Фармакотерапия артериальных тромбозов

201

Тромбоз – это заболевание, в результате которого на стенке вен или артерий образуется тромб (кровяной сгусток), закупоривающий или суживающий их просвет. Причин образования тромбов очень много (наследственные заболевания крови, застой крови, нарушение целостности сосудистой стенки), и в зависимости от того, в каком сосуде образовался тромб, развивается то или иное заболевание.

Почему образуются тромбы

Если тромб образуется в артериях, то причина его формирования – это чаще всего атеросклеротическая бляшка (АСБ). Существует расхожее мнение, что АСБ может закупоривать просвет сосуда, но это не совсем так. АСБ образуется на внутренней поверхности артерий из-за проникновения туда липидов, со временем она увеличивается в размере и сужает просвет сосуда, но сама по себе редко приводит к полному его закрытию. Чаще всего АСБ формируется в местах разветвления артерий или их изгибов, т. е. в тех участках, где есть наиболее сильное механическое повреждающее действие. При повышении артериального давления или активности определенных веществ в крови поверхность АСБ может повреждаться, нарушается ее целостность, в ответ на это тут же происходит активация тромбоцитов (клеток крови) и запускается каскад свертывания крови. Активация тромбоцитов начинается с их приклеивания (адгезии и агрегации) друг к другу и к поврежденной АСБ, затем происходит их склеивание с формированием тромбоцитарных “пробок”. Эти тромбоцитарные тромбы непрочные, легко “размываются” потоком крови, затем эти тромбы укрепляются за счет нитей фибрина и могут полностью закрывать просвет сосуда. Все эти процессы называются общим словом – атеротромбоз.


Чем опасен атеротромбоз

Проявления атеротромбоза зависят от того, где конкретно расположена АСБ, и от размеров тромба. При закупоривании тромбом артерии сердца участок сердечной мышцы, который питается за счет этой артерии, умирает – это называется инфарктом миокарда. Если тромб образуется в сосудах головного мозга или в сонных артериях, то развивается ишемический инсульт. При тромбозе артерий нижних конечностей могут возникать боли при ходьбе или так называемая перемежающаяся хромота и в далеко зашедших случаях может наступить гангрена конечности. При тромбозе мезентериальных артерий – сосудов, питающих органы пищеварения, возникает их ишемия, что проявляется болями в животе и, при отсутствии своевременной помощи, приводит к серьезным осложнениям. Это заболевание обычно рассматривается как редкое, однако оно встречается у 70% людей с атеросклерозом артерий сердца, артерий головного мозга, а также у больных артериальной гипертонией.

Инфаркт миокарда и инсульт – это наиболее часто встречающиеся заболевания, которые развиваются из-за артериального тромбоза. Сложно себе представить, но различные проявления атеротромбоза являются основной причиной смерти населения. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, 28,7% смертей за год происходит из-за атеротромбоза, а инфекционные и паразитарные болезни служат причиной смерти лишь в 17,8% случаев, онкологические заболевания – 12,6%, травмы – 9,1%, заболевания легких – 6%, СПИД – 5,1%. Если у 60-летнего мужчины без атеротромботического заболевания ожидаемая продолжительность жизни составляет 20 лет, то у больного, перенесшего инфаркт миокарда, этот показатель уменьшается на 9 лет, а у пациента после ишемического инсульта – на 12 лет, что поражает своей безысходностью. Очень важно помнить о том, что атеротромбоз – не только генерализованное, но и постоянно прогрессирующее заболевание.

Как помочь при тромбозе

Существуют препараты, действие которых направлено на предотвращение формирования тромбов, и препараты которые “растворяют” уже сформировавшийся тромб. Лекарства, воздействующие на процесс свертывания крови, а именно предотвращающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, – называются антитромбоцитарными препаратами. Также существуют препараты, инактивирующие тромбин – вещество, необходимое для формирования тромба (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), инактивирующие Ха фактор свертывания крови (низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс), угнетающие образование факторов свертывания крови, образующихся под воздействием витамина К (антагонисты витамина К). Помимо вышеперечисленного, существует уникальный класс препаратов, которые рассасывают уже сформировавшийся тромб – это тромболитики, они применяются в острых периодах инфаркта миокарда и ишемического инсульта для быстрого восстановления проходимости инфаркт- и инсультсвязанной артерии.

Антитромбоцитарные препараты

Препараты этой группы составляют основу современной терапии атеротромбоза. К ним относятся:

  • ацетилсалициловая кислота (АСК);

  • тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин);

  • блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного применения (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан).

Ацетилсалициловая кислота (АСК), или аспирин используется в медицине уже более 100 лет, а с 80 гг. прошлого века АСК применяется для лечения и предотвращения инфаркта миокарда и инсульта. Этот уникальный препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов за счет блокирования образования в них определенных веществ, таких как тромбоксан А2. Существуют и другие механизмы действия аспирина, которые отличают его от других антиагрегантных препаратов и обусловливают его уникальность.

