Фармакотерапия при ХСН

179

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, при котором насосная функция сердца не способна адекватно обеспечить кровоснабжение органов и тканей организма вначале при физической нагрузке, а в последующем – и в покое.

Причинами развития ХСН являются поражение миокарда, обусловленные ишемической болезнью сердца, пороками его клапанного аппарата, артериальной гипертонией, инфекционными поражениями сердечной мышцы, чрезмерным употреблением алкоголя, что приводит к увеличению размеров сердца и снижению его насосной функции.

Симптомы ХСН

Для ХСН характерны следующие симптомы:

  • появление слабости, утомляемости на фоне обычных бытовых нагрузок, приводящее к ограничению активности;

  • появление одышки при значительных нагрузках, затем при одевании, лежа и в покое, присоединение ночного кашля;

  • появление симметричных отеков на ногах, не проходящих после ночного отдыха, снижение диуреза, нарастание массы тела;

  • появление ощущения сердцебиения, пульс становится частым и неритмичным.

Появление одышки при незначительной физической нагрузке, отеков на ногах, кашля в горизонтальном положении и по ночам – повод для немедленной консультации у врача, с последующей госпитализацией в кардиологическое отделение (стационар)!


Принципы диагностики ХСН

Согласно рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), представленных в Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2010 г.), постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев:

  • характерных симптомов сердечной недостаточности (хотя они неспецифичны и субъективны);

  • объективных доказательств того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов и систем организма (например, заболеваний легких, анемии, хронической почечной недостаточности).

К основным объективным (инструментальным) методам исследования относится рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, нагрузочные тесты.

Самым доступным инструментальным методом, позволяющим объективно оценить состояние сердца, в настоящее время является электрокардиография. Главными показаниями для диагностики ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца (в частности мерцательная аритмия, блокады ножек пучка Гиса), признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Первостепенная роль в диагностике ХСН отводится эхокардиографии, которая позволяет решить главную диагностическую задачу, – уточнить сам факт нарушения сократительной способности сердечной мышцы и провести оценку состояния гемодинамики.

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности проводимого лечения. В настоящее время в клинической практике используется шестиминутный тест ходьбы для определения функционального класса ХСН, однако проведение его может быть ограничено рядом сопутствующих заболеваний (в частности опорно-двигательной системы, патологией сосудов ног).

Среди лабораторных исследований чаще всего проводится определение в крови концентрации ионов калия, натрия, уровня креатинина, общего белка, альбуминов, билирубина, печеночных трансаминаз. В настоящее время пациентам с ХСН рекомендуется проводить определение в крови уровня предсердного натрийуретического пептида, наиболее раннего маркера сердечной недостаточности. Предсердный натрийуретический пептид относится к группе гормонов и является естественным антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем.

Лечение ХСН

Основные задачи лечения пациентов с ХСН – улучшение насосной функции сердечной мышцы и замедление прогрессирования заболевания, что в конечном итоге приводит к снижению летальности, частоты госпитализаций, повышению показателей качества жизни пациентов.

Выделяют немедикаментозное и медикаментозное лечение ХСН.

Общими принципами немедикаментозного лечение ХСН являются:

  • ограничение потребления жидкости до 1,5 л в сутки. Прирост веса более 2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

  • уменьшение потребления поваренной соли до 3000 мг/день (1,5 чайной ложки);

  • пациентам с ХСН показаны динамические физические нагрузки (виды нагрузок и их продолжительность подбираются врачом).

Нельзя не упомянуть и механические методы лечения ХСН, которые необходимы пациентам с выраженным снижением насосной функции миокарда. К ним относятся: “наружный каркас” – использование эластической сетки, ограничивающей дилатацию (расширение) сердца; имплантация специальных устройств для улучшения насосной функции миокарда и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (ресинхронизаторы и кардиоверторы-дефибриляторы).

Медикаментозное лечение ХСН требует постоянного приема лекарственных препаратов.

Фармакотерапия ХСН

В настоящее время, согласно рекомендациям ВНОК (2010 г.), все лекарственные препараты, применяемые в лечении ХСН, в зависимости от их эффективности разделяют на три группы.

