text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Лекция для провизора: диетотерапия при ИБС

  • 17 января 2016
  • 252

Одна из основных причин межпопуляционных различий в уровнях заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца – несбалансированное питание.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), и в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС), продолжают занимать ведущее место среди причин инвалидизации и смертности мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет экономически развитых стран. Развитие и прогрессирование этой патологии обусловлено выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, на коррекцию которого должны быть направлены основные профилактические мероприятия.

На сегодняшний день выявлено более 250 факторов риска развития ИБС, которые подразделяются на: немодифицируемые – пол, возраст, генетические и этнические факторы, и модифицируемые – гиперлипидемия (повышенный уровень холестерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)), ожирение, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и др.

Решающее значение для его профилактики и лечения имеет воздействие диеты на основные факторы риска.

Пациенты с ИБС обычно имеют от 1 до 4 нарушений в составе липидов и липопротеидов. Важнейшим условием их коррекции с помощью диетотерапии является качественная и количественная коррекция жирового компонента рациона. Установлена положительная корреляция между смертностью от ССЗ и избыточным (более 40% от общей калорийности) потреблением животного жира, содержащего ХС, насыщенные (НЖК) и трансжирные кислоты. Общее содержание жира должно составлять до 30% от калорийности рациона (70–80 г/сут.), из этого количества 8–10% – насыщенные жирные кислоты, 10–15% – мононенасыщенные (МНЖК), 7–9% – полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК).

В зависимости от выраженности нарушений липидного обмена эксперты НОПХ рекомендуют две ступени гиполипидемической диеты у больных ИБС (таблица 1).

Таблица 1

Ступени гиполипидемической диеты (рекомендации НОПХ)

Факторы питания

Первая-вторая ступени

Общие жиры

≤30% от общей калорийности рациона

Насыщенные жиры

8–10% <7%

Полиненасыщенные жиры

<10%

Мононенасыщенные жиры

<15%

Углеводы

≥55%

Белки

около 15%

Холестерин

<300 мг/сутки <200 мг/сутки

Калорийность диеты

ограничение калорийности при избыточной массе тела

Первая ступень диеты обеспечивает поступление насыщенных жиров не более 8–10% от общей калорийности рациона, общих жиров – не более 30%, холестерина, поступающего с продуктами питания – не более 300 мг/день. После адаптации к первой ступени или при отсутствии эффекта от нее при наличии умеренной и выраженной гиперлипидемии рекомендуется перейти ко второй ступени гиполипидемической диетотерапии. Этот рацион построен на дальнейшем уменьшении потребления насыщенных жиров (до 7% по калорийности) и холестерина (менее 200 мг в день).

Считают, что увеличение потребления холестерина в количестве 100 мг на 1000 ккал/сут способствует повышению уровня ХС крови на 12%. В то же время снижение общего холестерина в сыворотке крови на 1% сопряжено со снижением риска от ИБС на 2%. Степень ограничения поступления с пищей экзогенного холестерина должна составлять от 250 до 500 мг/день в зависимости от наличия и типа ГЛП.

Для уменьшения риска развития ГЛП из рациона исключают продукты, богатые холестерином – мозги, внутренние органы животных, икру рыб, сливочное масло, жирные сыры, яичный желток и др. (таблица 2).


Таблица 2

Содержание холестерина в съедобной части продуктов (на 100 г)

Продукты

ХС, мг

Продукты

ХС, мг

Мозги

Яичный желток

Яйца куриные

Икра осетровых рыб

Почки говяжьи

Печень говяжья

Сельдь жирная, сайра, скумбрия

Масло сливочное

Язык говяжий

Сметана 30% жирности

Сардины (консервы), палтус, камбала

Жир говяжий, бараний, свиной

2000

1480

570

350

300

270

210

190

150

130

120

105

Сыры твердые

Сливки 20% жирности

Куры I категории

Говядина, баранина, свинина, сосиски

Творог жирный

Щука, форель, лосось, хек, окунь, тунец, мидии

Куры II категории

Мясо кролика

Мороженое сливочное

Сливки 10% жирности

Треска

Молоко, кефир жирный

90

80

80

65

60

50

40

40

35

30

30

10

Источниками НЖК являются жиры животного происхождения – жирное мясо, рыба, колбасные изделия, молочные продукты и др. Помимо НЖК с повышенным риском этих заболеваний связано потребление трансизомеров жирных кислот, которые образуются в процессе гидрогенизации ПНЖК при производстве маргаринов. В натуральном сливочном масле разных марок содержится от 0,6 до 4,2% трансизомеров жирных кислот, а в маргаринах – свыше 10%.

