text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Алгоритм выбора антибиотика при остром среднем отите

  • 17 января 2016
  • 81

Острый средний отит (ОСО) – это локальное проявление общего заболевания организма в виде воспалительного процесса, вовлекающего все три анатомические составляющие среднего уха: барабанную полость, сосцевидный отросток и слуховую трубу.

Рассмотрим самые типичные варианты течения ОСО и лекарственную составляющую комплексной терапии.

На ОСО ежегодно приходится до 30% от общего числа заболеваний уха. Чаще всего этот недуг отмечается у детей до шести лет, подростков и пожилых людей. Как правило, это следствие воздействия на слизистую оболочку вирусов респираторной группы и последующей бактериальной суперинфекции. В последние годы отмечено возрастание частоты присоединения грибковой флоры (на фоне нерациональной антибиотикотерапии).

По данным многочисленных исследований, основными возбудителями данного заболевания являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства людей. Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считается, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.

Микроорганизмы проникают в среднее ухо преимущественно через слуховую трубу, выстланную мукоцилиарным эпителием, движение ворсинок которого направлено к носоглотке. Большое влияние на возникновение и развитие отита оказывают местные и общие неблагоприятные факторы. Местные: искривление носовой перегородки, аденоиды, хронический ринит, синусит – все, что нарушает прохождение воздуха через нос и “вентиляцию” полостей среднего уха. Общие: неблагоприятные бытовые и производственные условия, переохлаждение организма, серьезные сопутствующие заболевания, неполноценное питание, злоупотребление алкоголем, курение – все, что снижает иммунитет.

Симптомы

Типичный воспалительный процесс в полостях среднего уха развивается в границах слизистой оболочки. Он приводит к выраженному отеку и утолщению слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости. Блокирование оттокаиз нееэкссудата, быстро переходящего из серозного в гнойный, – причина перфорации (образования отверстия) барабанной перепонки и гноетечения, при этом нарушается звукопередача.

Течение ОСО подразделяют на 3 последовательные клинические стадии: доперфоративную, перфоративную и восстановительную. Симптоматика каждой из них напрямую связана с характером происходящих в среднем ухе изменений. Характерные жалобы: боль в ухе, снижение слуха, повышение температуры тела.

Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний. Нередко ее причиной является фурункул наружного слухового прохода. Наведенная боль (оталгия) может возникнуть при воспалении в глотке, околоушной слюнной железе или зоне коренных зубов, артрите нижнечелюстного сустава.

Неправильная тактика лечения ОСО, нерациональная антибиотикотерапия, незнание врачами особенностей течения данного заболевания у той или иной группы пациентов– все это может привести к возникновению грозных осложнений, ведущих к госпитализации, а иногда и к хирургическому вмешательству.

Решение о последовательности лечебных воздействий должен принимать лор-специалист после осмотра пациента.


Общие принципы терапии ОСО

Своевременное и правильное лечение позволяет прекратить воспалительный процесс еще на первой стадии, сохранить целостность барабанной перепонки и восстановить слух. Основное место приложения лечебных воздействий – слуховая труба, представляющая из себя узкий канал, соединяющий барабанную полость с носоглоткой, выстланный слизистой оболочкой. Восстановление дренажной и барофункции слуховой трубы требует комплексного подхода.

Для уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки показан прием фенспирида (Эреспала) или одного из антигистаминных препаратов: лоратадин,цетиризин, дезлоратадин, мебгидролин, хлоропирамин и т.п. Для предотвращения слипания слизистой стенок слуховой трубы применяют амброксоли т.п., которые способствуют выработке сульфактанта, расщепляющего густую вязкую слизь и облегчающего ее эвакуацию. Для стимуляции дренажной функции слизистой оболочки полезны миртол и Синупрет.В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид, а также иммунокорректоры (например Полиоксидоний, Деринат).

Для лучшего раскрытия носоглоточного устья слуховой трубы, прикрытого своеобразным клапаном, показано местное применение сосудосуживающих назальных капель и спреев. Для большего эффекта капли надо закапывать в нос в положении пациента лежа на спине с повернутой в сторону больного уха головой. Спреем слизистая носа обрабатывается двукратно: после первого впрыска надо выждать 3–5 мин, пока нос не станет свободным для дыхания, а затем провести второй впрыск, чтобы достичь области носоглотки.

