Здравоохранение

Фармакотерапия СД II типа

  • 16 января 2016
  • 152

Лечение пациентов с ИНСД (II тип СД) принципиально отличается от методов лечения ИЗСД. Это связано с тем, что основным патогенетическим звеном заболевания является не прекращение синтеза эндогенного инсулина поджелудочной железой, а повышенная тканевая инсулинорезистентность (ТИР), т. е. снижение чувствительности тканей к инсулину, и активация глюконеогенеза (продукция эндогенной глюкозы из гликогена) печенью. Концентрация эндогенного инсулина в крови при этом может быть нормальной и даже превышать нормальные значения. Поэтому основными направлениями лечебного воздействия являются:

  • стимуляция синтеза эндогенного инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы;

  • уменьшение тканевой инсулинорезистентности, т. е. увеличение чувствительности тканей к эндогенному инсулину;

  • подавление продукции эндогенной глюкозы печенью;

  • уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике.

В дебюте развития ИНСД основным методом лечения являются диетотерапия и лечебная гимнастика. У пациентов с ИНСД, имеющих избыточную массу тела, улучшение углеводного метаболизма наблюдается при снижении веса. Лекарственная терапия сахароснижающими препаратами начинается при отсутствии эффекта от использования немедикаментозных методов.

Сахароснижающие препараты

В настоящее время в клинической практике используется 5 групп пероральных сахароснижающих препаратов:

  • препараты сульфанилмочевины;

  • прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды);

  • бигуаниды;

  • ингибиторы альфа-глюкозидазы;

  • сенситайзеры инсулина.

Основной механизм действия препаратов сульфанилмочевины (ПСМ) – стимуляция продукции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Различают препараты первой генерации (хлорпропамид и др.), синтезированные в 50-е годы ХХ в., и препараты второй генерации (гликлазид, глибенкламид, глимепирид и др.), созданные в 80-е годы ХХ в. В настоящее время препараты первой генерации практически не используются.

Действие ПСМ начинается через 2–3 ч после приема и продолжается 12–24 ч. Рекомендуется прием препарата за 30 мин до еды 1–2 раза в сутки. ПСМ метаболизируются в печени и почках, поэтому при почечной и печеночной недостаточности их применение ограничено в связи с гепато- и нефротоксичностью. Возможны побочные реакции в виде гипогликемии, прибавке в весе, иногда диспептические эффекты, аллергические реакции. Известен “антабусный эффект” ПСМ после приема алкоголя.

Прандиальные регуляторы гликемии (ПРГ) (меглитиниды) появились в 1997 г. Имеется опыт использования двух препаратов – репаглинидаи натеглинида. Они так же, как ПСТ, стимулируют секрецию инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Однако, в отличие от ПСМ, они действую быстро и влияют в основном на первую фазу секреции инсулина. Их действие прекращается через 2–3 ч. ПРГ принимают непосредственно перед каждым приемом пищи. В РФ эти препараты пока не нашли широкого распространения в связи с их высокой стоимостью.

Главный механизм действия бигуанидов (метформин, фенформин, буформин) – повышение опосредованной инсулином утилизации глюкозы мышцами и жировой тканью. Кроме того, установлено, что бигуаниды непосредственно влияют на ингибицию продукции глюкозы печенью и снижают глюконеогенез – гликогенолиз.

История применения бигуанидов уходит корнями в Средние века, когда для лечения СД использовалась Galegaofficinalis (французская сирень), содержащая гуанидин.

Первый бигуанид, синтезированный в 50-е годы ХХ в. – фенформин – в 70-х годах ХХ в. был запрещен к использованию в связи с зарегистрированными случаями развития лактоацидоза (FoodandDrugAdministrationUSA). Буформин в связи со слабым гипогликемическим эффектом был снят с производства. В настоящее время практически единственным препаратом из группы бигуанидов является метформин.

Сравнительно новой группой препаратов, для лечения ИНСД являются ингибиторы альфа-глюкозидазы (ИАГ) – акарбозаимиглитол. Они представляют из себя ингибиторы ферментов, расщепляющих пищевые углеводы в “щеточной каемке” энтероцитов. Конечный результат – снижение абсорбции пищевых углеводов и снижение постпрандиального гликемического эффекта.

Побочные эффекты связаны с усилением бродильных процессов невсосавшейся глюкозы – метеоризм и диарея.

