Здравоохранение

Фармакотерапия артериальных тромбозов

  • 17 января 2016
  • 203

Тромбоз – это заболевание, в результате которого на стенке вен или артерий образуется тромб (кровяной сгусток), закупоривающий или суживающий их просвет. Причин образования тромбов очень много (наследственные заболевания крови, застой крови, нарушение целостности сосудистой стенки), и в зависимости от того, в каком сосуде образовался тромб, развивается то или иное заболевание.

Почему образуются тромбы

Если тромб образуется в артериях, то причина его формирования – это чаще всего атеросклеротическая бляшка (АСБ). Существует расхожее мнение, что АСБ может закупоривать просвет сосуда, но это не совсем так. АСБ образуется на внутренней поверхности артерий из-за проникновения туда липидов, со временем она увеличивается в размере и сужает просвет сосуда, но сама по себе редко приводит к полному его закрытию. Чаще всего АСБ формируется в местах разветвления артерий или их изгибов, т. е. в тех участках, где есть наиболее сильное механическое повреждающее действие. При повышении артериального давления или активности определенных веществ в крови поверхность АСБ может повреждаться, нарушается ее целостность, в ответ на это тут же происходит активация тромбоцитов (клеток крови) и запускается каскад свертывания крови. Активация тромбоцитов начинается с их приклеивания (адгезии и агрегации) друг к другу и к поврежденной АСБ, затем происходит их склеивание с формированием тромбоцитарных “пробок”. Эти тромбоцитарные тромбы непрочные, легко “размываются” потоком крови, затем эти тромбы укрепляются за счет нитей фибрина и могут полностью закрывать просвет сосуда. Все эти процессы называются общим словом – атеротромбоз.



Чем опасен атеротромбоз

Проявления атеротромбоза зависят от того, где конкретно расположена АСБ, и от размеров тромба. При закупоривании тромбом артерии сердца участок сердечной мышцы, который питается за счет этой артерии, умирает – это называется инфарктом миокарда. Если тромб образуется в сосудах головного мозга или в сонных артериях, то развивается ишемический инсульт. При тромбозе артерий нижних конечностей могут возникать боли при ходьбе или так называемая перемежающаяся хромота и в далеко зашедших случаях может наступить гангрена конечности. При тромбозе мезентериальных артерий – сосудов, питающих органы пищеварения, возникает их ишемия, что проявляется болями в животе и, при отсутствии своевременной помощи, приводит к серьезным осложнениям. Это заболевание обычно рассматривается как редкое, однако оно встречается у 70% людей с атеросклерозом артерий сердца, артерий головного мозга, а также у больных артериальной гипертонией.

Инфаркт миокарда и инсульт – это наиболее часто встречающиеся заболевания, которые развиваются из-за артериального тромбоза. Сложно себе представить, но различные проявления атеротромбоза являются основной причиной смерти населения. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, 28,7% смертей за год происходит из-за атеротромбоза, а инфекционные и паразитарные болезни служат причиной смерти лишь в 17,8% случаев, онкологические заболевания – 12,6%, травмы – 9,1%, заболевания легких – 6%, СПИД – 5,1%. Если у 60-летнего мужчины без атеротромботического заболевания ожидаемая продолжительность жизни составляет 20 лет, то у больного, перенесшего инфаркт миокарда, этот показатель уменьшается на 9 лет, а у пациента после ишемического инсульта – на 12 лет, что поражает своей безысходностью. Очень важно помнить о том, что атеротромбоз – не только генерализованное, но и постоянно прогрессирующее заболевание.

Как помочь при тромбозе

Существуют препараты, действие которых направлено на предотвращение формирования тромбов, и препараты которые “растворяют” уже сформировавшийся тромб. Лекарства, воздействующие на процесс свертывания крови, а именно предотвращающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, – называются антитромбоцитарными препаратами. Также существуют препараты, инактивирующие тромбин – вещество, необходимое для формирования тромба (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), инактивирующие Ха фактор свертывания крови (низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс), угнетающие образование факторов свертывания крови, образующихся под воздействием витамина К (антагонисты витамина К). Помимо вышеперечисленного, существует уникальный класс препаратов, которые рассасывают уже сформировавшийся тромб – это тромболитики, они применяются в острых периодах инфаркта миокарда и ишемического инсульта для быстрого восстановления проходимости инфаркт- и инсультсвязанной артерии.

Антитромбоцитарные препараты

Препараты этой группы составляют основу современной терапии атеротромбоза. К ним относятся:

  • ацетилсалициловая кислота (АСК);

  • тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин);

  • блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного применения (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан).

Ацетилсалициловая кислота (АСК), или аспирин используется в медицине уже более 100 лет, а с 80 гг. прошлого века АСК применяется для лечения и предотвращения инфаркта миокарда и инсульта. Этот уникальный препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов за счет блокирования образования в них определенных веществ, таких как тромбоксан А2. Существуют и другие механизмы действия аспирина, которые отличают его от других антиагрегантных препаратов и обусловливают его уникальность.

