Здравоохранение

Лечебная диета при остеопорозе - фармрекомендации

  • 17 января 2016
  • 81

Как недостаток, так и избыток некоторых нутриентов может оказывать отрицательное воздействие на состояние костной ткани. Основа профилактики остеопороза и переломов костей – полноценное питание с достаточным потреблением кальция, фосфора, магния, меди, цинка, витаминов А, С, D, К, группы В, которые вовлечены в процесс костеобразования.

Остеопороз (ОП) – системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением микроархитектоники ее строения, что снижает прочность кости и увеличивает риск переломов. В его основе лежат процессы нарушения костного ремоделирования с повышением резорбции костной ткани и снижением костеобразования. По мнению экспертов ВОЗ, сегодня ОП – одно из самых распространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, инсультом, раком и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения.

Согласно современной классификации, к первичному ОП относят постменопаузальный и сенильный (85% всех случаев), а также ювенильный и идиопатический. Сейчас считается, что уровень костной массы в пожилом возрасте, а следовательно, и риск развития ОП в равной степени зависят от двух факторов – пиковой костной массы и скорости ее потери в процессе старения. По мнению большинства авторов, пишущих на эту тему, пик костной массы достигает своего максимального значения к 16–25 г. Поэтому детский и подростковый возраст являются особенно ответственными периодами для формирования прочного здорового скелета. Женщины имеют более высокий риск развития остеопороза, т. к. это связано с особенностями гормонального статуса, а также с меньшими размерами костей и общей меньшей костной массой. Так, потеря костной массы в разных участках скелета в течение года у женщин составляет 0,86–1,21%, в то время как у мужчин – только 0,04–0,9%. С наступлением менопаузы снижение костной массы заметно ускоряется.

Вторичный ОП возникает при различных заболеваниях: ревматологических, эндокринных, онкологических, обструктивных заболеваниях легких и бронхиальной астме, заболеваниях почек, органов пищеварения, при иммобилизации и длительном приеме кортикостероидов, иммунодепрессантов, антиконвульсантов, тиреоидных гормонов и др.

Как недостаток, так и избыток некоторых нутриентов может оказывать отрицательное воздействие на состояние костной ткани. Поэтому основные меры профилактики ОП и переломов включают обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция и добавлением в случае необходимости препаратов кальция, а также фосфора, магния, меди, цинка, витаминов А, С, D, К, группы В, которые вовлечены в процесс костеобразования.

Организм человека содержит около 1000 г кальция, из них около 99% в форме гидроксиаппатита – в скелете, 1% – во внеклеточной жидкости и мягких тканях. Недостаточность паратиреоидного гормона или витамина D, а также глубокий дефицит кальция в пище приводят к отрицательному кальциевому балансу. Увеличение потребления кальция способствует предотвращению резорбции и достижению положительного кальциевого баланса. Недостаточное потребление кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной массы и в дальнейшем может стать причиной риска переломов даже у молодых лиц.

Избыточное содержание неорганических фосфатов в пище затрудняет всасывание кальция. Оптимальным для всасывания и усвоения является соотношение кальция и фосфора (Са : Р) в пределах, близких к 1 : 1–1 : 1,5. Соблюдение такого соотношения в реальных условиях затруднительно, т. к. в соотношении, близком к оптимальному, кальций и фосфор находятся только в молоке и молочных продуктах, а также в некоторых овощах, ягодах и фруктах. Во всех остальных пищевых продуктах в этом соотношении очевиден сдвиг к избытку фосфора. В связи с этим в рационе человека, особенно при преобладании в нем мясных продуктов и хлеба, отношение Са : Р может значительно отличаться от оптимального. Избыточное потребление фосфора с одновременным небольшим количеством кальция в диете приводит к вторичному повышению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) и костной резорбции.

Витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из предшественника под влиянием ультрафиолетового облучения. Необходимость в дополнительном приеме витамина D возникает при недостаточной солнечной инсоляции. Cпособность кожи синтезировать витамин D3 уменьшается с возрастом, причем после 65 лет – более чем в 4 раза. У стариков, а также нередко у детей и подростков, может наблюдаться гиповитаминоз витамина D, особенно в осенне-зимний период, что требует дополнительного его назначения вместе с солями кальция. Дефицит витамина D приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике, повышению уровня ПТГ в сыворотке крови. Как следствие, происходит нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани.

В последние годы появились данные о том, что индивидуальные различия минеральной плотности костной ткани могут быть связаны с существованием пяти разных аллельных вариантов гена рецептора витамина D (VDR). Обусловленная генотипом минеральная плотность костной ткани подвержена влиянию ген-нутриентных взаимодействий. Так, генотип рецептора витамина D определяет МПКТ при недостаточном потреблении кальция, увеличение же его уровня в рационе до адекватного нивелирует влияние этого гена на состояние костной ткани.

