text
Портал для медицинских работников

Фармшкола: грипп, его формы, симптомы и лечение

  • 17 января 2016
  • 157

Грипп – острое заболевание органов респираторного тракта – занимает важное место в структуре заболеваемости людей острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), составляющими до 90 % от всех других инфекционных болезней.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только тяжелыми формами гриппа в мире ежегодно заболевают 3–5 млн человек. В России гриппом и другими ОРВИ каждый год болеют 25–35 млн человек, из них 45–60 % – дети. Экономический ущерб страны от сезонного эпидемического гриппа достигает 100 млрд руб. в год, или около 85% экономических потерь от инфекционных болезней.

Возбудители гриппа относятся к трем родам семейства Orthomyxoviridae: Influenza A virus (вирусы гриппа А), Influenza В virus (вирусы гриппа В) и Influenza С virus (вирусы гриппа С).

Вирусы гриппа поражают эпителиальные клетки слизистой оболочки респираторного тракта человека, а также бокаловидные клетки (секретирующие слизь), альвеолоциты и макрофаги. Следствием инфицирования эпителиоцитов становитсябыстрый рост вирусной нагрузки, дегенерация и гибель этого типа клеток с последующим развитием токсических и токсико-аллергические реакций.

Главное звено в патогенезе гриппа А– поражение сосудистой системы, возникающее вследствие токсического действия вируса. При этом одним из основных механизмов влияния вируса гриппа А на сосудистую систему является образование активных форм кислорода, которые нарушают функционирование клеточных мембран. Лизосомальные ферменты погибших клеток дополнительно повреждают эпителий капилляров, что способствует распространению гриппозной инфекции и виремии. Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции становится причиной возникновения геморрагических проявлений – от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга.

Циркуляторные расстройства, в свою очередь, вызывают поражения центральной нервной системы (ЦНС): патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией. Это свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в ЦНС при гриппе.

Одним из факторов патогенеза при гриппе является продукция вирусного белка PB1-F2, который вызывает апоптоз тканевых макрофагов легких и тем самым способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний.

Клиническая картина гриппа

Инкубационный период при гриппе короткий: от нескольких часов до 1–2 суток. Начало заболевания острое, с ознобом, быстрым повышением температуры до высоких цифр, резким нарастанием симптомов токсикоза. Температура достигает максимальных значений (39,0–40,0 ºС) в первые сутки заболевания и держится 2–5 суток; более продолжительная лихорадка свидетельствует о развитии осложнений.

Поражение респираторного тракта при гриппе – ведущее клиническое проявление. Катаральные симптомы в виде заложенности носа или небольшого ринита наблюдаются у всех пациентов. Кашель (сухой, мучительный, с явно выраженными раскатами и “рыками”, сухие хрипы в легких), который развивается уже к концу первых суток болезни, является характерным для гриппа А – вследствие обычного при гриппе трахеита – и может служить дифференцирующим клиническим признаком. В пандемический (2009–2010 гг.) и постпандемический (2010–2011 гг.) периоды регистрировался длительный (8–10 суток) с явлениями бронхита кашель, сохраняющийся у некоторых пациентов в течение нескольких недель; при аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание, часто – сухие рассеянные хрипы. Кроме того, в 2009–2011 гг. у некоторых пациентов в первые двое суток заболевания наблюдалась диарея: у 5 % средне-тяжелых и 10 % тяжелых пациентов.

Уже в первые дни болезни нарастают признаки токсикоза: озноб, сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, миалгии, артралгии, выраженная слабость. При внешнем осмотре: лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер инъецированы, определяются гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки, возможны точечные геморрагии на мягком небе.

Характерна локализация головной боли: в лобно-височной области и в глазных яблоках (при легком надавливании на них или при их движении). Нередко определяются менингеальные знаки, которые постепенно исчезают с уменьшением интоксикации и снижением температуры тела. Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широкий: от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов.


Клинические формы неосложненного гриппа

В зависимости от общего состояния организма пациента, уровня его специфического противовирусного иммунитета (в результате вакцинации или ранее перенесенных заболеваний гриппом), интерферонового статуса (который может модулироваться недавно перенесенными инфекционными заболеваниями), возраста, а также наличия сопутствующих заболеваний и иных факторов риска, грипп может протекать в четырех основных клинических формах: легкой, средне-тяжелой, тяжелой и гипертоксической (таблица).