Новая группа противодиабетических препаратов – тиозолидинглионы (пиоглитазон, росиглитазон), иногда их называю сенситайзерами инсулина. Механизм их действия сходен с действием бигуанидов – снижение тканевой инсулинолрезистентности вследствие повышения чувствительности инсулиновых рецепторов клеточных мембран к инсулину и активации внутриклеточного транспорта глюкозы. Вероятно, снижение инсулинорезистентности на фоне тиозолидинглионов происходит за счет повышения синтеза транспортеров глюкозы, при этом увеличивается транспорт глюкозы внутрь адипоцитов и миоцитов, где активируются процессы синтеза гликогена.

Новые группы противодиабетических препаратов, находящихся в стадии исследования – инкретин-миметики и аналоги амилина.

Инкретин-миметики (синтаглиптин, вилдаглиптин)представляют собой синтетические аналоги природного инкретина – глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид) или ингибиторы фермента дипептидилпептидазы IV типа, разрушающего глюкагоноподобный пептид-1. Действие препаратов сходно с нативным пептидом, который вызывает стимуляцию продукции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, увеличивает их количество, подавляет секрецию глюкагона (один из контринсулярных гормонов, вырабатываемый альфа-клетками островков Лангерганса, снижающими чувствительность тканей к инсулину, повышающий глюконеогенез и гликогенолиз в печени) замедляет моторику желудка, подавляет аппетит.

Аналоги амилина (прамлинтид (Симлин ТМ)) также замедляют моторику желудка, подавляют секрецию глюкагона. Амилин секретируется бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы совместно с проинсулином и инкретируется совместно с инсулином под влиянием глюкозы. Пациенты с ИЗСД имеют абсолютную недостаточность не только инсулина, но и амилина.

Противодиабетические препараты используются вместе с диетическим лечением в виде монотерапии или в комбинации. В качестве монотерапии обычно используют инсулин, препараты сульфанилмочевины и бигуаниды. Инсулинотерапия обязательна при лечении пациентов с ИЗСД. Прекращение инсулинотерапии по какой-либо причине неизбежно приводит к развитию диабетическогокетоацидоза и летальному исходу.

Препараты сульфанилмочевины применяются при лечении пациентов с ИНСД с нормальной массой тела. Показанием к использованию бигуанидаметформина является ИНСД у пациентов с избыточной массой тела. Важно, что бигуаниды улучшают состояние не только углеводного, но и жирового обмена, в частности обмена липопротеидов. Это очень важное обстоятельство, т. к. прогноз жизни пациентов с ИНСД обусловлен в основном прогрессированием атеросклерозозависимых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, установлено, что использование метформина снижает риск развития инфаркта миокарда на 40% и связанной с СД смертности на 30%. Однако у большинства пациентов с ИНСД использование одного ПСП не приводит к длительному снижению концентрации в крови HbA1 менее целевого значения 7%, характеризующего компенсацию углеводного метаболизма. Поэтому современной тенденцией является использование комбинаций противодиабетических препаратов. Наиболее частой комбинацией является совместное использование бигуанидов и препаратов сульфанилмочевины при ИНСД.

В тех ситуациях, когда отсутствует эффект от диетического лечения и комбинации ПСП у пациентов с ИНСД, применяют сочетанное лечение ПСП и инсулином. Обычно это связано с вторичным поражением бета-клетками островков Лангерганса, уменьшением продукции эндогенного инсулина т. е. присоединением к относительной инсулиновой недостаточности абсолютной инсулиновой недостаточности.

В отличие от ИЗСД при ИНСД сохраняется остаточная продукция инсулина бета-клетками, а также имеет место повышенная тканевая инсулинорезистентность. Поэтому при принятии решения о назначении инсулинотерапии пациентам с ИНСД, во-первых, не отменяют терапию ПСП и диетические ограничения, во-вторых, нет необходимости проведения интенсифицированной базис-болюсной инсулинотерапии как при ИЗСД.

Обычно при необходимости инсулинотерапии пациентам с ИНСД к проводимому лечению диетой и ПСП добавляют вечерние подкожные инъекции инсулина среднего и длительного действия.

Наиболее перспективными направлениями в лечении СД являются трансплантация бета-клеток, поджелудочной железы и почек, а также создание искусственной носимой поджелудочной железы. Однако эти методы находятся пока в стадии разработки и апробации.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Новая аптека»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.