text
Портал для медицинских работников

Лекция для провизоров: нарушение толерантности к глюкозе

  • 16 января 2016
  • 164

Лечение пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа (СД II), принципиально отличается от методов лечения СД I типа. Это связано с тем, что основным патогенетическим звеном заболевания является не прекращение синтеза эндогенного инсулина поджелудочной железой, а повышенная тканевая инсулинолрезистентность (ТИР), т. е. снижение чувствительности тканей к инсулину и активация гликонеогенолиза (продукция эндогенной глюкозы из гликогена) печенью.

Концентрация эндогенного инсулина в крови при этом может быть нормальной и даже превышать нормальные значения. Поэтому основными направлениями лечебного воздействия являются:

  • стимуляция синтеза эндогенного инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы;

  • уменьшение тканевой инсулинорезистентности, т. е. увеличение чувствительности тканей к эндогенному инсулину;

  • подавление продукции эндогенной глюкозы печенью;

  • уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике.

В дебюте развития СД II основным методом лечения являются диетотерапия и лечебная гимнастика. У пациентов с СД II, имеющих избыточную массу тела, улучшение углеводного метаболизма наблюдается при снижении веса. Медикаментозная терапия сахароснижающими препаратами начинается при отсутствии эффекта от использования немедикаментозных методов.

В настоящее время в клинической практике используется 6 групп пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП):

  • препараты сульфонилмочевины;

  • прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды);

  • бигуаниды;

  • ингибиторы α-глюкозидазы;

  • сенситайзеры инсулина (тиазолидиндионы);

  • ингибиторы дезоксипептидилпептидазы-4 (ДПП-4).

Препараты сульфонилмочевины (ПСМ)

Основной механизм их действия – стимуляция продукции инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Различают препараты I генерации, синтезированные в середине ХХ в. (в настоящее время они практически не используются), и препараты II генерации (гликвидон, гликлазид, глибенкламид, глипизид, глимепирид), созданные в 80-е гг. ХХ в.

Действие ПСМ начинается через 2–3 ч после приема и продолжается 12–24 ч. Рекомендуется их принимать за 30 мин. до еды 1–2 раза в сутки. ПСМ метаболизируются в печени и почках, поэтому при почечной и печеночной недостаточности их применение ограничено в связи с гепато- и нефротоксичностью. Возможны побочные реакции в виде гипогликемии, прибавке в весе, иногда диспепсические эффекты, аллергические реакции. Известен “антабусный эффект” ПСМ после приема алкоголя.

Глибенкламид (Манинил 1,75; Манинил 3,5 и т. д.) считается одним из наиболее широко применяемых в мире ПСМ. Он обладает максимальным сродством к АТФ-зависимым К-каналам β-клеток, в связи с чем оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или необоснованного его применения. В настоящее время в России применяются как немикронизированные формы глибенкламида, так и микронизированные.

Биодоступность немикронизированной формы составляет до 70%, а концентрация в крови достигает максимума через 4–6 ч после приема препарата внутрь. Период полувыведения составляет от 10 до 12 ч, сахароснижающий эффект сохраняется до 24 ч. Выводится из организма на 50% почками и на 50% – с желчью. Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг (обычно составляя 10–15 мг) и назначается обычно в 1–2 приема. Часто применяемое в обычной практике назначение в 3 приема для увеличения его эффективности необоснованно. Обычно соотношение утренней и вечерней дозы составляет 1:1 или 2:1. Препарат принимается за 30 мин. до еды.

Появившиеся в последние годы микронизированные формы характеризуются почти полной биодоступностью, особенными фармакокинетикой, фармакодинамикой и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе.

Глипизид (Глибенез ретард). Начальная доза препарата – 2,5–5 мг, максимальная суточная – 20 мг. Время действия составляет 12–24 ч, поэтому он назначается в основном 2 раза в день перед приемами пищи. Поступление препарата из таблетки в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) происходит постоянно и постепенно. После приема препарата пролонгированного действия концентрация его в плазме повышается медленно, достигая максимума через 6–12 ч. Терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 24 ч, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Это более удобно и повышает приверженность пациента к лечению. Глибенез ретард безопасен в плане гипогликемических реакций. Это качество препарата особенно ценно для пациентов старше 65 лет, риск развития гипогликемий у которых выше.

Гликлазид (Диабетон МВ, Диабефарм) помимо сахароснижающего эффекта (более мягкого, чем у глибенкламида) оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что крайне актуально для пациентов с СД. Также считается, что гликлазид особенно хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая нарушена при СД II. Период его полувыведения составляет 12 ч, поэтому препарат чаще всего применяется в 2 приема. Метаболизируется в печени, большая часть выводится почками. Начальная суточная доза – 40–80 мг, максимальная – 320 мг. Совсем недавно появилась новая форма гликлазида с модифицированным высвобождением – Диабетон МВ. Почти 100% биодоступность позволила снизить дозу гликлазида при использовании такой формы до 30–120 мг в сутки. Длительность действия – 24 ч, поэтому препарат принимается 1 раз в сутки перед завтраком, чтобы профиль действия соответствовал нормальному суточному ритму выделения инсулина. Такой режим применения, а также действие гликлазида преимущественно на первую фазу секреции инсулина обеспечивают меньший риск гиперинсулинемии. Результатом такого более мягкого действия является низкая частота гипогликемий, отсутствие прибавки веса и относительно более позднее развитие вторичной резистентности к препарату.

