text
Портал для медицинских работников

Лекция для провизоров: миофасциальная боль

  • 16 января 2016
  • 187

Клиническое описание миофасциальных болевых синдромов можно найти в медицинской литературе более чем 100-летней давности. Уже тогда сообщалось о неких анатомически очерченных мышечных областях, способных провоцировать болевой синдром.

Миофасциальный болевой синдром – одна из самых частых патологий скелетно-двигательного аппарата, вызывающих хронические боли. Надо отметить, что этот вид болей достигает пика своей распространенности у лиц среднего возраста и уменьшается в последующие годы. Соответственно, проблема является не только медицинской, но и социальной, поскольку ведет к значительной потере трудоспособности и высокой стоимости лечения.

Триггерные точки

Причиной болей считаются миофасциальные триггерные точки, которые могут располагаться в мышцах, фасциях или сухожилиях. При пальпации такая точка ощущается как уплотнение или тяж, надавливание на который провоцирует резкую локальную боль иногда с так называемым “симптомом прыжка”, т. е. вздрагиванием, и иррадиирующие (отраженные) боли различной локализации. Выделяют активные и латентные триггерные точки.

При наличии активных точек боль наблюдается как при пальпации, так и спонтанно, при нагрузке на мышцу. Если же активных точек нет, то пациент ощущает только боль при пальпации. Латентные триггерные точки могут активироваться под влиянием провоцирующих факторов, (переохлаждение, позотоническое перенапряжение, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, тревога и т. д.). И, наоборот, под влиянием кратковременного отдыха, тепла, адекватной терапии активная триггерная точка может переходить в латентное состояние.

Каждая триггерная точка имеет свои зоны отраженной боли. Отраженная боль обычно бывает тупой, ноющей, глубокой и может сопровождаться онемением (парестезией). Таким образом, при надавливании на триггер воспроизводится болевой синдром, характерный для данного пациента. Итак, основными признаками миофасциального болевого синдрома являются: острые интенсивные боли, возникающие спонтанно или при надавливании на триггерную точку, ограничение объема движений вследствие болезненности, локальная напряженность мышц, отраженные боли, парестезии и вегетативная дисфункция. Боль и ограничение движения часто сопровождаются вынужденным положением в пояснице, руке или шее.


Симптомы и фазы

При постановке диагноза используются следующие критерии (Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г., 1989):

  • связь боли с физической перегрузкой, познотоническим напряжением или прямым переохлаждением;

  • плотные болезненные тяжи в мышцах при отсутствует гипо- или атрофии мышц;

  • иррадиация боли в отдаленные от напряженной мышцы области;

  • наличие в пределах напряженных мышц участков еще большего мышечного уплотнения, болезненность которых резко усиливается при надавливании – “симптом прыжка”;

  • воспроизводимость отраженной боли при сдавливании или проколе триггерных точек;

  • исчезновение симптомов при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.

По течению заболевание можно разделить на три фазы:

  • І фаза – острая – постоянные мучительные боли из особо активных триггерных точек;

  • ІІ фаза – подострая – боли возникают только при движении и отсутствуют в покое;

  • ІІІ фаза – хроническая – остается некоторая дисфункция, чувство дискомфорта в соответствующей зоне, выявляются только латентные триггерные точки, сохраняющие, однако, способность к реактивации.

Боль – мышечный спазм – боль – мышечный спазм

Основной причиной формирования синдрома, как полагают, является нарушение функционирования мышцы, что выявляется при клиническом осмотре. Доказательством этой теории является хороший эффект реабилитационных процедур, направленных на расслабление мышцы. Было показано, что биохимической основой формирования мышечных уплотнений является избыток кальция при дефиците макроэргических соединений, что вызывает повышение сократимости мышечных волокон и снижение кровотока в них.

К образованию триггерной точки обычно приводят повторяющиеся микротравмы или острая травма, нарушающая структуру и функцию мышечных фибрилл. Постоянное болевое раздражение фиксируется центральной нервной системой, что приводит к длительной дисфункции соответствующих групп мышц. Формируется порочный круг: боль – мышечный спазм – боль – мышечный спазм.