Главным представителем МНЖК является олеиновая кислота, содержащаяся в большом количестве в оливковом масле. Оливковое масло составляет основу так называемой средиземноморской диеты, т. е. типом питания, сложившимся у жителей стран, расположенных на побережье Средиземного моря. По данным эпидемиологического обследования население этих стран имеет крайне низкий уровень смертности от ССЗ.

ПНЖК, также как и МНЖК, способствуют снижению гиперхолестеринемии, риска тромбообразования. Источниками ПНЖК семейства w-6 (линолевой кислоты) являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и др.). Оптимальное потребление этих кислот составляет 6–8% от общей калорийности рациона.

Очень важно для пациентов с ССЗ употреблять жирную морскую рыбу (скумбрию, сардину, сельдь иваси, палтус и др.), содержащую длинноцепочечные ПНЖК семейства w-3 – эйкозапентаеновую и докозагексаеновую (таблица 3). Известно, что ежедневное поступление 0,5–1,0 г ПНЖК w3 из жирной морской рыбы или очищенного рыбьего жира снижает риск смертности от ССЗ у людей среднего возраста на 30–40%.

Таблица 3

Источники ПНЖК w-3 животного происхождения

Продукт

Размер порции (г)

ПНЖК w-3 на 1 порцию (г)

Длинноцепочечные ПНЖК w-3 на 1 порцию (г)

Треска

120

0,30

0,30

Пикша

120

0,19

0,19

Сельдь

119

2,18

1,56

Скумбрия

160

4,46

3,09

Форель

160

2,03

1,84

Лосось

100

2,50

2,20

Лосось консервированный

100

1,85

1,55

Сардины консервированные

100

2,02

1,67

Крабы

85

0,91

0,85

Мидии

40

0,26

0,24

Жир печени трески

5 мл

1,20

1,00

ПНЖК семейства w-3 содержат и растительные масла – льняное, соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др. Оптимальным для пациентов с ССЗ считается потребление ПНЖК w-3 в количестве 1–2% от общей калорийности рациона. Желательно, чтобы растительные масла составляли половину жирового компонента рациона, т. к. в них помимо МНЖК и ПНЖК содержатся и такие биологически активные антиатерогенные компоненты, как фосфолипиды, сквален, фитостерины.

Фосфолипиды оказывают антиоксидантное, гиполипидемическое действие, стабилизируют раствор ХС в желчи и уменьшают всасывание ХС в кишечнике. Оптимальным уровнем поступления фосфолипидов (основным источником которых в диете являются растительные масла) считают 5г/сутки. При рафинации растительных масел большая часть фосфолипидов теряется, поэтому их можно вводить в рацион в виде биологически активных добавок к пище (БАД).

Фитостерины и фитостанолы содержатся в соевом, кокосовом, рапсовом масле, масле семян хвойных деревьев, семечках, орехах, фруктах, овощах и др. Они практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, т. е. оказывают только местное воздействие, и поэтому являются более безопасными средствами. В последнем варианте диеты для снижения уровня в плазме крови ХС Американской национальной образовательной программы появилась рекомендация ввести в ежедневное потребление продукты, обогащенные растительными стеринами из расчета 2 г/день.

Известно также гиполипидемическое и антиоксидантное действие сквалена, содержащегося в масле, получаемом из семян амаранта (Аmarantus L), в которых также присутствуют ПНЖК, токоферолы, фосфолипиды и фитостерины. В значительном количестве сквален содержится также в жире печени акулы.

Помимо жирового компонента рациона на обмен липидов оказывают воздействие белок и изофлавоны сои, пищевые волокна (ПВ).

Источниками растительного белка в диете пациентов с ССЗ являются крупы, хлебобулочные изделия, бобовые (особенно соевые белковые продукты). Биологическая ценность соевого белка в 2 раза выше, чем других растительных белков, и приближается к таковой для белков животного происхождения (мяса и молока). В ней имеется широкий спектр витаминов и минеральных веществ, а также минорные биологически активные компоненты, такие как изофлавоны, которые обуславливают ее гиполипидемическое, антиоксидантное, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное и тромболитическое действие. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе БАД (по 100–200 мг в день в течение 1 месяца).

Растительные продукты также являются важным источником углеводов. При этом если рафинированные углеводы (сахар и содержащие его кондитерские изделия) вызывают нарастание уровней ЛПОНП и ТГ в крови, то сложные углеводы (полисахариды), к которым относятся пищевые волокна, способствуют снижению уровня триглицеридов и холестерина атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови, уменьшению уровня артериального давления и величины избыточной массы тела.