Гликвидон (Глюренорм) является единственным сахароснижающим препаратом, который можно назначать лицам с заболеваниями почек: 95% полученной дозы препарата выводится через ЖКТ и лишь 5% – через почки. В связи с тем, что другие сахароснижающие препараты выводятся преимущественно через почки, при диабетической нефропатии или сопутствующем поражении почек высок риск их кумуляции с развитием тяжелых гипогликемий. Начальная доза – 30 мг, при отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают (при необходимости – до 120–180 мг). Также следует отметить, что по сравнению с другими препаратами гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема может быть увеличена до 3 раз в день.

Глимепирид (Амарил) имеет ряд специфических особенностей. Он отличается от других ПСМ тем, что связывается не с классическим рецептором сульфонилмочевины (с молекулярной массой 177 кД), а с другим белком, сопряженным с АТФ-зависимыми К-каналами β-клеток и имеющим молекулярную массу 65 кД. В связи с этим препарат в 2,5–3 раза быстрее, чем глибенкламид, вызывает высвобождение инсулина β-клетками. С другой стороны, диссоциация его комплекса со связывающим белком происходит в 8–9 раз быстрее, чем у других ПСМ. Большая продолжительность эффекта (24 ч) делает достаточным прием 1 раз в сутки, что снижает вероятность пропуска приема лекарства. При этом усиление секреции инсулина происходит почти исключительно во время приемов пищи, что значительно снижает риск гипогликемических состояний. Широкий спектр доз таблетированных форм глимепирида облегчает подбор необходимой суточной дозы и его прием пациентами. Максимальная доза – 8 мг.


Прандиальные регуляторы гликемии (ПРГ) (меглитиниды)

Появились в 1997 г., используются два препарата – репаглинид и натеглинид. Они также, как ПСТ, стимулируют секрецию инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Однако, в отличие от ПСМ, действуют быстро и влияют в основном на первую фазу секреции инсулина. Их действие прекращается через 2–3 ч. ПРГ принимают непосредственно перед каждым приемом пищи.

Бигуаниды

Основной механизм их действия – повышение посредованной инсулином утилизации глюкозы мышцами и жировой тканью. Кроме того, установлено, что бигуаниды непосредственно влияют на ингибицию продукции глюкозы печенью и снижают глюконеогенез – гликогенолиз. В настоящее время практически единственным препаратом этой группы является метформин.

Mетформин (Глюкофаж, Сиофор 500, Сиофор 850 и т. д.) относительно быстро всасывается из ЖКТ. При суточной дозе 0,5–1,5 г биодоступность составляет 50–60%. Максимальное насыщение препаратом обычно достигается при дозе 3 г. В связи с этим назначение более высоких доз метформина считается нецелесообразным, т. к. не способствует дальнейшему усилению антигипергликемического эффекта. Полное выведение препарата обычно происходит в течение 8–20 ч. Начальная суточная доза метформина не должна превышать 500 мг. Препарат принимается вместе с пищей. При необходимости через неделю от начала терапии (при условии отсутствия побочных эффектов) доза препарата может быть увеличена до 500 мг дважды в сутки и далее. Оптимальная суточная доза метформина составляет 1500–1700 мг (500 мг трижды или 850 мг дважды в день). Максимальный эффект при лечении метформином наступает через несколько недель – его не следует ожидать слишком рано.

Помимо действия метформина на углеводный обмен, следует отметить его положительное влияние на метаболизм липидов, что не менее важно при СД II: происходит снижение общего холестерина на 10%, триглицеридов – на 20–30%. Метформин практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов (в среднем – на 1,5 кг в год). По данным исследования UKPDS, если повышение веса со временем все же происходит, то оно минимально по сравнению с повышением веса при приеме других препаратов, поэтому показанием к применению метформина является невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД II (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии. Метформин используется как монотерапия или в сочетании с применением ПСМ. Среди побочных действий метформина следует отметить диарею и другие диспепсические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% пациентов, но через несколько дней проходят. Риск побочных эффектов можно свести к минимуму медленным титрованием дозы, приемом препарата во время еды и снижением доз при их возникновении. При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в ЖКТ витаминов В12 и фолиевой кислоты, что в исключительных случаях может привести к развитию мегалобластной анемии.

Риск развития лактацидоза при применении метформина минимален. Противопоказаниями к назначению метформина являются гипоксические состояния любой природы, нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, склонность к злоупотреблению алкоголем и указание на наличие лактацидоза в анамнезе. Прием метформина должен быть приостановлен за 1–2 дня до проведения любого контрастного исследования в связи с опасностью развития почечной недостаточности после внутривенного введения контраста.

Метформин может применяться как в виде монотерапии с диетой у лиц с СД II и ожирением, так и в сочетании с ПСМ или инсулином. Указанная комбинированная терапия назначается в том случае, если желаемый терапевтический эффект на фоне монотерапии не достигается.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.