Причины хронической травматизации мышц могут быть самые различные. Часто это аномалии развития костно-мышечного аппарата, приводящие к позным нарушениям и нарушениям двигательного паттерна (асимметрия длин ног или тазового кольца, искривление позвоночника, аномалии стопы и пр.), при которых развивается перенапряжение различных групп мышц.

Синдром короткой ноги

Синдром короткой ноги часто остается без внимания врачей, т. к. пациенты с этим синдромом не испытывают никаких трудностей при ходьбе и не чувствуют неустойчивости. Однако результаты исследований показывают, что разница в длине ног даже в 3–4 мм у детей ведет к скручиванию (дисторсии) таза и развитию S-образного сколиоза. В свою очередь это приводит к развитию функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов и формированию латентных триггерных точек в мышцах спины и шеи. Нескомпенсированная разница в длине ног с возрастом увеличивается, ухудшая биомеханику позвоночника и поддерживая миофасциальную дисфункцию. Стационарная поза, к примеру, связанная с профессиональной деятельностью, также часто приводит к постоянному напряжению отдельных групп мышц. Другие частые факторы – сдавление или резкое растяжение, перегрузка и переохлаждение мышц, длительная иммобилизация (долгий сон, лангетка, гипс).

Психические факторы

Психические факторы имеют огромное значение в развитии миофасциального синдрома, поскольку стресс и тревога всегда сопровождаются напряжением мышц. У тревожных личностей даже после прекращения стрессового воздействия мышцы продолжают находиться в сокращенном состоянии, что приводит к изменению стереотипа движений и позы, перегрузкам мышц и появлению болей формируется порочный круг: эмоциональный стресс – изменение двигательного стереотипа – напряжение мышц – боль – усиление стресса.

Как распознать?

Еще одним немаловажным фактором может быть патология внутренних органов или суставов, поскольку боль в пораженном органе приводит к появлению защитного напряжения рядом расположенных мышц, т. е. формированию мышечного каркаса. Так, при язвенной болезни желудка или при почечной патологии триггерные точки формируются в паравертебральных мышцах; гинекологическая патология может обусловить появление триггеров в мышцах тазового дна и хронические боли внизу живота и спины; триггерные точки при ишемической болезни сердца формируются слева в лестичных, большой грудной, подключичной и трапециевидной мышцах. И, наоборот, у пациентов с миофасциальным синдромом боли могут иррадиировать в различные области, имитируя соматическую патологию, например в область сердца, имитируя сердечный приступ.

Заболевания височнонижнечелюстного сустава часто характеризуются возникновением хронических или острых миофасциальных болей с дисфункцией жевательных мышц и ограничением движений нижней челюсти. Такие пациенты обычно приходят к стоматологам с жалобами на зубную боль. Им удаляют зуб за зубом, а боль не исчезает, и даже, наоборот, усиливается из-за продолжающейся травматизации мышц. И это лишь один из печальных примеров сложностей диагностики миофасциального синдрома.

Очевидно, что миофасциальные синдромы могут формироваться в любых мышцах и обусловливать боли в самых различных частях тела. Излюбленными местами формирования триггерных точек являются мышцы головы и шеи, надплечий и нижней части спины, что приводит к развитию головных болей, прострелов в лопатку и шею, болей с иррадиацией в ягодицу, бедро, стопу и т. д.

Считается, что до 95% хронических болей в спине имеют в своей основе мышечно-тонический компонент. Одними из чаще всего встречающихся клинических проявлений такого распространенного диагноза как “остеохондроз позвоночника” считаются миофасциальные синдромы. Именно они обусловливают большую часть жалоб у данного контингента пациентов.

Зажатые мышцы

Под остеохондрозом позвоночника понимают нейродегенеративные изменения в дисках позвонков, которые оказывают негативное влияние на окружающие ткани, в т. ч. и мышцы. Нарушение их иннервации и кровоснабжения приводят к спазму, болям, принятию вынужденной позы, что, в свою очередь, еще больше ухудшает состояние мышц и их метаболизм. Формируется порочный круг, разомкнуть который можно только комплексно воздействуя на все звенья патогенеза миофасциального синдрома.

