Здравоохранение

Алгоритм выбора антибиотика при остром среднем отите

  • 17 января 2016
  • 81

Острый средний отит (ОСО) – это локальное проявление общего заболевания организма в виде воспалительного процесса, вовлекающего все три анатомические составляющие среднего уха: барабанную полость, сосцевидный отросток и слуховую трубу.

Рассмотрим самые типичные варианты течения ОСО и лекарственную составляющую комплексной терапии.

На ОСО ежегодно приходится до 30% от общего числа заболеваний уха. Чаще всего этот недуг отмечается у детей до шести лет, подростков и пожилых людей. Как правило, это следствие воздействия на слизистую оболочку вирусов респираторной группы и последующей бактериальной суперинфекции. В последние годы отмечено возрастание частоты присоединения грибковой флоры (на фоне нерациональной антибиотикотерапии).

По данным многочисленных исследований, основными возбудителями данного заболевания являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства людей. Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считается, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.

Микроорганизмы проникают в среднее ухо преимущественно через слуховую трубу, выстланную мукоцилиарным эпителием, движение ворсинок которого направлено к носоглотке. Большое влияние на возникновение и развитие отита оказывают местные и общие неблагоприятные факторы. Местные: искривление носовой перегородки, аденоиды, хронический ринит, синусит – все, что нарушает прохождение воздуха через нос и “вентиляцию” полостей среднего уха. Общие: неблагоприятные бытовые и производственные условия, переохлаждение организма, серьезные сопутствующие заболевания, неполноценное питание, злоупотребление алкоголем, курение – все, что снижает иммунитет.

Симптомы

Типичный воспалительный процесс в полостях среднего уха развивается в границах слизистой оболочки. Он приводит к выраженному отеку и утолщению слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости. Блокирование оттокаиз нееэкссудата, быстро переходящего из серозного в гнойный, – причина перфорации (образования отверстия) барабанной перепонки и гноетечения, при этом нарушается звукопередача.

Течение ОСО подразделяют на 3 последовательные клинические стадии: доперфоративную, перфоративную и восстановительную. Симптоматика каждой из них напрямую связана с характером происходящих в среднем ухе изменений. Характерные жалобы: боль в ухе, снижение слуха, повышение температуры тела.

Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний. Нередко ее причиной является фурункул наружного слухового прохода. Наведенная боль (оталгия) может возникнуть при воспалении в глотке, околоушной слюнной железе или зоне коренных зубов, артрите нижнечелюстного сустава.

Неправильная тактика лечения ОСО, нерациональная антибиотикотерапия, незнание врачами особенностей течения данного заболевания у той или иной группы пациентов– все это может привести к возникновению грозных осложнений, ведущих к госпитализации, а иногда и к хирургическому вмешательству.

Решение о последовательности лечебных воздействий должен принимать лор-специалист после осмотра пациента.



Общие принципы терапии ОСО

Своевременное и правильное лечение позволяет прекратить воспалительный процесс еще на первой стадии, сохранить целостность барабанной перепонки и восстановить слух. Основное место приложения лечебных воздействий – слуховая труба, представляющая из себя узкий канал, соединяющий барабанную полость с носоглоткой, выстланный слизистой оболочкой. Восстановление дренажной и барофункции слуховой трубы требует комплексного подхода.

Для уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки показан прием фенспирида (Эреспала) или одного из антигистаминных препаратов: лоратадин,цетиризин, дезлоратадин, мебгидролин, хлоропирамин и т.п. Для предотвращения слипания слизистой стенок слуховой трубы применяют амброксоли т.п., которые способствуют выработке сульфактанта, расщепляющего густую вязкую слизь и облегчающего ее эвакуацию. Для стимуляции дренажной функции слизистой оболочки полезны миртол и Синупрет.В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид, а также иммунокорректоры (например Полиоксидоний, Деринат).

Для лучшего раскрытия носоглоточного устья слуховой трубы, прикрытого своеобразным клапаном, показано местное применение сосудосуживающих назальных капель и спреев. Для большего эффекта капли надо закапывать в нос в положении пациента лежа на спине с повернутой в сторону больного уха головой. Спреем слизистая носа обрабатывается двукратно: после первого впрыска надо выждать 3–5 мин, пока нос не станет свободным для дыхания, а затем провести второй впрыск, чтобы достичь области носоглотки.

