text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Фармшкола: кардиологические риски ревматизма

  • 17 января 2016
  • 222

Хорошо известны такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови и наследственная предрасположенность. Теперь к ним с полным основанием можно добавить и наличие ревматического заболевания (РЗ): исследования показали, что основная причина смерти пациентов с РЗ – сердечно-сосудистые катастрофы.

Ревматические заболевания относят к XIII разделу МКБ-10 (Международной классификации болезней), включающему в себя целый ряд дегенеративных (связанных с процессом преждевременного старения) и воспалительных заболеваний костно-мышечной системы.

Условно их можно разделить на несколько групп:

  • артропатии (заболевания с преимущественным поражением суставов рук и ног): болезнь Рейтера, ревматоидный артрит, подагра, псориатическая артропатия, остеоартроз;

  • системные поражения соединительной ткани: васкулиты (например узелковый полиартериит), системная красная волчанка, дерматополимиозит, системный склероз (системная склеродермия);

  • спондилопатии (заболевания с преимущественным поражением суставов позвоночника): анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Объединяет их одно: независимо от природы заболевания и локализации поражения все РЗ приводят к увеличению риска развития сердечно-сосудистых катастроф.

Исследования показали, что смертность пациентов с ревматоидным артритом от инфаркта и инсульта в 2–5 раз выше, а продолжительность жизни на 5–10 лет меньше, чем у людей, не страдающих РЗ и имеющих примерно тот же набор традиционных кардиоваскулярных факторов риска. У пациентов с системной красной волчанкой риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 5–6 раз выше, чем в общей популяции, а у молодых пациенток в возрасте 35–44 лет он выше в 50 раз!

У ревматологических пациентов значительно быстрее, чем в популяции, нарушается функция эндотелия (клеток, выстилающих сосуды изнутри), увеличивается резистентность сосудистой стенки (нарушается ее способность расслабляться), в ней начинает откладываться кальций. При проведении коронарографии у пациентов с РЗ чаще выявляется многососудистое поражение коронарных сосудов. Сердечно-сосудистый риск возрастает у них в самом начале развития РЗ, при первых его симптомах, а иногда еще до начала их появления (в доклиническую стадию болезни), т. е. задолго до того, как установлен диагноз РЗ.

Классические факторы риска у пациентов с РЗ

Пациенты с РЗ чаще, чем в популяции, подвержены классическим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний: для них характерны дислипидемия, нарушение углеводного обмена (инсулинорезистентность), избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни. Все эти факторы взаимосвязаны, и нередко трудно сказать, какой из них послужил толчком к появлению остальных.

Можно предположить, что это недостаточная, вследствие болей в суставах, депрессии и общего плохого самочувствия (слабости, снижения работоспособности), двигательная активность. Сама по себе гиподинамия ведет к развитию инсулинорезистентности. Если потребление калорий с пищей превышает их расходование, увеличивается масса тела. Увеличение массы жировой ткани, расположенной в области большого сальника (висцерального жира), приводит к увеличению уровня атерогенных липидов в крови и развитию инсулинорезистентности, а в будущем нередко – и сахарного диабета II типа. Тучным пациентам становится трудно ходить, что приводит к еще большей гиподинамии.

От всех остальных РЗ особо стоит выделить подагру. Это заболевание изначально связано с нарушением обмена веществ, в частности, мочевой кислоты, которая может откладываться в различных органах и тканях, в т. ч. и в суставах, вызывая их болезненность и припухлость. У пациентов с подагрой очень часто выявляются и другие признаки нарушения обмена веществ: повышенный уровень глюкозы в крови, дислипидемия, ожирение. Эти важные составляющие метаболического синдрома выявляются у ¾ пациентов с подагрой. Повышение в крови уровня мочевой кислоты приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышению артериального давления. Поражение почек при подагре очень часто приводит к развитию вторичной нефрогенной артериальной гипертензии. Как известно, артериальная гипертензия – один из важнейших кардиоваскулярных факторов риска.


Воспаление и атеросклероз

Но даже при отсутствии классических факторов риска среди пациентов с РЗ отмечены рост сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.

Одна из причин – воспаление. Оно лежит в основе патогенеза многих РЗ: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системного склероза, болезни Бехтерева и многих других. Даже у пациентов с остеоартрозом – дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов – бывают эпизоды, когда суставы воспаляются, и в крови повышается концентрация факторов воспаления. К воспалительным заболеваниям суставов относят и подагру: кристаллы мочевой кислоты стимулируют синтез провоспалительных цитокинов. Сейчас общепризнано, что воспаление в сосудистой стенке играет заметную роль в развитии атеросклероза. Более того, выявлены определенные иммунологические маркеры развития атеросклероза у пациентов с РЗ: повышенные уровни С-реактивного белка, сывороточного амилоидного белка А, воспалительных цитокинов и их растворимых рецепторов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к фосфолипидам и окисленному липопротеиду низкой плотности. С одной стороны, их повышенный уровень – фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф, с другой – показатель активности РЗ.