Метаболическая роль витамина К обусловлена его участием в процессе γ-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в составе ряда белков костной ткани. Это, прежде всего, остеокальцин, который в результате витамина К-зависимого γ-карбоксилирования приобретает высокое специфическое сродство к иону кальция в молекуле гидроксиапатита. Витамин К также существенно влияет на экскрецию кальция с мочой. Уровень этого витамина в сыворотке крови положительно коррелирует с плотностью костей.

Наряду с витаминами D и К существенная роль в обмене кальция и формировании костной ткани принадлежит витаминам С, В2, В6 и др.

Значение витаминов С и В6 в остеогенезе определяется, в частности, их ролью в синтезе и созревании важнейшего белка костной ткани – коллагена, образующего соединительнотканные волокна, которые придают костям упругость при деформации. Аскорбиновая кислота непосредственно участвует в процессе созревания коллагена, катализируя гидроксилирование в молекуле коллагена остатков пролина в оксипролин. Также аскорбиновая кислота играет важную роль в образовании в печени транспортной формы витамина D, а в почках – активных гормональных форм этого витамина.

Установлена прямая корреляция между потреблением витаминов В6 и В2 и минеральной плотностью шейки бедренной кости. Витамин В6 входит в состав фермента, обеспечивающего прочность коллагена.

Витамин В2 входит в состав монооксигеназ, катализирующих синтез витамина D. Недостаток витаминов С и В2 даже при нормальном снабжении организма кальцием и витамином D тормозит реализацию их функции по поддержанию нормальной структуры и минеральной насыщенности скелета. При низком потреблении витамина В2 риск переломов у женщин, гомозиготных по Т-генотипу и имеющих повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови, в 1,8 и 2,6 раза выше по сравнению с женщинами, имеющими СС-генотип. Повышение потребления витамина В2 лицами с ТТ-генотипом, ассоциированный с высоким риском переломов у женщин, коррелирует с увеличением плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.

В последнее время в ряде исследований было отмечено, что как недостаток, так и избыток витамина А (более 1500 мг/сут.) в рационе приводит к двукратному увеличению риска перелома бедренной кости.

Есть доказательства необходимости достаточного содержания белка в диете для профилактики остеопороза. Повышенное потребление белка лицами с недостаточным содержанием кальция в диете снижает риск переломов. Низкобелковые диеты приводят к снижению МПКТ за счет уменьшения всасывания кальция в кишечнике. Однако на МПКТ отрицательно влияет как высокий уровень употребления белка, так и сниженный. В связи с этим для профилактики остеопороза целесообразно использовать диеты, содержащие оптимальный уровень белка (1–1,5 г/кг массы тела).

Существенная роль в поддержании прочности скелета принадлежит калию. Установлено, что сниженное потребление калия (0,6–1,5 г/сут.) приводит к повышению экскреции кальция с мочой на 6–8%, а высокое потребление этого элемента (более 4–5 г/сут.) сопровождается повышением МПКТ на 6% и замедлением резорбции.

Ежедневное потребление более 5 г поваренной соли (около 2 г натрия) приводит к повышению уровня ПТГ в сыворотке крови и, соответственно, к повышению скорости резорбции кости у женщин в постменопаузе. При сниженном потреблении женщинами в течение 2 лет кальция (менее 600 мг/сут.) и содержании в рационе натрия, превышающем 2,1 мг/сут., МПКТ снижалась на 3 единицы Т-критерия на каждый дополнительный грамм соли. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов, для профилактики остеопороза потребление соли не должно превышать 2,4 г/сут.

Недостаточное потребление таких остеотропных микроэлементов как цинк, медь и марганец также может оказывать негативное влияние на формирование кости. Дело в том, что дефицит меди снижает скорость медь-зависимого процесса образования поперечных сшивок коллагена, осуществляемого медьсодержащей лизилоксидазой, в ходе которого образуется органический матрикс костей, а само деление клеток остеобластов является цинк-зависимым процессом. Марганец является кофактором ферментов, участвующих в синтезе в остеоцитах глюкозаминогликанового (хондроинитсульфатного) матрикса, подвергаемого полной кальцификации. Недостаточность марганца приводит к возникновению хрупкости костей.

Природные минорные биологически активные вещества класса изофлавонов, как и эндогенные эстрогены, увеличивают общее количество кальция, удерживаемого в костной ткани. Фитоэстрогены оказывают как эффект, аналогичный эффекту эстрогенов, так и являются соединениями, которые могут потенцировать действие эндогенных эстрогенов. Они снижают активность остеокластов, резорбирующих кость. У женщин в постменопаузном периоде, использующих в рационе соевый белковый изолят, содержащий изофлавоны, отмечается повышение плотности костей и уменьшение частоты переломов бедра по сравнению с теми, кто придерживался традиционной диеты.

