Справочник фармацевта: эссенциальный тремор

234

Эссенциальный тремор (ЭТ) – одно из широко распространенных заболеваний центральной нервной системы, развивающееся у 4–6% людей. ЭТ чаще выявляется в пожилом возрасте, но болезнь встречается и у молодых людей.

Причины и механизмы возникновения ЭТ до сих пор не ясны, никаких специфических структурных повреждений мозга не выявлено. Около 50% случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу, генотип большинства случаев наследственного ЭТ не определен. При наследственной форме начало заболевания приходится на подростковый или юношеский возраст (младше 20 лет), вероятность его развития с возрастом уменьшается. Спорадические случаи не отличаются по клиническим проявлениям, но возникают позднее. К спорадическому ЭТ относят случаи сенильного тремора.

Заболевание приводит к функциональной и психосоциальной дезадаптации, снижая качество жизни пациентов. Появляются трудности в быту: неудобства при приме пищи, письме, осуществлении личной гигиены, вождении автомобиля и проч. Часто пациенты стесняются появляться в общественных местах, транспорте, в гостях и на работе, резко ограничиваются их социальные и профессиональные возможности. Нередко больным с ЭТ ошибочно ставят диагноз болезни Паркинсона (БП) или дистонии или вообще не придают значение данному симптому.

Тремор – это непроизвольные ритмичные колебания какой-либо части тела.

Наиболее часто применяется классификация тремора по феноменологии и этиологии. Феноменологически выделяют: тремор покоя, возникающий, когда произвольная мускулатура вовлеченной части тела расслабленна (например, в руках, лежащих на коленях) и тремор действия (акционный), появляющийся во время сокращения произвольной мускулатуры. К тремору действия относят постуральный, кинетический (тремор движения) и изометрический тремор. Постуральный (позный) тремор возникает в мышцах при поддержании какой-либо позы. Кинетический тремор присутствует во время любого действия. Выделяют простой кинетический тремор, возникающий при нецеленаправленном движении, и интенционный тремор, появляющийся при целенаправленном движении (его амплитуда увеличивается в конце действия). Изометрический тремор проявляется при изометрической работе мышц (напряжении мышц без движения), например при исследовании силы в конечностях, в сжатом кулаке или при упоре прямой рукой в неподвижную поверхность. Кроме того, выделяют дистонический тремор, являющийся проявлением фокальной мышечной дистонии. Наиболее часто встречаются физиологический, эссенциальный, паркинсонический и мозжечковый тремор.

ЭТ относится к тремору действия. Маркером ЭТ является двухстороннее постуральное или кинетическое дрожание, наиболее выраженное в дистальных отделах рук. Постуральный компонент можно увидеть, попросив пациента вытянуть руки и растопырить пальцы, кинетический хорошо заметен при проведении пальценосовой пробы, письме, рисовании спирали. Кинетический компонент при ЭТ является наиболее дезадаптирующим. Очень часто тремор выявляется в голове (горизонтальный “нет-нет” или вертикальный “да-да”, или комбинация этих движений). Другие части тела ноги, подбородок, туловище, язык, мягкое небо, губы и брови вовлекаются реже.

ЭТ традиционно считают моносимптомным заболеванием, которое начинается исподволь и не сопровождается другими неврологическими проявлениями. Внезапное начало дрожания или появление другой неврологической симптоматики ставят под сомнение диагноз ЭТ. Заболевание постепенно прогрессирует, амплитуда дрожания нарастает, и двигательные возможности пациента нарушаются. У пациентов с тремором голоса, языка и неба могут развиваться нарушения речи. При ЭТ возможны такие сопутствующие симптомы как незначительная мозжечковая недостаточность, фокальная дистония, миоклония, редко незначительная скованность и гипокинезия.

Если тремор головы не сопровождается дрожанием в конечностях, а также присутствует боль в шее, необходимо исключить дистонический тремор при цервикальной дистонии.

