Фармакотерапия СД II типа

152

Лечение пациентов с ИНСД (II тип СД) принципиально отличается от методов лечения ИЗСД. Это связано с тем, что основным патогенетическим звеном заболевания является не прекращение синтеза эндогенного инсулина поджелудочной железой, а повышенная тканевая инсулинорезистентность (ТИР), т. е. снижение чувствительности тканей к инсулину, и активация глюконеогенеза (продукция эндогенной глюкозы из гликогена) печенью. Концентрация эндогенного инсулина в крови при этом может быть нормальной и даже превышать нормальные значения. Поэтому основными направлениями лечебного воздействия являются:

  • стимуляция синтеза эндогенного инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы;

  • уменьшение тканевой инсулинорезистентности, т. е. увеличение чувствительности тканей к эндогенному инсулину;

  • подавление продукции эндогенной глюкозы печенью;

  • уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике.

В дебюте развития ИНСД основным методом лечения являются диетотерапия и лечебная гимнастика. У пациентов с ИНСД, имеющих избыточную массу тела, улучшение углеводного метаболизма наблюдается при снижении веса. Лекарственная терапия сахароснижающими препаратами начинается при отсутствии эффекта от использования немедикаментозных методов.

Сахароснижающие препараты

В настоящее время в клинической практике используется 5 групп пероральных сахароснижающих препаратов:

  • препараты сульфанилмочевины;

  • прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды);

  • бигуаниды;

  • ингибиторы альфа-глюкозидазы;

  • сенситайзеры инсулина.

Основной механизм действия препаратов сульфанилмочевины (ПСМ) – стимуляция продукции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Различают препараты первой генерации (хлорпропамид и др.), синтезированные в 50-е годы ХХ в., и препараты второй генерации (гликлазид, глибенкламид, глимепирид и др.), созданные в 80-е годы ХХ в. В настоящее время препараты первой генерации практически не используются.

Действие ПСМ начинается через 2–3 ч после приема и продолжается 12–24 ч. Рекомендуется прием препарата за 30 мин до еды 1–2 раза в сутки. ПСМ метаболизируются в печени и почках, поэтому при почечной и печеночной недостаточности их применение ограничено в связи с гепато- и нефротоксичностью. Возможны побочные реакции в виде гипогликемии, прибавке в весе, иногда диспептические эффекты, аллергические реакции. Известен “антабусный эффект” ПСМ после приема алкоголя.

Прандиальные регуляторы гликемии (ПРГ) (меглитиниды) появились в 1997 г. Имеется опыт использования двух препаратов – репаглинидаи натеглинида. Они так же, как ПСТ, стимулируют секрецию инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Однако, в отличие от ПСМ, они действую быстро и влияют в основном на первую фазу секреции инсулина. Их действие прекращается через 2–3 ч. ПРГ принимают непосредственно перед каждым приемом пищи. В РФ эти препараты пока не нашли широкого распространения в связи с их высокой стоимостью.

Главный механизм действия бигуанидов (метформин, фенформин, буформин) – повышение опосредованной инсулином утилизации глюкозы мышцами и жировой тканью. Кроме того, установлено, что бигуаниды непосредственно влияют на ингибицию продукции глюкозы печенью и снижают глюконеогенез – гликогенолиз.

История применения бигуанидов уходит корнями в Средние века, когда для лечения СД использовалась Galegaofficinalis (французская сирень), содержащая гуанидин.

Первый бигуанид, синтезированный в 50-е годы ХХ в. – фенформин – в 70-х годах ХХ в. был запрещен к использованию в связи с зарегистрированными случаями развития лактоацидоза (FoodandDrugAdministrationUSA). Буформин в связи со слабым гипогликемическим эффектом был снят с производства. В настоящее время практически единственным препаратом из группы бигуанидов является метформин.

Сравнительно новой группой препаратов, для лечения ИНСД являются ингибиторы альфа-глюкозидазы (ИАГ) – акарбозаимиглитол. Они представляют из себя ингибиторы ферментов, расщепляющих пищевые углеводы в “щеточной каемке” энтероцитов. Конечный результат – снижение абсорбции пищевых углеводов и снижение постпрандиального гликемического эффекта.

Побочные эффекты связаны с усилением бродильных процессов невсосавшейся глюкозы – метеоризм и диарея.