В развитии атеросклероза особенно обстоятельно изучена роль С-реактивного белка. Это белок острой фазы воспаления: чем выше его концентрация в крови, тем быстрее у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой развивается атеросклеротическое поражение сосудов, тем сильнее оно выражено, тем выше у них уровень сердечно-сосудистых катастроф. Этот белок накапливается в сосудистой стенке и вызывает развитие в ней воспаления – стимулирует активность лимфоцитов, привлекает в нее макрофаги, увеличивает продукцию ими свободных радикалов, стимулирует появление на поверхности клеток эндотелия молекул адгезии. Все эти процессы приводят к атеротромбозу.

Атеросклероз-ассоциированные аутоантитела (антитела к окисленным липопротеинам низкой плотности, к фосфолипидам, к белкам теплового шока) накапливаются в сосудистой стенке и приводят к развитию в ней локального воспаления. И С-реактивный белок, и атеросклероз-ассоциированные антитела активируют гены, отвечающие за апоптоз – запрограммированную гибель клеток.

Заметную роль в прогрессировании атеросклероза у пациентов с РЗ играет преобладание провоспалительных (способствующих развитию воспаления) цитокинов над противовоспалительными. Противовоспалительной активностью обладают некоторые интерлейкины (ИЛ), например ИЛ-4 и ИЛ-10. Самыми сильными провоспалительными цитокинами считаются ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолей. Они увеличивают адгезивность клеток крови к эндотелию сосудов, повышают их прокоагулянтную активность, стимулируют подвижность нейтрофилов, фагоцитоз, а также синтез иммунными клетками металлопротеиназ и протеолитических ферментов. Чем выше уровень провоспалительных цитокинов, тем быстрее развивается атеросклероз.

Инфильтрация участвующими в воспалении клетками атеросклеротической бляшки, разрушение ими внеклеточного матрикса путем фагоцитоза и выделения протеолитических ферментов приводит к истончению фиброзной капсулы бляшки. Бляшка становится нестабильной, склонной к разрывам. К месту разрыва устремляются тромбоциты, формируя пристеночный тромб, еще больше сужающий просвет коронарного сосуда. Клинические проявления этого состояния – нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.

Для воспалительных РЗ характерно увеличение в крови концентрации маркеров гиперкоагуляции – фибриногена, тканевого активатора плазминогена, Д-димера, фактора фон Виллебранда. По данным эпидемиологических исследований, повышение их концентрации в крови ассоциируется с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений. Концентрация маркеров гиперкоагуляции нередко коррелирует с активностью воспалительного процесса.

Терапия РЗ и атеросклероз

Отдельные лекарственные препараты могут сами провоцировать развитие атеросклероза, оказывать негативное влияние на сосудистую стенку, повышать свертываемость крови, приводить к появлению факторов риска сердечно-сосудистых катастроф.

В ряде исследований было показано, что использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (коксибов) приводит к увеличению у принимающих их пациентов риска атеротромбоза и сердечно-сосудистых осложнений. Длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) приводит к повышению артериального давления (ухудшает течение артериальной гипертензии или провоцирует ее развитие) вследствие задержки натрия и жидкости в организме, снижает эффективность некоторых антигипертензивных средств. Эффективность β-адреноблокаторов, диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента снижается в результате того, что НПВП тормозят синтез простагландина в почках (задерживается натрий и вода) и стенках сосудов (развивается вазоконстрикция – просвет сосудов сужается). В самой значительной степени ослабляют антигипертензивный эффект индометацин и фенилбутазон. Из-за задержки жидкости может ухудшаться состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Все НПВП уменьшают антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты – “золотого стандарта” антитромботической терапии.

Глюкокортикостероиды (ГКС), применяющиеся при лечении системной красной волчанки и тяжелого ревматоидного артрита, приводят к увеличению риска сердечно-сосудистых катастроф, провоцируют развитие сердечной недостаточности. У пациентов, принимающих ГКС, чаще обнаруживаются атеросклеротические бляшки в сонных артериях. Длительное лечение ГКС приводит к нарушению углеводного обмена, повышению артериального давления, увеличению массы тела, т. е. к появлению классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Метотрексат – болезнь-модифицирующий препарат, применяющийся для лечения ревматоидного артрита и некоторых других РЗ, приводит к нарушению обмена фолиевой кислоты и может стать причиной развития гипергомоцистеинемии. Повышение в крови уровня гомоцистеина приводит к повреждению эндотелия, нарушению его NO-синтезирующей функции, активации процессов свободно-радикального окисления в сосудистой стенке и действия факторов свертывания крови (тканевого фактора и фактора XII). Гипергомоцистеинемия – независимый фактор риска прогрессирования атеросклероза и развития атеротромбоза.

Однако препараты, применяющиеся для лечения РЗ, несмотря на все серьезные побочные эффекты, которые они могут оказать, при правильном использовании оказывают пациентам неоценимую пользу: приостанавливают прогрессирование РЗ, улучшают функциональное состояние суставов, повышают качество жизни, продлевают жизнь. Уменьшая активность воспалительного процесса, ГКС и некоторые другие препараты, применяющиеся для лечения РЗ, оказывают антиатеросклеротическое действие.

Возможно, есть и другие причины повышения риска развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с РЗ. Диагноз РЗ настолько серьезен (пятилетняя выживаемость при системных заболеваниях соединительной ткани сравнима с таковой при онкологических заболеваниях), что и врачи, и сами пациенты сосредотачивают все свои силы на контроле за основным заболеванием, при этом профилактике сердечно-сосудистых осложнений уделяется недостаточное внимание.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.