text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Что должен знать фармацевт о макролидах

  • 17 января 2016
  • 172

Поскольку макролиды сохраняют активность в отношении практически всех возбудителей респираторных инфекций, это выдвинуло их на первый план при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Макролиды широко используются при лечении внебольничной пневмонии, инфекционно-зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), инфекций в оториноларингологической практике (антимикробной терапии острого и хронического тонзиллита, острого бактериального синусита, отита, фронтита).

В соответствии с внутриклеточной фармакодинамикой, макролиды можно разделить на две группы. Препараты первой проникают внутрь лейкоцитов быстрее, медленнее высвобождаются в очаге инфекции, но – что принципиально важно – в отличие от антибиотиков второй группы, задействуют только фагоцитирующие клетки. Макролиды в высоких концентрациях накапливаются в воспаленных клетках, включая фагоцитирующие, которые, как известно, быстро доставляют эти антибиотики в очаг инфекции.

Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо; в зависимости от числа содержащихся в нем атомов углерода различают 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (спирамицин, джозамицин, мидекамицин) макролиды.

Общие свойства макролидов

Спектр антимикробной активности макролидов охватывает практически все респираторные бактериальные патогены, включая атипичные микроорганизмы, природно устойчивые к β-лактамным антибиотикам. Для всех макролидов характерны преимущественно бактериостатическое действие, активность против грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы), высокие концентрации в тканях (в 5–10–100 раз выше плазменных), низкая токсичность, отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами.


Характеристики некоторых представителей

Эритромицин. Являясь первым природным макролидом, он до сих пор широко используется, действует на reмолитические стрептококки группы А, пневмококки (кроме пенициллинрезистентных), стафилококки (включая MRSA), внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, легионеллы, кампилобактеры), возбудителей коклюша, дифтерии. Малоактивен в отношении Haemophilus influenzae. При приеме внутрь частично инактивируется в кислой среде желудка, поэтому биодоступность может варьировать от 30 до 60% и значительно снижается в присутствии пищи. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), метаболизируется в печени, выводится преимущественно через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Период полувыведения составляет от 1,5 до 2,5 ч. Применяется при стрептококковых инфекциях у пациентов с аллергией на пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, профилактика ревматической лихорадки). Его можно применять при кампилобактериозе, для плановой “стерилизации” кишечника перед оперативными вмешательствами (в сочетании с неомицином или канамицином), при внебольничной пневмонии, дифтерии, коклюше, периодонтите, инфекциях кожи и мягких тканей, хламидийнойи микоплазменной инфекции, легионеллезе.

Кларитромцин. По спектру активности близок к эритромицину. Однако, в отличие от эритромицина:

  • имеет активный метаболит – 14-гидрокси-кларитромицин, за счет которого повышена активность против Н. influenzae;

  • наиболее активный макролид против B. pylori;

  • действует на атипичные микобактерии (M. avium и др.), вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе;

  • обладает лучшей биодоступностью – 50–55%;

  • имеет более длительный период полувыведения (3–7 ч);

  • лучше переносится;

  • не назначается детям до 6 мес., беременным и кормящим грудью.

Азитромицин. В отличие от эритромицина азитромицин активен в отношении H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы).

Азитромицин активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp. групп C, F и G, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus; аэробных грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Legionella pneumophila, Haemophilus ducrei, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; анаэробных бактерий: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp. Активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Borrelia burgdorferi, а также в отношении Treponema pallidum. Азитромицин превосходит другие макролиды по активности против H. influenzae и M. catarrhalis.

После приема внутрь азитромицина в дозе 500 мг максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 2,5–3 ч. Высокие и стабильные концентрации азитромицина наблюдаются в тканях легкого, бронхиальном секрете, пазухах носа, миндалинах, среднем ухе, простате, почках и моче. При приеме той же дозы в слизистой бронхов концентрация азитромицина в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете – в 80 раз превышает сывороточную. Таким образом, азитромицин выгодно отличается от других макролидов по созданию высоких концентраций в очагах инфекций – его уровень в 30–50, а по некоторым данным – в 100 раз больше, чем в сыворотке крови.