АСК влияет на образование фибрина и “разрыхляет” его волокна. Эффективность АСК в лечении и профилактике атеротромбоза проявляется для широкого диапазона доз – от 30–50 мг до 1500 мг/сут. Выбор дозы АСК зависит, прежде всего, от соотношения пользы и осложнений. Так, малые дозы АСК (75–100 мг) при достаточной блокаде синтеза тромбоксана А2 минимально влияют на слизистую желудочно-кишечного тракта (т. е. угнетают образование простациклина и простагландинов слизистой оболочки желудка). Это обстоятельство очень важно, т. к. основной проблемой при использовании АСК, помимо риска кровотечений (особенно у пожилых людей), являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (диспептические расстройства и эрозивно-язвенные гастриты).

Решение этой проблемы еще не найдено, а в качестве защиты рекомендуется применение антацидов, которые стимулируют образование простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в слизистой желудка – основной механизм эрозивно-язвенного процесса, вызванного применением АСК). Также всегда следует помнить о том, что у больных с атеротромбозом очень часто бывает и артериальная гипертония, а при высоких и неконтролируемых цифрах артериального давления на фоне приема АСК повышается риск кровотечений, поэтому ее можно применять лишь при стабильных и нормальных цифрах артериального давления.

Тиенопиридины. Этот класс препаратов появился в конце прошлого столетия и за последнее время применяется все чаще и чаще. Наиболее перспективным и используемым представителем является клопидогрел (Плавикс, Зилт), т. к. при его применении возникает меньше побочных эффектов, чем у других тиенопиридинов. Клопидогрел подавляет агрегацию тромбоцитов за счет блокады АДФ. Его действие начинается с 2–4 часа от начала лечения и достигает максимума к концу 2–3 дня лечения, стандартная рекомендуемая суточная доза составляет 75 мг. После отмены препарата функция тромбоцитов восстанавливается через 7 дней.

В отличие от АСК, клопидогрел подавляет и агрегацию и адгезию тромбоцитов, кроме того, он повышает пластичность (деформируемость) эритроцитов, способствуя улучшению реологических свойств (“текучести”) крови и микроциркуляции. В настоящее время клопедогрел рекомендован при различных проявлениях атеротромбоза: инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, атеросклероз сосудов нижних конечностей. Но, наилучшие результаты были получены при комбинированном лечении клопидогрелем с АСК, что позволило уменьшить терапевтические дозы этих препаратов, снизить количество побочных эффектов и, что немаловажно, удешевить лечение.

Показания к применению АСК и клопидогрела очень разнообразны. В последнее время для лечения как атеросклероза, так и атеротромбоза все чаще применяется баллонная ангиопластика и/или стентирование, которая выполняется и в артериях сердца, и в сонных артериях, в сосудах ног и даже в мезентериальных артериях. Смысл этой процедуры заключается в том, что суженный участок сосуда расширяется при помощи специального баллона, который проводится внутрь сосуда (эндоваскулярно) под давлением и затем, при необходимости, туда же устанавливается специальное устройство под названием стент, которое не дает потом просвету сосуда снова суживаться.

Стенты бывают двух видов – покрытые и непокрытые специальным лекарственным веществом, при этом используются разные лекарственные препараты, действие которых направлено на то, чтобы просвет сосуда оставался проходимым. И баллонная ангиопластика и стентирование это, по своей сути, повреждение внутренней стенки артерий, что приводит к большому усилению тромбообразования в этом месте. Вот почему препараты, которые препятствуют тромбообразованию, так необходимы пациентам до и после этой операции.

Было показано, что применение клопидогрела и АСК у больных после ангиопластки и стентирования коронарных артерий снижало риск развития смерти, инфаркта и инсульта на 27%. Длительность применение клопидогрела после стентирования зависит от типа стента. Так, после установки стента с лекарственным покрытием необходимо применять препарат минимум 12 месяцев, а после установки стента без лекарственного покрытия или голометаллического стента – около трех месяцев.

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этого класса воздействуют на финальный этап агрегации тромбоцитов. Между активированными рецепторами IIb/IIIa тромбоцитов за счет определенных молекул образуются мостики, при помощи которых они и “скрепляются” между собой. Этот механизм одинаков при всех возможных стимуляциях тромбоцитов, поэтому теоретически блокирование функции IIb/IIIa – это универсальный механизм антитромбоцитарной терапии.

История применения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов началась с использования их при ангиопластике и стентировании коронарных артерий у больных в остром периоде инфаркта миокарда и, собственно говоря, на этом и ограничилась. Было показано, что добавление ингибиторов IIb/IIIa рецепторов к терапии АСК и гепаринами в остром периоде инфаркта миокарда улучшает исходы эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.

Препараты этого класса (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан) в настоящее время существуют лишь в инъекционных формах и при их использовании, к сожалению, возникает высокий риск кровотечений из-за сильного антитромбоцитарного эффекта, вот почему применение антагонистов IIb/IIIa очень ограничено.

Таким образом, профилактика тромбозов, которые приводят к развитию инфаркта миокарда, инсультов, перемежающейся хромоте и поражению органов пищеварения с помощью применения антиагрегантных препаратов помогает избежать повторных сосудистых катастроф и необходима большинству пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×