Новая группа противодиабетических препаратов – тиозолидинглионы (пиоглитазон, росиглитазон), иногда их называю сенситайзерами инсулина. Механизм их действия сходен с действием бигуанидов – снижение тканевой инсулинолрезистентности вследствие повышения чувствительности инсулиновых рецепторов клеточных мембран к инсулину и активации внутриклеточного транспорта глюкозы. Вероятно, снижение инсулинорезистентности на фоне тиозолидинглионов происходит за счет повышения синтеза транспортеров глюкозы, при этом увеличивается транспорт глюкозы внутрь адипоцитов и миоцитов, где активируются процессы синтеза гликогена.

Новые группы противодиабетических препаратов, находящихся в стадии исследования – инкретин-миметики и аналоги амилина.

Инкретин-миметики (синтаглиптин, вилдаглиптин)представляют собой синтетические аналоги природного инкретина – глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид) или ингибиторы фермента дипептидилпептидазы IV типа, разрушающего глюкагоноподобный пептид-1. Действие препаратов сходно с нативным пептидом, который вызывает стимуляцию продукции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, увеличивает их количество, подавляет секрецию глюкагона (один из контринсулярных гормонов, вырабатываемый альфа-клетками островков Лангерганса, снижающими чувствительность тканей к инсулину, повышающий глюконеогенез и гликогенолиз в печени) замедляет моторику желудка, подавляет аппетит.

Аналоги амилина (прамлинтид (Симлин ТМ)) также замедляют моторику желудка, подавляют секрецию глюкагона. Амилин секретируется бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы совместно с проинсулином и инкретируется совместно с инсулином под влиянием глюкозы. Пациенты с ИЗСД имеют абсолютную недостаточность не только инсулина, но и амилина.

Противодиабетические препараты используются вместе с диетическим лечением в виде монотерапии или в комбинации. В качестве монотерапии обычно используют инсулин, препараты сульфанилмочевины и бигуаниды. Инсулинотерапия обязательна при лечении пациентов с ИЗСД. Прекращение инсулинотерапии по какой-либо причине неизбежно приводит к развитию диабетическогокетоацидоза и летальному исходу.

Препараты сульфанилмочевины применяются при лечении пациентов с ИНСД с нормальной массой тела. Показанием к использованию бигуанидаметформина является ИНСД у пациентов с избыточной массой тела. Важно, что бигуаниды улучшают состояние не только углеводного, но и жирового обмена, в частности обмена липопротеидов. Это очень важное обстоятельство, т. к. прогноз жизни пациентов с ИНСД обусловлен в основном прогрессированием атеросклерозозависимых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, установлено, что использование метформина снижает риск развития инфаркта миокарда на 40% и связанной с СД смертности на 30%. Однако у большинства пациентов с ИНСД использование одного ПСП не приводит к длительному снижению концентрации в крови HbA1 менее целевого значения 7%, характеризующего компенсацию углеводного метаболизма. Поэтому современной тенденцией является использование комбинаций противодиабетических препаратов. Наиболее частой комбинацией является совместное использование бигуанидов и препаратов сульфанилмочевины при ИНСД.

В тех ситуациях, когда отсутствует эффект от диетического лечения и комбинации ПСП у пациентов с ИНСД, применяют сочетанное лечение ПСП и инсулином. Обычно это связано с вторичным поражением бета-клетками островков Лангерганса, уменьшением продукции эндогенного инсулина т. е. присоединением к относительной инсулиновой недостаточности абсолютной инсулиновой недостаточности.

В отличие от ИЗСД при ИНСД сохраняется остаточная продукция инсулина бета-клетками, а также имеет место повышенная тканевая инсулинорезистентность. Поэтому при принятии решения о назначении инсулинотерапии пациентам с ИНСД, во-первых, не отменяют терапию ПСП и диетические ограничения, во-вторых, нет необходимости проведения интенсифицированной базис-болюсной инсулинотерапии как при ИЗСД.

Обычно при необходимости инсулинотерапии пациентам с ИНСД к проводимому лечению диетой и ПСП добавляют вечерние подкожные инъекции инсулина среднего и длительного действия.

Наиболее перспективными направлениями в лечении СД являются трансплантация бета-клеток, поджелудочной железы и почек, а также создание искусственной носимой поджелудочной железы. Однако эти методы находятся пока в стадии разработки и апробации.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×