Справочник фармацевта: причины хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, при котором насосная функция сердца не способна адекватно обеспечить кровоснабжение органов и тканей организма в начале при физической нагрузке, а в последующем и в покое.
Причинами развития ХСН являются поражение миокарда, обусловленные ишемической болезнью сердца, пороками его клапанного аппарата, артериальной гипертонией, инфекционными поражениями сердечной мышцы, чрезмерным употреблением алкоголя, что приводит к увеличению размеров сердца и снижению его насосной функции.
Симптомы
Для ХСН характерны следующие симптомы:
-
появление слабости, утомляемости на фоне обычных бытовых нагрузок приводящее к ограничению активности;
-
появление одышки при значительных нагрузках, затем при одевании, лежа и в покое, присоединение ночного кашля;
-
появление симметричных отеков на ногах, не проходящих после ночного отдыха, снижение диуреза, нарастание массы тела;
-
появление ощущения сердцебиения, пульс становится частым и неритмичным.
Появление одышки при незначительной физической нагрузке, отеков на ногах, кашля в горизонтальном положении и по ночам – повод для немедленной консультации у врача, с последующей госпитализацией в кардиологическое отделение (стационар)!
Принципы диагностики
Согласно рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) представленных в Национальных Рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2010 г.), постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев:
-
характерных симптомов сердечной недостаточности (хотя они неспецифичны и субъективны);
-
объективных доказательств того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов и систем организма (например, заболеваний легких, анемии, хронической почечной недостаточности).
К основным объективным (инструментальным) методам исследования относится рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, нагрузочные тесты.
Самым доступным инструментальным методом, позволяющим объективно оценить состояние сердца, в настоящее время является электрокардиография. Наиболее важными для диагностики ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца (в частности мерцательная аритмия, блокады ножек пучка Гиса), признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Первостепенная роль в диагностике ХСН отводится эхокардиографии, которая позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт нарушения сократительной способности сердечной мышцы и провести оценку состояния гемодинамики.
Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности проводимого лечения. В настоящее время в клинической практике используется шести минутный тест ходьбы для определения функционального класса ХСН, однако проведение его может быть ограничено рядом сопутствующих заболеваний (в частности опорно-двигательной системы, патологией сосудов ног).
Среди лабораторных исследований наиболее часто проводится определение в крови концентрации ионов калия, натрия, уровня креатинина, общего белка, альбуминов, билирубина, печеночных трансаминаз. В настоящее время пациентам с ХСН рекомендуется проводить определение в крови уровня предсердного натрийуретического пептида, наиболее раннего маркера сердечной недостаточности. Предсердный натрийуретический пептид относится к группе гормонов и является естественным антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем.
Лечение
Основными задачами лечения пациентов с ХСН являются улучшение насосной функции сердечной мышцы и замедление прогрессирования заболевания, что в конечном итоге приводит к снижению летальности, частоты госпитализаций, повышению показателей качества жизни пациентов.
Выделяют немедикаментозное и медикаментозное лечение ХСН.
Общими принципами немедикаментозного лечение ХСН являются:
-
ограничение потребления жидкости до 1,5 литров в сутки. Прирост веса более 2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации;
-
уменьшение потребления поваренной соли до 3000 мг/день (1,5 чайной ложки);
-
пациентам с ХСН показаны динамические физические нагрузки (виды нагрузок и их продолжительность подбираются врачом).
Нельзя не упомянуть и механические методы лечения ХСН, которые бывают необходимы пациентам с выраженным снижением насосной функции миокарда. К ним относятся: “наружный каркас” – использование эластической сетки, ограничивающей дилатацию (расширение) сердца; имплантация специальных устройств для улучшения насосной функции миокарда и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (ресинхронизаторы и кардиоверторы-дефибриляторы).
Медикаментозное лечение ХСН требует постоянного приема лекарственных препаратов.
Фармакотерапия
В настоящее время, согласно рекомендациям ВНОК (2010 г.), все лекарственные препараты, применяемые в лечении ХСН, в зависимости от их эффективности разделяют на три группы.
Первая группа: основные лекарственные препараты (использование которых рекомендуется всем пациентам с ХСН). К ним относятся: ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл и др.) – их применяют вне зависимости от причины развития сердечной недостаточности; блокаторы β-адренергических рецепторов (бисопролол, метопролол, карведилол), являющиеся нейрогуморальными модуляторами, обычно используются в сочетании с ингибиторами АПФ; диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид, ацетазоламид, торасемид) – показаны к применению у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности, обусловленными избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды (дигоксин, Целанид) – являются препаратами выбора для пациентов с нарушениями ритма сердца в виде мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий); антагонисты альдостерона в сочетании с ингибиторами АПФ используются у пациентов с выраженной ХСН; блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, кандесартан, лозартан) – могут применяться не только при непереносимости ингибиторов АПФ, но и наряду с ингибиторами АПФ в качестве средства первой линии для блокады ренин-ангитензин-альдостероновой системы у пациентов с клинически выраженной декомпенсацией (таблица).
Вторая группа: дополнительные лекарственные препараты (использование которых в лечении ХСН недостаточно доказано). К ним относятся: статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), их назначение вполне обосновано у пациентов с сердечной недостаточностью в следствие ИБС; непрямые антикоагулянты (варфарин) – назначение которых как при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий), так и при наличии внутрисердечных тромбов не вызывает сомнений.
Третья группа: вспомогательные лекарственные препараты (эффективность которых и влияние на прогноз ХСН не известны или не доказаны). Эти препараты обычно не используются в лечении ХСН, и только наличие особых клинических ситуаций диктует необходимость их применения. К ним относятся: периферические вазодилататоры (нитраты) – их использование целесообразно только при сопутствующей стенокардии (“грудной жабе”); блокаторы медленных кальциевых каналов – длительно действующие дигидропиридины (амлодипин), их применение оправдано лишь при упорной стенокардии (“грудной жабе”) и стойкой артериальной гипертонии; антиаритмические препараты (амиодарон, соталол) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях. В последнее время в качестве антиритмика предлагается использование омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты; негликозидные инотропные стимуляторы (левосимендан) – при ХСН с низкими показателями насосной функции миокарда и стойкой артериальной гипотонией; антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) – для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда.
В комплексном лечении ХСН допускается применение цитопротекторов (триметазидин), однако применение препаратов с неясным механизмом действия не показано (Милдронат, таурин, карнитин; препараты, содержащие коэнзим Q10).
Всем пациентам с ХСН рекомендуется вести здоровый образ жизни.