Для дифференциального диагноза важно исключить наличие ряда состояний, связанных с возникновением тремора (например гипертиреоидизм), для чего необходимо проведение лабораторных исследований, кроме того, важно выявление лекарственно индуцированного тремора. Тремор покоя, постуральный или акционный тремор могут вызывать: антиаритмики, карбамазепин, кортикостероиды, циклоспорин, тяжелые металлы, препараты лития, метоклопрамид, метилксантины, нейролептики, никотин, фенитоин, резерпин, симпатомиметики, ингибиторы обратного захвата серотонина, тироидные препараты, трициклические антидепрессанты, вальпроаты. В этом случае характерным будет сравнительно острое возникновение дрожания, связанное с началом приема провоцирующего препарата. Если тремор связан с медикаментозной терапией, необходимо уменьшить дозу или отменить препарат. В случае невозможности отмены назначается пропранолол, который эффективно контролирует лекарственно обусловленное дрожание. Нужно иметь в виду, что воздействие тяжелыми металлами и алкоголизм, а также синдром отмены при алкогольной и лекарственной зависимости могут вызывать появление тремора.

Необходимость лечения ЭТ определяется выраженностью психосоциальной и функциональной дезадаптации. Для пациентов с незначительно выраженным тремором терапия сводится к минимизации воздействия треморогенных факторов, таких как эмоциональный стресс, некоторые компоненты пищи и ряд препаратов (см. выше). В случае ответственных жизненных ситуаций возможно эпизодическое назначение β-адреноблокаторов (10–40 мг пропранолола за 30–60 мин до начала мероприятия) или небольшого количества алкоголя. Известно, что около 70% пациентов с ЭТ имеют алкогольположительную реакцию, что связывают с подавлением мозжечковой гиперактивности при ЭТ.

Когда тремор выражен значительно и мешает повседневной активности, необходимо проводить постоянную фармакотерапию. Пропранолол (Анаприлин) на сегодняшний день является основным препаратом для симптоматического лечения ЭТ. Начальная доза пропранолола – 10 мг – каждые 3 дня повышается до достижения клинического эффекта, эффективная доза 80–320 мг/сут. Существует также препарат пролонгированного действия надолол (Коргард), эффективная доза которого составляет 20–160 мг/д. У 50–60% пациентов пропранолол вызывает значительное улучшение, хотя полное исчезновение дрожания встречается крайне редко. Наибольшее улучшение отмечается в руках. Через 1 год применения препарата его эффект снижется на 10–15%, и может потребоваться корректировка дозы. Необходимо помнить, что противопоказаниями к применению пропранолола являются тяжелая сердечная недостаточность и нарушения проводимости, а также состояния, сопровождающиеся бронхоспазмом. С осторожностью пропранолол применяется у больных сахарным диабетом, поскольку может спровоцировать симптомы гипогликемии. При наклонности к бронхоспазму применяются селективные блокаторы β1-адренорецепторов (атенолол и метопролол).

Если пропранолол плохо переносится или неэффективен, используются другие препараты: примидон, габапентин, топирамат и т. д. Кроме того, в терапии ЭТ применяются препараты бензодиазепинового ряда (клоназепам, диазепам, лоразепам), которые также хорошо действуют на дрожание при стрессе, тревоге, поскольку обладают анксиолитическими (противотревожными) свойствами. Ограничением использования бензодиазепинов являются развитие толерантности и лекарственной зависимости, а также побочные эффекты со стороны ЦНС, такие как сонливость, спутанность, снижение памяти, они повышают риск падений и должны с большой осторожностью применяться у пожилых пациентов.

В особенно тяжелых случаях возможно применение атипичного нейролептика клозапина под постоянным контролем крови (каждые 1–2 недели) из-за возможности развития агранулоцитоза.

Для лечения тремора голоса и головы, плохо поддающихся терапии, используется ботулотоксин (инъекции необходимо повторять раз в 3–4 месяца). Побочным эффектом такой терапии может быть слабость мышц шеи или дисфагия.

При сильной выраженности тремора и неэффективности медикаментозной терапии применяется нейрохирургическое лечение: стереотаксическая таламотомия и высокочастотная электростимуляция ядер таламуса. Обе операции применяются довольно успешно.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×