Боль в ухе может нарастать довольно быстро, резко ухудшая самочувствие пациента. Облегчить состояние могут реосмотически активные и антимикробные ушные капли. При отсутствии перфорации капли не проникают в барабанную полость. Они воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение. Ушные капли Отипакс (феназон + лидокаин)надо закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Препарат необходимо вводить несколько раз в течение первых двух суток заболевания. Аналогично можно применить Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин С+ дексаметазон) только до появления перфорации. Для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции можно также использовать анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, парацетамол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.).

Если воспалительный процесс не уменьшается, необходимо применять антибиотики. Первоначальный их выбор чаще бывает эмпирическим. Назначать антибиотики следует при нарастании симптомов заболевания в первые двое-трое суток. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Обязательным считается назначение антибиотиков во всех случаях острого отита у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. При выборе антибиотика следует учитывать спектр типичных возбудителей среднего отита: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла.

Препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Если по прошествии трех дней нет достаточного клинического эффекта, следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо на Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), либо на цефалоспорины (цефуроксим) внутрь. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона раз в сутки в течение трех дней, или ампициллина + сульбактама.

Новое поколение фторхинолонов (моксифлоксацин, ципрофлоксацин и т.д.) заняло достойное место среди антибиотиков, эффективных при лечении заболеваний лор-органов у взрослых. Это обусловлено их высокой активностью против грамположительных бактерий, особенно пневмококка, который в этиологии среднего отита занимает первое место.

Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.

Пяти-семидневный курс антибиотикотерапии,как правило, эффективен при неосложненном ОСО. У ослабленных пациентов и при затяжном течении болезни курс может быть продлен до двух недель.

Следует упомянуть об антимикробных препаратах, которые неэффективны для лечения отитов. К ним относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, “старые” фторхинолоны и ко-тримоксазол; сульфаниламиды.

Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют только для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы у взрослых и детей-аллергиков.

Уменьшение воспаления слизистой оболочки полостей среднего уха, восстановление дренажной функции слуховой трубы приводят к постепенному выздоровлению.

Фармакотерапия перфоративной стадии ОСО

Неадекватная терапия, иммунодефицитный фон, агрессивность возбудителя стимулируют переход отита в следующую – перфоративную – стадию, которая характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При этом боль в ухе быстро стихает, улучшается самочувствие пациента, снижается температура тела.

Системное лечение продолжают в прежнем плане. Исследование отделяемого из уха на чувствительность к антибиотикам позволяет скорректировать вид применяемого антибактериального препарата. При обильном и густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (карбоцистеин, ацетилцистеин, Синупрет), а также фенспирид – противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы.

Расширяются возможности для местного воздействия на слизистую. В перфоративной стадии возможно введение в ухо капель, содержащих антибиотик, не обладающий ототоксическим эффектом (рифамицин, ципрофлоксацини норфлоксацин).

Рифамицин – антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие; не обладает ототоксическим эффектом, поэтому его можно использовать при перфорации барабанной перепонки.

Ципрофлоксацин – противомикробное средство широкого спектра действия группы фторхинолонов с высоким индексом проникновения в ткани.

Норфлоксацин – противомикробное средство из группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие, ингибируя ДНК-гиразу, приводит к дестабилизации цепи ДНК и гибели бактерий.

Два последних препарата показаны детям старше 12 лет.Детям младше 12 лет необходимо назначать ушные капли рифамицин.

Применение спиртовых растворов антибиотиков или борной кислоты ограничено из-за выраженной болевой реакции.

Перед закапыванием необходимо очистить слуховой проход от слизисто-гнойного отделяемого. Широко используемый раствор водорода пероксид не всегда дает достаточный эффект. В этом случае поможет раствор ацетилцистеина.

По мере стихания воспаления количество выделений уменьшается и гноетечение полностью прекращается. Антибиотикотерапию отменяют. Перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Для поддержания функций слуховой трубы в этот период следует продолжать приемамброксола имиртола. Регенеративные процессы в слизистой оболочке лучше протекают на фоне приема повышенных доз витаминов С и А.Назначают биостимуляторы (Апилак, Актовегин, Гумизоль) и неспецифические адаптогены (препараты китайского лимонника, элеутерококка, эхинацеи и т.п.).

Критерием выздоровления является нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха. Любое отклонение, а тем более появление симптомов отогенного осложнения, требует немедленного внесения в лечение корректив.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Новая аптека»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.