Общие рекомендации, направленные на предупреждение развития остеопороза: адекватное потребление кальция, достижение оптимальной обеспеченности витамином D, в т. ч. за счет достаточной инсоляции и включения его в форме добавок, посильную физическую активность, поддержание в норме массы тела, ограничение потребления соли и достаточное потребление фруктов и овощей.

Рационы, особенно редуцированные по калорийности, в значительной мере являются несбалансированными по ряду макро- и микронутриентов, витаминов и микроэлементов и могут при их бесконтрольном длительном применении нанести существенный ущерб здоровью. Один из способов улучшения обеспеченности организма витаминами и минеральными веществами – использование биологически активных добавок к пище (БАД) в виде витаминно-минеральных комплексов (ВМК).

Минеральные вещества в ВМК могут использоваться в виде неорганических солей (сульфат, карбонат и др.), оксидов, органических солей (сукцинат, фумарат, аспарагинат, цитрат), хелатов с аминокислотами, дрожжей и др. В качестве источника кальция чаще всего используется нерастворимый карбонат кальция. Растворимый в воде цитрат кальция можно принимать вне зависимости от приема пищи. Это препарат выбора для людей, страдающих ахлоргидрией или принимающих блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протоновой помпы. Применение лактата и глюконата следует ограничить в силу низкого содержания в них кальция, а использование в качестве источника этого макроэлемента гидроксиапатита недостаточно изучено и рекомендуется редко.

Есть мнение о предпочтительном приеме кальция в вечернее время, т. к. это позволяет подавить циркадное усиление костной резорбции в ночное время. При этом, по данным других авторов, прием кальция как утром, так и вечером оказывает сходный эффект на секрецию ПТГ и концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови. Считается, что однократный прием кальция не должен превышать 500 мг, что улучшает его абсорбцию и не приводит к побочным эффектам.

Комбинированные витаминно-минеральные комплексы, одновременно содержащие кальций, витамин D, бор, цинк, медь и марганец, используются для лечения остеопороза и относятся к препаратам третьего поколения, поскольку включают вещества, обладающие кальций-сберегающей функцией.

Так, прием женщинами старше 60 лет с остеопенией позвоночника и/или шейки бедренной кости в течение года ВМК, содержащего 480 мг кальция в форме карбоната, 400 МЕ витамина D3, 80 мг магния, 15 мг цинка, 2 мг меди, 3,6 мг марганца, 0,5 мг бора, привело к достоверному повышению МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 1,6%, на 1% – в группе женщин, получавших кальций (1000 мг) в форме карбоната с витамином D3 (400 МЕ), тогда как у женщин, принимавших 1000 мг кальция, этот показатель составил 0,5%

Дополнительный прием кальция в высоких дозах (более 1 г в сут.) в течение длительного времени необходим при ограниченных по калорийности диетах у женщин в постменопаузе, имеющих ожирение. Так, ежедневный дополнительный прием женщинами в постменопаузе в процессе снижения массы тела по 1–1,7 г кальция в течение 6 месяцев нивелировал уменьшение МПКТ, содержания в сыворотке крови эстрона, обеспечивал повышение уровня паратгормона и маркеров обмена костной ткани по сравнению с теми, кто получал плацебо.

Для профилактики ОП используют также БАД, содержащие изофлавоны сои, изолированные или в составе изолята соевого белка. В балансовых исследованиях прием здоровыми женщинами в постменопаузе соевого изолята с наличием изофлавонов в течение месяца сопровождался достоверным снижением суточной экскреции кальция с мочой по сравнению с таковой при приеме белка молочной сыворотки.

Сейчас выпускаются также обогащенные молочные продукты. Прием здоровыми женщинами в постменопаузе в течение года по 1200 мг кальция и 7,5 мкг витамина D в день за счет обогащенных молочных продуктов или по 1200 мг кальция в виде БАД сопровождалось достоверным увеличением в сыворотке крови концентрации 25-гидроксивитамина D3 и предотвращало увеличение уровня ПТГ, причем эффект приема обогащенных молочных продуктов на минеральную плотность тазовых костей, позвоночника и костей всего скелета был достоверно более выраженным по сравнению показателями, отмеченными у тех, кто принимал БАД.

По данным остеоденситометрии отмечено, что включение в течение года в рацион пациенток с постменопаузальной остеопенией сырной пасты, обогащенной 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D3, приводит к прибавке МПКТ в позвоночнике на 1,6%. Прием этого продукта сопровождался достоверным снижением уровня маркеров костной резорбции и повышением содержания 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови больных.

Таким образом, достаточное, т. е. соответствующее возрастной физиологической потребности потребление белка, витаминов А, В2, В6, D, С, К и кальция, а также других минеральных и минорных биологически активных веществ, в т. ч. в составе БАД и обогащенных продуктов, – необходимое условие поддержания нормального обмена веществ, обновления и сохранения здоровой костной ткани.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.