text
Портал для медицинских работников

Рациональная фармакотерапмя отитов у детей

  • 17 января 2016
  • 170

Одним из частых заболеваний малышей является воспаление среднего уха. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями их носоглотки, особенностями реактивности детского организма.

В течение первого года жизни, по крайней мере, один эпизод заболевания переносят 62% детей, к двум–трем годам – 80–94 % [1, 2, 3*].

Не менее серьезной проблемой педиатрии являются рецидивирующие и хронические отиты: ими болеют от 1,5 до 4% населения в мире [4]. Повторные острые средние отиты (ОСО) становятся причиной нарушения слуховой функции, что может способствовать развитию тугоухости с последующим снижением восприятия и развития речи [5].

К тому же, отит – лидер среди заболеваний, в лечении которых применяют антибиотики, а это обуславливает рост антибиотикорезистентности. Отиты могут стать причиной чрезвычайно тяжелых осложнений и даже летального исхода. Риск значительно увеличивается при неадекватном лечении. Отиты могут осложняться менингитом, абсцессом головного мозга, тромбозом сигмовидного синуса.

Этиология отитов

Это зависит от возраста пациента и эпидемиологической ситуации. По данным Л.С. Страчунского и соавт., при остром среднем отите у 34,3% детей выделяется S. pneumoniae, у 31,3% – Haemophilus influenzae, у 4,5% – их ассоциации, у 1,5% – Moraxella catarrhalis, в 5,9% случаях – другие бактерии; в 22,4% случаев этиология отита остается не установленной [6]. При хронических синуситах и средних отитах у старших детей спектр возбудителей, как правило, носит смешанный характер: сочетание с анаэробами (при хронических синуситах) и грамотрицательной флорой [7]. Наибольшее значение имеют S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., E. coli [8, 9].

Особенно высокая заболеваемость ОСО наблюдается в осенне-весенний период, что обусловлено увеличением частоты острых респираторных заболеваний и эпидемиями гриппа [10, 11].


ОСО

Острый средний отит – острая инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных инфекций, чаще всего отмечающаяся у детей в возрасте от трех месяцев до трех лет.

Острый катаральный средний отит развивается при переходе воспалительного процесса из полости носа, околоносовых пазух и носоглотки на слизистую евстахиевой трубы с нарушением ее проходимости, при этом на фоне разрежения атмосферного давления в барабанной полости в ней образуется транссудат. Если к нему присоединяется катаральное воспаление слизистой барабанной полости, образуется серозный или серозно-слизистый экссудат (серозный, экссудативный отит).

При ОСО катаральные явления со стороны носа, околоносовых пазух и носоглотки нарушают функцию евстахиевой трубы, поэтому терапия должна быть направлена на устранение острого воспаления в носоглотке, восстановление носового дыхания и вентиляционной функции слуховой трубы.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха

Это заболевание характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки и длительным постоянным или периодическим гноетечением из уха. При хроническом гнойном среднем отите ведущим является хирургический метод лечения, проведение которого предпочтительно в ранние сроки, чтобы предотвратить развитие прогрессирующей тугоухости и тяжелых внутричерепных осложнений. Лекарственная терапия проводится в период обострения для предупреждения задержки гноя в среднем и наружном ухе.

Фармакотерапия

Назначая антибиотики для лечения отита, следует взвешивать их потенциальный терапевтический эффект и угрозу побочных реакций. При этом необходимо учитывать возраст ребенка, сопутствующие заболевания, социально-культурный уровень родителей, доступность квалифицированной медицинской помощи [12].

С одной стороны, антибиотики позволяют облегчить состояние пациента, ускорить выздоровление и предотвратить хронизацию инфекции; их использование необходимо для предупреждения как ранних, так и поздних осложнений [13]. К тому же они значительно снижают риск нарушения слуха.

С другой стороны, результаты микробиологических исследований показывают, что не во всех случаях детям с ОСО необходима антибактериальная терапия. При ее отсутствии в 81,1% случаев [14] возможно полное разрешение клинической симптоматики (болевой синдром и лихорадка). Однако возможно и длительное сохранение выпота в барабанной полости. Через 1–2 месяца после клинического разрешения эпизода острого отита бессимптомный выпот наблюдают в 30–57% случаев [15–18]. Исследования ряда авторов показали также, что при раннем применении антибиотиков вероятность развития контралатерального отита и перфорации барабанной перепонки уменьшается на 43%, однако длительность восстановления слуха и вероятность повторного отита заметно не меняются. А вот частота побочных эффектов антибактериальной терапии возрастает почти в 2 раза [19].

