что связано со слабостью дыхательной мускулатуры, или от поражения бульбарных мышц и аспирационной пневмонии. Дыхательная недостаточность развивается в 28% случаев и обычно требует проведения ИВЛ. При болезни Шарко – Мари – Тута (наследственная сенсомоторная невропатия) практически у 100% пациентов появляется замедление проведения по диафрагмальному нерву и у 30% форсированная жизненная емкость легких (ЖЕЛ) составляет менее 80% должной.

Нервно-мышечное поражение, возникающее при миастении гравис или ботулизме, считается обратимым состоянием. Тяжелыми осложнениями миастении являются остановка дыхания в результате поражения грудных мышц и диафрагмы (миастенический криз) и аспирационная пневмония при поражении бульбарных мышц. Аспирационная пневмония в момент обострения заболевания служит причиной 6% летальных исходов. При ботулизме развивается парез мышц диафрагмы, межреберных мышц, мышц брюшного пресса, развивается гипоксия, смертность от дыхательной недостаточности составляет 8%, при тяжелом течении дыхательные нарушения могут сохраняться около года. Наиболее частыми осложнениями ботулизма считаются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты.

Патология непосредственно мышц приводит к возникновению респираторных нарушений при таких заболеваниях как мышечная дистрофия Дюшенна, полиомиозит и дерматомиозит, постпаралитическая миопатия. Дистрофия Дюшенна – прогрессирующее наследственное заболевание, при котором смертность от дыхательной недостаточности довольно велика. При полимиозитах и дерматомиозитах может возникнуть недостаточность функции диафрагмы, функциональные легочные тесты обычно остаются нормальными. Постпаралитическая миопатия считается медленно обратимым состоянием, у пациентов с параличами в период интенсивной терапии может развиваться слабость дыхательных мышц, связанная с длительной ИВЛ.

Клинические проявления при поражении дыхательных мышц возникают довольно поздно. Это связано, прежде всего, с адаптацией головного мозга к дисфункции дыхательных мышц. Поддержание нормального уровня углекислого газа и кислорода в крови достигается с помощью увеличения частоты дыхания. Но со временем заболевание прогрессирует, адаптационные возможности исчерпываются, и возникает центральная гиповентиляция, которая клинически проявляется диспноэ (нарушение ритма дыхания), повышенной утомляемостью и слабостью. Ослабление функциональных дыхательных возможностей, нарушение дыхательного обмена и уменьшение объема вдоха, в свою очередь, приводят к возникновению ателектазов и гипоксемии, которые способствуют дальнейшему прогрессированию вентиляторной дисфункции. В итоге, прогрессирующая мышечная слабость приводит к тахипноэ (учащение дыхания более 25 в мин.), снижению альвеолярной вентиляции и ацидемии (повышению кислотности крови).

Исследования респираторной функции во сне иногда дают возможность выявить нарушения уже на ранних этапах и своевременно оказать необходимую помощь дыханию. К симптомам, на которые нужно, прежде всего, обращать внимание при оценке легочной функции относятся: впервые появившиеся нарушения сна, отсутствие полного восстановления после сна, утренняя головная боль, исчезновение храпа или развитие ортопноэ. Перкуссия грудной клетки может показывать нарушение движения диафрагмы.

Для неврологических заболеваний характерен феномен ортопноэ (одышка в положении лежа), исключение составляет тетраплегия с повреждением нижнего шейного отдела позвоночника (С4–С6), где, наоборот, одышка и гипоксемия появляются при вставании, поскольку механически затруднено гравитационно-зависимое выравнивание диафрагмы. Индикатором поражения бульбарных мышц служит смазанная речь, трудности при глотании жидкости, признаки аспирации в виде впервые возникшего кашля или выраженные приступы удушья.

Терапия дыхательных нарушений включает лекарственные и нелекарственные методы, а именно, неинвазивную вентиляцию легких (CPAP-терапия), оксигенотерапию, ИВЛ с применением трахиостомии, поддержку экспираторной очистительной фунции (вспомогательные кашлевые методики, отсасывающие аппараты, мукорегуляторы и бронходилататоры), регуляцию оральной секреции (антихолинэргические препараты, хирургическое вмешательство с целью уменьшения или отведения слюны). Повышенное слюноотделение необходимо дифференцировать с продукцией чрезмерной и густой слизи, которая требует механического очищения. Для разжижения густой слизи может применяться распылитель N-ацетилцистеина, который часто сочетают с бронходилататорами для предотвращения бронхоспазма.

Следует помнить, что седативные и снотворные препараты снижают активность дыхательного центра и способны усугубить гиповентиляцию и гиперкапнию.

Показано, что тренировка инспираторных мышц улучшает максимальное инспираторное давление и увеличивает продолжительность жизни при некоторых неврологических заболеваниях. Например, тренировка грудной мышцы улучшает экспираторные мышечные способности и снижает остаточный объем у пациентов с тетраплегией, или тренировка экспираторных мышц с помощью нагрузочной методики дает улучшение экспираторной мышечной силы и кашлевого рефлекса даже через 3 месяца после окончания тренировок у пациентов с РС.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.