Таблица

Характеристика неосложненных клинических форм гриппа

Клиническая форма гриппа

Температура тела

Симптомы интоксикации

Риск развития осложнений

Легкий

≤ 38 °С

Выражены слабо или отсутствуют

Ринит

Средне-тяжелый

38,0–39,5 °С

Заметно выражены: цианоз, слабость, боль в суставах, мышечные боли, головная боль

Ринит, синусит, бронхит

Тяжелый

39,5–40,5 °С

Значительно выражены, присоединяется тошнота, рвота, боли в животе, понос, менингеальные знаки

Бронхит, синусит, отит, пневмония

Гипертоксический

Экстремально выражены, развивается дыхательная недостаточность и системные расстройства, возможен отек мозга

Легкая форма гриппа, которая часто бывает клинически слабо выражена, характеризуется невысокой температурой тела (не выше 38,0 °С), отсутствием очевидных симптомов интоксикации. Обычно легкая форма гриппа переносится, что называется, “на ногах”. Следует, однако, помнить, что больные даже легкой формой гриппа в период виремии (первые 4–5 суток) содержат вирус в мокроте и выделяют его во внешнюю среду при разговоре, кашле и чихании. Как показывает практика, именно больные легкой формой гриппа, массово позволяющие себе не соблюдать режим лечения и совершающие свои повседневные перемещения, являются основными разносчиками инфекции. Эту порочную практику следует решительно пресекать. Кроме того, при первых же признаках недомогания больной должен носить защитную маску, чтобы предотвратить заражение окружающих.

Средне-тяжелая форма гриппа имеет классические клинические проявления: температура 38,0–39,5 °С (требуется применение жаропонижающих средств); катаральные симптомы ярко выражены (гиперемия слизистой ротоглотки и конъюнктивы, слезотечение); кашель, насморк, боли за грудиной по ходу трахеи; симптомы интоксикации (слабость, боль в суставах, мышечные боли, головная боль цианоз) доставляют пациенту серьезные неудобства; возможны боли в животе и понос. При средне-тяжелой форме гриппа обязательно необходимо соблюдать постельный режим и предписания врача; желательна госпитализация, т. к. средне-тяжелая форма опасна тем, что легко переходит в более тяжелые формы с риском последующих осложнений.

При тяжелой форме гриппа, помимо значительной выраженности классических симптомов гриппа (температура поднимается до 39,5–40,5 °С, слабость и разбитость в теле буквально приковывают пациента к кровати; присоединяются тошнота и рвота; боли в животе и понос – примерно в 15% случаев), появляются геморрагии на слизистой мягкого нёба, менингеальные знаки, возможны судорожные припадки, носовые кровотечения и галлюцинации.

Гипертоксическая форма гриппа характеризуется крайней степенью выраженности интоксикации и дыхательной недостаточности, провоцирующих системные расстройства и угрозу жизни пациента. Примерно у 30% пациентов развивается отек мозга. Эта форма гриппа является началом развития первичной вирусной пневмонии (которая классифицируется уже как грипп, осложненный пневмонией). Пациенты с этой формой гриппа нуждаются в интенсивной терапии уже с момента угрозы ее развития.

Лечение гриппа

Подходы к лечению гриппа должны быть комплексными; применение противовирусных препаратов должно учитывать особенности их ингибирующего действия на конкретные стадии жизненного цикла вируса.

Терапия гриппа обязательно должна включать в себя специфическую противовирусную, неспецифическую противовирусную, патогенетическую (включая респираторную поддержку в случае дыхательной недостаточности) и симптоматическую терапию.

Противовирусные препараты при всей их эффективности имеют один существенный недостаток: рано или поздно вирус приспосабливается обходить их действие с помощью соответствующих мутаций. Так произошло, например, с римантадином и амантадином – препаратами, которые хорошо зарекомендовали себя во второй половине прошлого века, однако в начале века нынешнего их эффективность стала стремительно падать в связи с ростом числа резистентных вирусных вариантов. А вирус пандемического гриппа А(H1N1)swl, который доминирует в настоящее время, с самого начала своего появления весной 2009 г. был резистентен к римантадину и амантадину. Из эффективных специфических противовирусных препаратов в будущем эпидсезоне сохраняют свою актуальность осельтамивир (рекомендован ВОЗ в качестве препарата первого выбора), занамивир (рекомендован ВОЗ как препарат резерва), Ингавирин, Арбидол (отечественные препараты) и рибавирин (применяется только по жизненным показаниям в связи с высокой токсичностью).

Один из основных принципов терапии гриппа: чем раньше – тем лучше. Ранняя противовирусная терапия (оптимальными являются первые 36–48 ч болезни) позволяет не только существенно снизить вирусную нагрузку, сократить тяжесть и сроки заболевания, но и предотвратить развитие смертельно опасных осложнений. Например, в ноябре–декабре 2009 г. в наш Институт поступило на экспертизу более 80 материалов от летальных случаев: во всех из них смерть наступила от пневмонии без прижизненного этиологического диагноза, а, следовательно, – без ранней этиотропной терапии.

Еще один принцип лечения гриппа – это терапевтическое опережение: действия врача всегда должны планироваться, исходя из возможности перехода болезни в более тяжелую клиническую форму и быстрого развития осложнений. Особенно важен этот принцип для пациентов из групп риска (и особенно – беременных). К сожалению, анализ летальных исходов в эпидсезоне 2010–2011 гг. показал, что у врачей амбулаторной практики постепенно пропадает настороженность в отношении гриппа: отмечены случаи поздней госпитализации вследствие недооценки тяжести состояния пациента и риска развития быстро прогрессирующей пневмонии. В будущих эпидсезонах необходимо извлечь уроки из этого.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.