Головные боли – распространенная жалоба, в происхождении которой важную роль играет мышечно-тонический компонент. Головная боль может локализоваться в области затылка и являться следствием патологического мышечного спазма в области верхнешейного отдела позвоночника, наличие дисфункции в верхнем отделе трапецивидной мышцы вызывает пульсирующую головную боль в височных областях, возможны и другие разнообразные варианты головных болей.

Зажатые мышцы нарушают приток артериальной и отток венозной крови по сосудам, расположенным в костном канале по правую и левую стороны от позвоночника. Это место часто подвергается сдавлению спазмированными мышцами, грыжевыми выпячиваниями, смещенными шейными позвонками. Кроме того, происходит раздражение глубоко лежащих позвоночных фасций, включая твердую мозговую оболочку. Совокупность этих факторов и составляет патогенез данного рода головных болей.

Расслабление необходимо

Терапия мышечно-тонического синдрома направлена на расслабление задействованных в патологическом процессе мышц и снятие болевого синдрома. Соответственно, среди фармакологических методов терапии важную роль играют средства, обладающие миорелаксирующим действием, поскольку, снимая мышечное напряжение, мы устраняем причину боли. Применяются такие миорелаксанты как баклофен, толперизон (Мидокалм), тизанидин (Сирдалуд). Каждый из этих препаратов имеет свои особенности, например, тизанидин обладает довольно выраженным центральным анальгетическим действием.

Поможет толперизон

Толперизон также имеет анальгетические свойства, к тому же оказывает сосудорасширяющий эффект, что увеличивает приток крови к стенозированной мышце. Положительным моментом в использовании толперизона, отличающим его от других миорелаксантов, является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости. Это дает возможность применять данный препарат лицам, управляющим автомобилем, другой техникой, или выполняющим работы, требующие повышенного внимания и скорости реакции.

Толперизон хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, независимо от приема пищи. Терапию начинают с 150 мг в день, постепенно повышая дозировку до достижения терапевтического эффекта; обычно для взрослых суточная доза составляет 450 мг.

В острый период для устранения боли применяются разнообразные анальгетики, усилить их действие можно с помощью небольших доз антиконвульсантов, например, карбамазепина (Финлепсина).

Местно рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты в форме мази и геля, Перцовый пластырь, горчичники. Хороший эффект оказывают компрессы с диметилсульфоксидом (Димексидом), прокаином (Новокаином) и т. д. Возможно проведение новокаиновых блокад в триггерные точки. После прокалывания триггерной точки основные симптомы (локальный судорожный ответ, отраженная боль, локальная болезненность) исчезают, а мышечный тяж расслабляется. Схожим эффектом обладает ишемическая компрессия триггерной точки пальцем (акупрессура) – по мере уменьшения боли давление на точку увеличивают, время давления индивидуально в каждом случае.

Длительные, рецидивирующие болевые синдромы обычно нуждаются в терапии антидепрессантами (амитриптилин, пароксетин и др.). Следует помнить, что терапия данной группой препаратов проводится в течение не менее 6 недель.

Профилактика

Важную роль в терапии миофасциальных синдромов играют нефармакологические методы воздействия на мышцы: постизометрическая релаксация, массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, лечебная физкультура. Однако в период острых болей подобных манипуляций лучше избегать и соблюдать покой и постельный режим, а физиопроцедуры начать в подострый период.

Профилактика мышечно-тонического синдрома начинается с детства. Необходимо сформировать у ребенка правильную осанку, приучить к занятиям спортом и своевременно выявлять и лечить скелетно-мышечные аномалии. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений миофасциальных болей и формирование новых триггерных точек. Для этих целей необходимо ежедневное выполнение физических упражнений, ЛФК, рекомендуются занятия плаванием, избавление от лишнего веса, курсы массажа, правильная организация режима дня.

Следует отметить, что миофасциальные синдромы встречаются не только в практике неврологов, нейрохирургов и мануальных терапевтов. Многие пациенты, испытывающие миофасциальные боли, обращаются к врачам общей практики, терапевтам, хирургам, ревматологам, гинекологам и педиатрам. Миофасциальные боли сопровождают соматическую патологию, усложняя ее клиническую картину, диагностику и лечение. Поэтому необходимо помнить об этом каждый раз, когда в аптеку приходит посетитель, который жалуется на боль.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.