У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью и у лиц пожилого и старческого возраста фармакокинетика значительно не меняется, что позволяет без опасений использовать его в этом случае. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме ГЭБ) азитромицин превосходит β-лактамы и аминогликозиды. На моделях in vitro и in vivo показано, что азитромицин захватывается и доставляется в очаг инфекции полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Строение молекулы антибиотика (наличие атома азота, отсутствующего в 14- и 16-членных макролидах) обеспечивает прочную связь с кислыми органеллами клетки и наибольший период полувыведения препарата (48–60 ч в зависимости от дозы азитромицина), что позволяет принимать его один раз в сутки. При этом постантибиотический эффект сохраняется в течение 7–10 и более суток после завершения 3–5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе. Несомненным преимуществом азитромицина по сравнению с другими макролидами является существенно большая устойчивость к действию соляной кислоты желудочного сока, а отсутствие ингибирующего влияния на микросомальную систему цитохрома Р450 (что характерно для 14-членных макролидов) обеспечивает низкую вероятность лекарственных взаимодействий. Азитромицин хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в предстательную железу, в кожу и мягкие ткани. Высокая концентрация в тканях (в 10–50 раз выше, чем в плазме крови) и длительный T1/2 обусловлены низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови, а также его способностью проникать в эукариотические клетки и концентрироваться в среде с низким рН окружающей лизосомы. Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%) и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Показаниями к применению азитромицина являются инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит), инфекции нижних дыхательных путей (НДП) (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), ородентальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, хламидийная и микоплазменная инфекция, профилактика атипичных микобактериозов при СПИДе, скарлатина.

Многоцентровое рандомизированное исследование лечения внебольничной пневмонии показало одинаковую клиническую эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином (внутривенные инфузии антибиотика с переходом на прием внутрь; n=202) и ступенчатой монотерапии цефуроксимом (n=105) и в комбинации с эритромицином (n=96). Выздоровление и улучшение состояния пациентов в первой группе составили 77%, во второй группе – 74% [21*].

Поскольку азитромицин обладает клинически значимой активностью против H. influenzae, он имеют приоритет при лечении острого бронхита, обострения ХОБЛ у пациентов молодого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний и выраженного нарушения бронхиальной проходимости [22]. Но у пациентов старше 60 лет и/или страдающих сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, а также ХОБЛ возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, поэтому требуется комбинированная терапия, вариантом которой является сочетание современных макролидов (например, азитромицина) с цефалоспоринами III поколения или ингибиторозащищенными пенициллинами.

У пациентов моложе 60 лет без сопутствующей патологии при монотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии таблетированным азитромицином сроки лечения могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг. Общепринятая продолжительность антимикробной терапии при остром среднем отите, которая показана при отсутствии положительной динамики в течение 24–72 ч наблюдения, составляет 10 дней. При остром стрептококковом тонзиллите и отите 5-дневный курс азитромицина обеспечивает эрадикацию S. pyogenes и H. influenzae с сокращением стандартных сроков лечения в 2 раза.

Применение азитромицина при остром бактериальном синусите и терапии острого трахеобронхита и инфекционно-зависимом обострении ХОБЛ в течение 3 дней (по 500 мг в сутки) позволяет достигнуть такой же клинической эффективности, как при лечении амоксициллином/клавуланатом в течение 10 и 5–10 дней (по 650 мг 3 раза в сутки); при этом сокращается число побочных эффектов.

Рокситромицин. По спектру антимикробной активности он близок к эритромицину, но отличается стабильной биодоступностью (50%), не зависящей от приема пищи, более высокими концентрациями в крови и тканях, большим Т1/2 (10–12 ч), лучшей переносимостью и меньшей вероятностью лекарственных взаимодействий. Применяется при стрептококковом тонзиллофарингите, остром синусите, обострении ХОБЛ, внебольничной пневмонии, ородентальных инфекциях, инфицировании кожи и мягких тканей, хламидийной и микоплазменной инфекциях.

Спирамицин. Активен против некоторых пневмококков и Streptococcus pyogenes, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам; действует на токсоплазмы и криптоспоридии; биодоступность (30–40%) не зависит от приема пищи, создает более высокие и стабильные тканевые концентрации, чем эритромицин, Т1/2 равен 8–14 ч. Он не влияет на активность изоферментов цитохрома Р450, поэтому не изменяет метаболизма других лекарственных средств. Показания к применению: инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции НДП (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), ородентальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, хламидийная имикоплазменная инфекции, токсоплазмоз, криптоспоридиоз).

Мидекамицин. По спектру активности и другим свойствам сходен со спирамицином (но не действует на простейшие). Показаниями к его применению являются инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции НДП (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей, урогенитальные и микоплазменная инфекции).

Джозамицин. По основным характеристикам близок к другим 16-членным макролидам, незначительно ингибирует цитохром Р450. Клинически значимые взаимодействия зарегистрированы лишь при сочетании с карбамазепином и циклоспорином (замедление их элиминации). Показаниями к его применению являются инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции НДП, кожи и мягких тканей, урогенитальные инфекции.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.