1 группа: основные лекарственные препараты (использование которых рекомендуется всем пациентам с ХСН). К ним относятся: ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл и др.), которые применяют вне зависимости от причины развития сердечной недостаточности; блокаторы β-адренергических рецепторов (бисопролол, метопролол, карведилол), являющиеся нейрогуморальными модуляторами, обычно используются в сочетании с ингибиторами АПФ; диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид, ацетазоламид, торасемид) показаны к применению у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности, обусловленными избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды (дигоксин, Целанид) являются препаратами выбора для пациентов с нарушениями ритма сердца в виде мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий); антагонисты альдостерона в сочетании с ингибиторами АПФ используются у пациентов с выраженной ХСН; блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, кандесартан, лозартан) могут применяться не только при непереносимости ингибиторов АПФ, но и наряду с ингибиторами АПФ в качестве средства первой линии для блокады ренин-ангитензин-альдостероновой системы у пациентов с клинически выраженной декомпенсацией (таблица).

2 группа: дополнительные лекарственные препараты (использование которых в лечении ХСН недостаточно доказано). К ним относятся: статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), их назначение вполне обосновано у пациентов с сердечной недостаточностью в следствие ИБС; непрямые антикоагулянты (варфарин), назначение которых как при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий), так и при наличии внутрисердечных тромбов не вызывает сомнений.

3 группа: вспомогательные лекарственные препараты (эффективность которых и влияние на прогноз ХСН не известны или не доказаны). Эти препараты обычно не используются в лечении ХСН, и только наличие особых клинических ситуаций диктует необходимость их применения. К ним относятся: периферические вазодилататоры (нитраты) – их использование целесообразно только при сопутствующей стенокардии (“грудной жабе”); блокаторы медленных кальциевых каналов – длительно действующие дигидропиридины (амлодипин), их применение оправдано лишь при упорной стенокардии (“грудной жабе”) и стойкой артериальной гипертонии; антиаритмические препараты (амиодарон, соталол) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях. В последнее время в качестве антиритмика предлагается использование омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты; негликозидные инотропные стимуляторы (левосимендан) – при ХСН с низкими показателями насосной функции миокарда и стойкой артериальной гипотонией; антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) – для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда.

В комплексном лечении ХСН допускается применение цитопротекторов (триметазидин), однако применение препаратов с неясным механизмом действия не показано (Милдронат, таурин, карнитин; препараты, содержащие коэнзим Q10).

Всем пациентам с ХСН рекомендуется вести здоровый образ жизни.

Таблица

Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН

Класс препаратов

Международное непатентованное наименование

Особенности применения

Противопоказания

Диуретики

Быстродействующие: фуросемид, торасемид

До приема пищи (показаны всем пациентам при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме)

Почечная недостаточность с анурией, печеночная кома и прекома, гипокалиемия, гипонатриемия, гипотония, беременность

С умеренным действием: гидрохлортиазид, индапамид, ацетазоламид

иАПФ

Каптоприл, рамиприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл

После приема пищи (показаны всем пациентам с ХСН)

Ангионевротический отек в анамнезе, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки, беременность

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Метопролол, бисопролол, карведилол

Независимо от приема пищи (применяются дополнительно к иАПФ)

Нарушения проводимости сердца, бронхиальная астма, гипотония

Сердечные

гликозиды

Дигоксин,ланатозид Д

После приема пищи (применяются в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме; при мерцательной аритмии – средства выбора)

Нарушения проводимости сердца, острый ревматизм

Антагонисты альдостерона

Спиронолактон

До приема пищи (применяются совместно с иАПФ и блокаторами β-адренергических рецепторов пациентами с выраженной ХСН)

Анурия, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность со значительным нарушением функции, гиперкалиемия

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Лозартан, валсартан, кандесартан

Независимо от приема пищи (при непереносимости ингибиторов АПФ и в качестве средства первой линии)

Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки, беременность

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×