Боль в ухе может нарастать довольно быстро, резко ухудшая самочувствие пациента. Облегчить состояние могут реосмотически активные и антимикробные ушные капли. При отсутствии перфорации капли не проникают в барабанную полость. Они воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение. Ушные капли Отипакс (феназон + лидокаин)надо закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Препарат необходимо вводить несколько раз в течение первых двух суток заболевания. Аналогично можно применить Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин С+ дексаметазон) только до появления перфорации. Для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции можно также использовать анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, парацетамол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.).

Если воспалительный процесс не уменьшается, необходимо применять антибиотики. Первоначальный их выбор чаще бывает эмпирическим. Назначать антибиотики следует при нарастании симптомов заболевания в первые двое-трое суток. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Обязательным считается назначение антибиотиков во всех случаях острого отита у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. При выборе антибиотика следует учитывать спектр типичных возбудителей среднего отита: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла.

Препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Если по прошествии трех дней нет достаточного клинического эффекта, следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо на Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), либо на цефалоспорины (цефуроксим) внутрь. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона раз в сутки в течение трех дней, или ампициллина + сульбактама.

Новое поколение фторхинолонов (моксифлоксацин, ципрофлоксацин и т.д.) заняло достойное место среди антибиотиков, эффективных при лечении заболеваний лор-органов у взрослых. Это обусловлено их высокой активностью против грамположительных бактерий, особенно пневмококка, который в этиологии среднего отита занимает первое место.

Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.

Пяти-семидневный курс антибиотикотерапии,как правило, эффективен при неосложненном ОСО. У ослабленных пациентов и при затяжном течении болезни курс может быть продлен до двух недель.

Следует упомянуть об антимикробных препаратах, которые неэффективны для лечения отитов. К ним относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, “старые” фторхинолоны и ко-тримоксазол; сульфаниламиды.

Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют только для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы у взрослых и детей-аллергиков.

Уменьшение воспаления слизистой оболочки полостей среднего уха, восстановление дренажной функции слуховой трубы приводят к постепенному выздоровлению.

Фармакотерапия перфоративной стадии ОСО

Неадекватная терапия, иммунодефицитный фон, агрессивность возбудителя стимулируют переход отита в следующую – перфоративную – стадию, которая характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При этом боль в ухе быстро стихает, улучшается самочувствие пациента, снижается температура тела.

Системное лечение продолжают в прежнем плане. Исследование отделяемого из уха на чувствительность к антибиотикам позволяет скорректировать вид применяемого антибактериального препарата. При обильном и густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (карбоцистеин, ацетилцистеин, Синупрет), а также фенспирид – противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы.

Расширяются возможности для местного воздействия на слизистую. В перфоративной стадии возможно введение в ухо капель, содержащих антибиотик, не обладающий ототоксическим эффектом (рифамицин, ципрофлоксацини норфлоксацин).

Рифамицин – антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие; не обладает ототоксическим эффектом, поэтому его можно использовать при перфорации барабанной перепонки.

Ципрофлоксацин – противомикробное средство широкого спектра действия группы фторхинолонов с высоким индексом проникновения в ткани.

Норфлоксацин – противомикробное средство из группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие, ингибируя ДНК-гиразу, приводит к дестабилизации цепи ДНК и гибели бактерий.

Два последних препарата показаны детям старше 12 лет.Детям младше 12 лет необходимо назначать ушные капли рифамицин.

Применение спиртовых растворов антибиотиков или борной кислоты ограничено из-за выраженной болевой реакции.

Перед закапыванием необходимо очистить слуховой проход от слизисто-гнойного отделяемого. Широко используемый раствор водорода пероксид не всегда дает достаточный эффект. В этом случае поможет раствор ацетилцистеина.

По мере стихания воспаления количество выделений уменьшается и гноетечение полностью прекращается. Антибиотикотерапию отменяют. Перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Для поддержания функций слуховой трубы в этот период следует продолжать приемамброксола имиртола. Регенеративные процессы в слизистой оболочке лучше протекают на фоне приема повышенных доз витаминов С и А.Назначают биостимуляторы (Апилак, Актовегин, Гумизоль) и неспецифические адаптогены (препараты китайского лимонника, элеутерококка, эхинацеи и т.п.).

Критерием выздоровления является нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха. Любое отклонение, а тем более появление симптомов отогенного осложнения, требует немедленного внесения в лечение корректив.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.