Здравоохранение

Фармшкола: кардиологические риски ревматизма

  • 17 января 2016
  • 222

Хорошо известны такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови и наследственная предрасположенность. Теперь к ним с полным основанием можно добавить и наличие ревматического заболевания (РЗ): исследования показали, что основная причина смерти пациентов с РЗ – сердечно-сосудистые катастрофы.

Ревматические заболевания относят к XIII разделу МКБ-10 (Международной классификации болезней), включающему в себя целый ряд дегенеративных (связанных с процессом преждевременного старения) и воспалительных заболеваний костно-мышечной системы.

Условно их можно разделить на несколько групп:

  • артропатии (заболевания с преимущественным поражением суставов рук и ног): болезнь Рейтера, ревматоидный артрит, подагра, псориатическая артропатия, остеоартроз;

  • системные поражения соединительной ткани: васкулиты (например узелковый полиартериит), системная красная волчанка, дерматополимиозит, системный склероз (системная склеродермия);

  • спондилопатии (заболевания с преимущественным поражением суставов позвоночника): анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Объединяет их одно: независимо от природы заболевания и локализации поражения все РЗ приводят к увеличению риска развития сердечно-сосудистых катастроф.

Исследования показали, что смертность пациентов с ревматоидным артритом от инфаркта и инсульта в 2–5 раз выше, а продолжительность жизни на 5–10 лет меньше, чем у людей, не страдающих РЗ и имеющих примерно тот же набор традиционных кардиоваскулярных факторов риска. У пациентов с системной красной волчанкой риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 5–6 раз выше, чем в общей популяции, а у молодых пациенток в возрасте 35–44 лет он выше в 50 раз!

У ревматологических пациентов значительно быстрее, чем в популяции, нарушается функция эндотелия (клеток, выстилающих сосуды изнутри), увеличивается резистентность сосудистой стенки (нарушается ее способность расслабляться), в ней начинает откладываться кальций. При проведении коронарографии у пациентов с РЗ чаще выявляется многососудистое поражение коронарных сосудов. Сердечно-сосудистый риск возрастает у них в самом начале развития РЗ, при первых его симптомах, а иногда еще до начала их появления (в доклиническую стадию болезни), т. е. задолго до того, как установлен диагноз РЗ.

Классические факторы риска у пациентов с РЗ

Пациенты с РЗ чаще, чем в популяции, подвержены классическим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний: для них характерны дислипидемия, нарушение углеводного обмена (инсулинорезистентность), избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни. Все эти факторы взаимосвязаны, и нередко трудно сказать, какой из них послужил толчком к появлению остальных.

Можно предположить, что это недостаточная, вследствие болей в суставах, депрессии и общего плохого самочувствия (слабости, снижения работоспособности), двигательная активность. Сама по себе гиподинамия ведет к развитию инсулинорезистентности. Если потребление калорий с пищей превышает их расходование, увеличивается масса тела. Увеличение массы жировой ткани, расположенной в области большого сальника (висцерального жира), приводит к увеличению уровня атерогенных липидов в крови и развитию инсулинорезистентности, а в будущем нередко – и сахарного диабета II типа. Тучным пациентам становится трудно ходить, что приводит к еще большей гиподинамии.

От всех остальных РЗ особо стоит выделить подагру. Это заболевание изначально связано с нарушением обмена веществ, в частности, мочевой кислоты, которая может откладываться в различных органах и тканях, в т. ч. и в суставах, вызывая их болезненность и припухлость. У пациентов с подагрой очень часто выявляются и другие признаки нарушения обмена веществ: повышенный уровень глюкозы в крови, дислипидемия, ожирение. Эти важные составляющие метаболического синдрома выявляются у ¾ пациентов с подагрой. Повышение в крови уровня мочевой кислоты приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышению артериального давления. Поражение почек при подагре очень часто приводит к развитию вторичной нефрогенной артериальной гипертензии. Как известно, артериальная гипертензия – один из важнейших кардиоваскулярных факторов риска.



Воспаление и атеросклероз

Но даже при отсутствии классических факторов риска среди пациентов с РЗ отмечены рост сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.

Одна из причин – воспаление. Оно лежит в основе патогенеза многих РЗ: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системного склероза, болезни Бехтерева и многих других. Даже у пациентов с остеоартрозом – дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов – бывают эпизоды, когда суставы воспаляются, и в крови повышается концентрация факторов воспаления. К воспалительным заболеваниям суставов относят и подагру: кристаллы мочевой кислоты стимулируют синтез провоспалительных цитокинов. Сейчас общепризнано, что воспаление в сосудистой стенке играет заметную роль в развитии атеросклероза. Более того, выявлены определенные иммунологические маркеры развития атеросклероза у пациентов с РЗ: повышенные уровни С-реактивного белка, сывороточного амилоидного белка А, воспалительных цитокинов и их растворимых рецепторов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к фосфолипидам и окисленному липопротеиду низкой плотности. С одной стороны, их повышенный уровень – фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф, с другой – показатель активности РЗ.