При заболевании средней тяжести у детей в течение первых суток назначают симптоматическое лечение. Если положительная динамика отсутствует в течение 24 ч, необходимо назначение антибиотиков. Дети до двух лет практически всегда нуждаются в их назначении [26]. Антибиотики выбираются с учетом данных о распространенности клинически значимых возбудителей и современных данных о резистентности.

Обычно в этом случае используют амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, рокситромицин, азитромицин, цефтриаксон, метронидазол.

Для местного лечения применяют ушные капли или вводят в наружный слуховой проход марлевые турунды, пропитанные раствором препарата. В период перфорации барабанной перепонки местно применяют антимикробные, противовоспалительные средства, и препараты, способствующие регенерации.

При перфоративном гнойном отите не следует закапывать в ухо спиртовые капли, т. к. они вызывают резкое раздражение воспаленной слизистой оболочки и сильную боль, замедляют заживление барабанной перепонки.

К местным средствам, которые применяют при лечении детей с первых дней жизни, относится рифамицин, с превого года разрешено применение ципрофлоксацина, норфлоксацин разрешен лишь с 12 лет.

Для восстановления или улучшения функций слуховой трубы применяют сосудосуживающие средства (нафазолин, ксилометазолин) в виде капель в нос.

Ринофлуимуцил оказывает сосудосуживающий эффект, муколитическое и противовоспалительное действие.

В комплексной системной терапии оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (например, Синупрет).

Основной причиной неэффективности лечения острого воспаления среднего уха является появление антибиотикорезистентности возбудителей, которая у детей намного выше, чем у взрослых, что связано с неоправданно широким назначением антибиотиков. При эмпирическом выборе антибиотика следует учитывать спектр типичных возбудителей ОСО. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в настоящее время в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в некоторых регионах [22, 23].

Вакцинопрофилактика

Большое значение для профилактики воспаления среднего уха имеет вакцинация. В настоящее время в мире есть и успешно применяются вакцины против двух основных возбудителей отитов – пневмококковой и гемофильной инфекций.

Одной из особенностей пневмококков является их разнообразие: известно более 90 вариантов, но не все они вызывают тяжелые заболевания. Для того чтобы быть защищенным, необходимо иметь иммунитет к каждому штамму, в связи с чем в вакцины вводятся самые актуальные. Так, вакцина Пневмо 23 – полисахаридная, содержит 23 типа пневмококка, вводится детям старше двух лет – однократно, пациентам с иммунодефицитными состояниями показана ревакцинация через 5 лет. Длительность иммунитета составляет 3–5 лет в зависимости от возраста и других условий. У полисахаридной вакцины есть недостаток: она не создает иммунитет у детей до двух лет.

В России зарегистрированы и применяются вакцины против гемофильной инфекции Акт-ХИБ и Хиберикс , а также вакцина Пентаксим – сразу против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и инфекций, вызванных гемофильной палочкой. Вакцины применяются у детей с 2–3-месячного возраста до 5 лет, а по показаниям – в любом возрасте. Страны, в которых используется вакцинация против гемофильной инфекции, снизили на 90% заболеваемость гемофильным менингитом, почти в 2–3 раза – частоту неверифицированных гнойных менингитов, на 20% и более – заболеваемость рентгенологически подтвержденными пневмониями и гнойными отитами. Исследования, которые проводились в некоторых регионах нашей страны, свидетельствуют, что вакцинация против гемофильной инфекции снижает частоту ОРЗ у детей, поэтому показана часто болеющим детям и в старшем возрасте [24].

Вакцинация рекомендуется также всем пациентам вне зависимости от возраста с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированным, с патологией почек, находящимся на гемодиализе, с сахарным диабетом, после пересадки костного мозга, удаления селезенки. Иммунитет сохраняется длительно.

Актуальность прививки значительно возрастает для детей, планирующих посещать или уже посещающих ясли или детский сад, поскольку, по результатам российских исследований, установлено, что в детских коллективах доля носителей гемофильной инфекции достигает 40% [25].

* Список литературы находится в редакции

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.