Пищевые волокна – гетерогенная группа веществ, которые в большинстве своем не перевариваются и не всасываются в желудочно-кишечном тракте человека. Источниками ПВ считаются все продукты растительного происхождения. Широкое включение в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью обеспечить потребность организма в ПВ, которая составляет 30–50 г/день.

Известна важная роль йода в регуляции липидного обмена. Йод оказывает влияние на функцию щитовидной железы, обладает гипохолестеринемическим действием, способностью препятствовать отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки. Источником этого микронутриента являются морские продукты: рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста.

Для уменьшения содержания жира в рационе пациентов с ИБС очень важно применять правильную технологию приготовления пищи. Удаление из мясных и рыбных продуктов жира и экстрактивных веществ достигается их предварительным отвариванием, затем запеканием или тушением. При отваривании мяса, птицы и рыбы, содержащийся в них жир переходит в бульон, при этом мясо теряет 40%, а рыба – 50% жира. Для этих же целей полезно использовать микроволновую печь, аэрогриль, посуду с тефлоновым покрытием.

Рекомендуется 4–6-разовый прием пищи, небольшими по объему порциями, с правильным распределением пищевых веществ и калорийности в течение дня, последний раз – за 2–3 ч до сна.

В зависимости от степени выраженности ГЛП рекомендации по употреблению продуктов строятся в соответствии первой и второй ступенями гиполипидемической диеты (таблица 4).

Таблица 4

Набор продуктов при первой и второй ступенях гиполипидемической диеты

Продукты и ступени диеты

Рекомендуется

Ограничить

Не рекомендуется

Жиры

1 ступень

Снизить потребление на 1/3

Растительное масло или мягкий маргарин до 30–40 г в день

Все животные жиры, сливочное масло, твердый маргарин

Жиры 2 ступень

Снизить потребление на 1/2

Растительное масло или мягкий маргарин до 10–20 г в день

Все животные жиры, сливочное масло, твердый маргарин

Мясо и птица

Первая ступень

Курица без кожи не более 180 г в день

Все сорта мяса без жира не более 1–3 раз в неделю

Мозги, печень, язык, почки, колбаса, сосиски, ветчина, гусь, утка

Мясо и птица

Вторая ступень

Курица без кожи не более 90 г 2 раза в неделю

Все сорта мяса без жира не более 90 г 2 раза в неделю

Мозги, печень, язык, почки, колбаса, сосиски, ветчина, гусь, утка

Яйца

Первая и вторая ступени

Яичный белок

Не более 2 целых яиц в неделю

Рыба

Первая и вторая ступени

Любых сортов минимум 2–3 раза в неделю

Крабы и креветки

Икра

Молочные продукты

Первая ступень

В день до 2 стаканов нежирного молока или кефира или 0,5 стакана творога

Цельное молоко, сыр 1–2 раза в неделю

Жирное молоко, сметана, сливки, жирные творог, сыры, сливочное мороженое

Молочные продукты

Вторая ступень

В день до 2 стаканов нежирного молока или кефира или 0,5 стакана творога

Цельное молоко, сыр 1–2 раза в месяц

Жирное молоко, сметана, сливки, жирные творог, сыры, сливочное мороженое

Фрукты и овощи

Первая и вторая ступени

Все фрукты и овощи до 2–3 стаканов в день, бобовые 0,5–1 стакан в день

Картофель с растительным маслом 1 раз в неделю

Овощи и корнеплоды, приготовленные на жире, варенье, джемы, повидло

Зерновые

Первая и вторая ступени

Ржаной, отрубный хлеб, овсяная и гречневая каша на воде, без жира

Белый хлеб, сдоба, макаронные изделия 1–2 раза в месяц

Выпечка, сдоба

Напитки, десерт

Первая и вторая ступени

Минеральная вода, чай, кофейный напиток, фруктовые соки без сахара

Алкоголь не более 20 г (в пересчете на спирт), сахар не более 2–3 чайных ложек в день

Шоколад, конфеты

Наряду с этим в лечебном питании пациентов с ИБС применяются биологически активные добавки к пище (БАД) – композиции природных (витамины, минералы, аминокислоты, жирные кислоты, пищевые волокна и др. вещества) или биологически активных веществ, вводимых в пищевой рацион для улучшения его ценности и обогащения отдельными пищевыми компонентами. БАД могут быть включены в рацион после соответствующих рекомендаций лечащего врача. В комплексной диетотерапии при ИБС целесообразно использовать БАД к пище в качестве источников ПНЖК семейства ω-3 и ω-6, фосфолипидов; фитостеринов; сквалена; витаминов; минеральных веществ; растворимых пищевых волокон; флавоноидов; L-карнитина; индолов; коэнзима Q10 и др.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.