АСК влияет на образование фибрина и “разрыхляет” его волокна. Эффективность АСК в лечении и профилактике атеротромбоза проявляется для широкого диапазона доз – от 30–50 мг до 1500 мг/сут. Выбор дозы АСК зависит, прежде всего, от соотношения пользы и осложнений. Так, малые дозы АСК (75–100 мг) при достаточной блокаде синтеза тромбоксана А2 минимально влияют на слизистую желудочно-кишечного тракта (т. е. угнетают образование простациклина и простагландинов слизистой оболочки желудка). Это обстоятельство очень важно, т. к. основной проблемой при использовании АСК, помимо риска кровотечений (особенно у пожилых людей), являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (диспептические расстройства и эрозивно-язвенные гастриты).

Решение этой проблемы еще не найдено, а в качестве защиты рекомендуется применение антацидов, которые стимулируют образование простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в слизистой желудка – основной механизм эрозивно-язвенного процесса, вызванного применением АСК). Также всегда следует помнить о том, что у больных с атеротромбозом очень часто бывает и артериальная гипертония, а при высоких и неконтролируемых цифрах артериального давления на фоне приема АСК повышается риск кровотечений, поэтому ее можно применять лишь при стабильных и нормальных цифрах артериального давления.

Тиенопиридины. Этот класс препаратов появился в конце прошлого столетия и за последнее время применяется все чаще и чаще. Наиболее перспективным и используемым представителем является клопидогрел (Плавикс, Зилт), т. к. при его применении возникает меньше побочных эффектов, чем у других тиенопиридинов. Клопидогрел подавляет агрегацию тромбоцитов за счет блокады АДФ. Его действие начинается с 2–4 часа от начала лечения и достигает максимума к концу 2–3 дня лечения, стандартная рекомендуемая суточная доза составляет 75 мг. После отмены препарата функция тромбоцитов восстанавливается через 7 дней.

В отличие от АСК, клопидогрел подавляет и агрегацию и адгезию тромбоцитов, кроме того, он повышает пластичность (деформируемость) эритроцитов, способствуя улучшению реологических свойств (“текучести”) крови и микроциркуляции. В настоящее время клопедогрел рекомендован при различных проявлениях атеротромбоза: инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, атеросклероз сосудов нижних конечностей. Но, наилучшие результаты были получены при комбинированном лечении клопидогрелем с АСК, что позволило уменьшить терапевтические дозы этих препаратов, снизить количество побочных эффектов и, что немаловажно, удешевить лечение.

Показания к применению АСК и клопидогрела очень разнообразны. В последнее время для лечения как атеросклероза, так и атеротромбоза все чаще применяется баллонная ангиопластика и/или стентирование, которая выполняется и в артериях сердца, и в сонных артериях, в сосудах ног и даже в мезентериальных артериях. Смысл этой процедуры заключается в том, что суженный участок сосуда расширяется при помощи специального баллона, который проводится внутрь сосуда (эндоваскулярно) под давлением и затем, при необходимости, туда же устанавливается специальное устройство под названием стент, которое не дает потом просвету сосуда снова суживаться.

Стенты бывают двух видов – покрытые и непокрытые специальным лекарственным веществом, при этом используются разные лекарственные препараты, действие которых направлено на то, чтобы просвет сосуда оставался проходимым. И баллонная ангиопластика и стентирование это, по своей сути, повреждение внутренней стенки артерий, что приводит к большому усилению тромбообразования в этом месте. Вот почему препараты, которые препятствуют тромбообразованию, так необходимы пациентам до и после этой операции.

Было показано, что применение клопидогрела и АСК у больных после ангиопластки и стентирования коронарных артерий снижало риск развития смерти, инфаркта и инсульта на 27%. Длительность применение клопидогрела после стентирования зависит от типа стента. Так, после установки стента с лекарственным покрытием необходимо применять препарат минимум 12 месяцев, а после установки стента без лекарственного покрытия или голометаллического стента – около трех месяцев.

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этого класса воздействуют на финальный этап агрегации тромбоцитов. Между активированными рецепторами IIb/IIIa тромбоцитов за счет определенных молекул образуются мостики, при помощи которых они и “скрепляются” между собой. Этот механизм одинаков при всех возможных стимуляциях тромбоцитов, поэтому теоретически блокирование функции IIb/IIIa – это универсальный механизм антитромбоцитарной терапии.

История применения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов началась с использования их при ангиопластике и стентировании коронарных артерий у больных в остром периоде инфаркта миокарда и, собственно говоря, на этом и ограничилась. Было показано, что добавление ингибиторов IIb/IIIa рецепторов к терапии АСК и гепаринами в остром периоде инфаркта миокарда улучшает исходы эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.

Препараты этого класса (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан) в настоящее время существуют лишь в инъекционных формах и при их использовании, к сожалению, возникает высокий риск кровотечений из-за сильного антитромбоцитарного эффекта, вот почему применение антагонистов IIb/IIIa очень ограничено.

Таким образом, профилактика тромбозов, которые приводят к развитию инфаркта миокарда, инсультов, перемежающейся хромоте и поражению органов пищеварения с помощью применения антиагрегантных препаратов помогает избежать повторных сосудистых катастроф и необходима большинству пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Новая аптека»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.