В развитии атеросклероза особенно обстоятельно изучена роль С-реактивного белка. Это белок острой фазы воспаления: чем выше его концентрация в крови, тем быстрее у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой развивается атеросклеротическое поражение сосудов, тем сильнее оно выражено, тем выше у них уровень сердечно-сосудистых катастроф. Этот белок накапливается в сосудистой стенке и вызывает развитие в ней воспаления – стимулирует активность лимфоцитов, привлекает в нее макрофаги, увеличивает продукцию ими свободных радикалов, стимулирует появление на поверхности клеток эндотелия молекул адгезии. Все эти процессы приводят к атеротромбозу.

Атеросклероз-ассоциированные аутоантитела (антитела к окисленным липопротеинам низкой плотности, к фосфолипидам, к белкам теплового шока) накапливаются в сосудистой стенке и приводят к развитию в ней локального воспаления. И С-реактивный белок, и атеросклероз-ассоциированные антитела активируют гены, отвечающие за апоптоз – запрограммированную гибель клеток.

Заметную роль в прогрессировании атеросклероза у пациентов с РЗ играет преобладание провоспалительных (способствующих развитию воспаления) цитокинов над противовоспалительными. Противовоспалительной активностью обладают некоторые интерлейкины (ИЛ), например ИЛ-4 и ИЛ-10. Самыми сильными провоспалительными цитокинами считаются ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолей. Они увеличивают адгезивность клеток крови к эндотелию сосудов, повышают их прокоагулянтную активность, стимулируют подвижность нейтрофилов, фагоцитоз, а также синтез иммунными клетками металлопротеиназ и протеолитических ферментов. Чем выше уровень провоспалительных цитокинов, тем быстрее развивается атеросклероз.

Инфильтрация участвующими в воспалении клетками атеросклеротической бляшки, разрушение ими внеклеточного матрикса путем фагоцитоза и выделения протеолитических ферментов приводит к истончению фиброзной капсулы бляшки. Бляшка становится нестабильной, склонной к разрывам. К месту разрыва устремляются тромбоциты, формируя пристеночный тромб, еще больше сужающий просвет коронарного сосуда. Клинические проявления этого состояния – нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.

Для воспалительных РЗ характерно увеличение в крови концентрации маркеров гиперкоагуляции – фибриногена, тканевого активатора плазминогена, Д-димера, фактора фон Виллебранда. По данным эпидемиологических исследований, повышение их концентрации в крови ассоциируется с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений. Концентрация маркеров гиперкоагуляции нередко коррелирует с активностью воспалительного процесса.

Терапия РЗ и атеросклероз

Отдельные лекарственные препараты могут сами провоцировать развитие атеросклероза, оказывать негативное влияние на сосудистую стенку, повышать свертываемость крови, приводить к появлению факторов риска сердечно-сосудистых катастроф.

В ряде исследований было показано, что использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (коксибов) приводит к увеличению у принимающих их пациентов риска атеротромбоза и сердечно-сосудистых осложнений. Длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) приводит к повышению артериального давления (ухудшает течение артериальной гипертензии или провоцирует ее развитие) вследствие задержки натрия и жидкости в организме, снижает эффективность некоторых антигипертензивных средств. Эффективность β-адреноблокаторов, диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента снижается в результате того, что НПВП тормозят синтез простагландина в почках (задерживается натрий и вода) и стенках сосудов (развивается вазоконстрикция – просвет сосудов сужается). В самой значительной степени ослабляют антигипертензивный эффект индометацин и фенилбутазон. Из-за задержки жидкости может ухудшаться состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Все НПВП уменьшают антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты – “золотого стандарта” антитромботической терапии.

Глюкокортикостероиды (ГКС), применяющиеся при лечении системной красной волчанки и тяжелого ревматоидного артрита, приводят к увеличению риска сердечно-сосудистых катастроф, провоцируют развитие сердечной недостаточности. У пациентов, принимающих ГКС, чаще обнаруживаются атеросклеротические бляшки в сонных артериях. Длительное лечение ГКС приводит к нарушению углеводного обмена, повышению артериального давления, увеличению массы тела, т. е. к появлению классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Метотрексат – болезнь-модифицирующий препарат, применяющийся для лечения ревматоидного артрита и некоторых других РЗ, приводит к нарушению обмена фолиевой кислоты и может стать причиной развития гипергомоцистеинемии. Повышение в крови уровня гомоцистеина приводит к повреждению эндотелия, нарушению его NO-синтезирующей функции, активации процессов свободно-радикального окисления в сосудистой стенке и действия факторов свертывания крови (тканевого фактора и фактора XII). Гипергомоцистеинемия – независимый фактор риска прогрессирования атеросклероза и развития атеротромбоза.

Однако препараты, применяющиеся для лечения РЗ, несмотря на все серьезные побочные эффекты, которые они могут оказать, при правильном использовании оказывают пациентам неоценимую пользу: приостанавливают прогрессирование РЗ, улучшают функциональное состояние суставов, повышают качество жизни, продлевают жизнь. Уменьшая активность воспалительного процесса, ГКС и некоторые другие препараты, применяющиеся для лечения РЗ, оказывают антиатеросклеротическое действие.

Возможно, есть и другие причины повышения риска развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с РЗ. Диагноз РЗ настолько серьезен (пятилетняя выживаемость при системных заболеваниях соединительной ткани сравнима с таковой при онкологических заболеваниях), что и врачи, и сами пациенты сосредотачивают все свои силы на контроле за основным заболеванием, при этом профилактике сердечно-сосудистых осложнений уделяется недостаточное внимание.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Новая аптека»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.