text
Портал для медицинских работников

Лекарственная терапия при эректильной дисфункции

  • 18 января 2016
  • 137

В миреприблизительно 150 млн мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД). Она выявляется у 52% представителей сильного пола в возрасте 40 до70 лет (у 17,2% – в легкой, у 25,2% –в средней и 9,6% –в тяжелой степени). Мужчины всех возрастов с ЭД составляют 10%. Согласно прогнозам, к 2025 г. ЭД будут страдать до 400 млн мужчин, большинство из которых – жители развитых стран.

Фундаментальные исследования в области физиологии, фармакологии и других дисциплин позволили приблизиться к пониманию механизма эрекции и его нарушений.

В момент сексуальной стимуляции происходит релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел. Одновременно из пресинаптических окончаний выделяется окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел, за счет увеличения которых вены прижимаются к белочной оболочке, что приводит к прекращению оттока крови и достижению жесткости полового члена, достаточной для осуществления пенетрации.

Окись азота, выделяемая нехолинергическими и неадренергическими нервными окончаниями, синтез которой происходит в результате действия нейрональной NO-синтазы, играет ключевую роль в “запуске” эрекции полового члена.

Современные представления о физиологии эрекции стали основой методов обследования и лечения ЭД.

Факторы риска и диагностика

Обследование пациента начинается с подробного исследования анамнеза. Так как причиной нарушения эрекции могут быть несколько патогенетических факторов и их сочетаний, кго изучение анамнеза позволяет определить путь дальнейшего обследования пациента для выявления возможной причины жалоб.

Факторами риска развития ЭД могут быть сосудистые (≈ 20%), эндокринные (≈ 10%), неврологические (≈ 20%) заболевания, злоупотребление алкоголем (≈ 20%), побочное действие лекарственных средств (ЛС) (≈ 10%), психологические причины (≈ 20%), сердечно-сосудистые и системные заболевания (хроническая почечная недостаточность (ХПН), сахарный диабет (СД)) и их сочетания. Вероятность того, что у пациента, впервые отметившего ЭД, имеет место ишемическая болезнь сердца (ИБС), оценивают в 40%, и многие такие пациенты лечатся нитратами.

Для того, чтобы объективно оценить многообразные симптомы ЭД, широко применяется анкетирование пациентов. Это позволяет оценить все составляющие сексуальной функции и определить эффективность используемых методов лечения.

Пациентам с жалобами на ЭД необходимо клиническое обследование, преимущественно мочеполовой, эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Следует уточнить артериальное давление и частоту сердечных сокращений. При физикальном исследовании может быть выявлено скрытое заболевание, например болезнь Пейрони, аденома или рак простаты, а также признаки и симптомы, указывающие на андрогенную недостаточность. Остается актуальным пальцевое ректальное исследование, особенно у пациентов старше 50 лет. Анализ структуры копулятивной функции у мужчин с урологическими заболеваниями позволил подтвердить важные закономерности проявления сексуальных расстройств и их связь с возрастом и выраженностью симптомов нижних мочевых путей.

Всем пациентам с жалобами на ЭД необходимо уточнить уровень глюкозы.

Гормональные анализы должны выявить уровень общего тестостерона, а также свободного и биодоступного тестотерона. При низком уровне этих показателей необходимо провести дополнительное гормональное обследование, например – определить уровень пролактина, фолликулостимулирующего илютеинизирующего гормонов. При и каких-либо отклонениях, возможно, понадобится направить пациента к терапевту, эндокринологу или другому специалисту.

Эпидемиологические исследования указывают на взаимосвязь между сердечно-сосудистыми и метаболическими факторами риска и сексуальной дисфункции у мужчин.

К категории невысокого риска относятся пациенты, не имеющие значительного сердечно-сосудистого риска, ассоциированного с сексуальной активностью. В группу промежуточного либо неопределенного риска входят пациенты с неясным состоянием сердечно-сосудистой системы, а также пациенты, профиль риска которых требует тестирования или оценки перед восстановлением сексуальной активности.

У пациентов группы высокого риска есть достаточно серьезные осложнения в работе сердечно-сосудистой системы и/или нестабильную сексуальную активность и значительный риск. Большинство пациентов этой группы страдают заболеваниями сердца умеренной или значительной степени, поэтому их надо направлять на обследование сердечно-сосудистой системы и дальнейшее лечение. Сексуальную активность им следует прекратить до стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы, которое достигается при лечении, либо до заключения кардиолога о том, что сексуальная активность для них в дальнейшем безопасна.

Значительной части пациентов помимо физикального обследования, рекомендаций об изменении образа жизни и консультаций со смежными специалистами необходимы специальные диагностические тесты.

Пациентам в возрасте до 40 лет с длительной первичной ЭД еще до проведения каких-либо исследований рекомендуется обследование у психотерапевта, которое может дать соответствующий положительный результат. Эта консультация должна предусматривать обсуждение ожиданий и потребностей как самого пациента, так и его партнерши. Необходимо доступно объяснить пациенту вероятные причины ЭД, ознакомить его с результатами диагностических тестов и предложить варианты лечения. Такое информирование – важный компонент лечения ЭД.

Как правило, ЭД можно лечить доступными в настоящее время методами терапии, но нельзя вылечить полностью. Исключение составляет психогенная ЭД, посттравматическая артериогенная ЭД у молодых пациентов, а также ЭД, вызванная гормональными причинами (например, андрогенная недостаточность, гиперпролактинемия), которые поддаются коррекции.

Преимущества от изменения образа жизни могут оказаться особенно значительными при ЭД в сочетании с рядом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний или метаболических нарушений, например СД или гипертонией.


Терапия

Активное изменение образа жизни может не только улучшить эректильную функцию, но и состояние сердечно-сосудистой системы и обменных процессов в организме, т. е. оказать благоприятное влияние на состояние здоровья в целом. Об этом свидетельствуют недавно проведенные исследования.

В целом лечение функциональной ЭД традиционно базировалось на проведении психотерапии, лечении астеноневротических состояний (с использованием седативных средств, адаптогенов) и витаминотерапии.

В 1998 г. было описано “идеальное” ЛС для лечения ЭД: эффективное, безопасное, быстро проявляющее свое действие и действующее длительно. На его эффект не должен действовать прием пищи, алкоголя и других ЛС. Препарат должен подходить для периодического приема по требованию и обеспечивать спонтанную половую жизнь.

Опыт использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) при лечении ЭД доказал их эффективность. Фермент ФДЭ-5 гидролизует циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) в кавернозной ткани полового члена. Подавление ФДЭ-5 стимулирует кровоток в половом члене, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, расширению кровеносных сосудов и эрекции.

Первым препаратом был силденафил. Его действие проявляется спустя 30–60 мин после приема. Тяжелая жирная пища перед приемом препарата снижает его эффективность, замедляя всасывание. Эффективность может длиться до 12 ч. Неблагоприятные явления, как правило, незначительны и купируются сами. Процент случаев отмены препарата из-за осложнений сопоставим с плацебо. Через 24 недели (по данным исследования, в ходе которого была выявлена эффективность применяемой дозы) наблюдалось улучшение эрекции у 56, 77 и 84% мужчин, принимавших соответственно 25,50 и 100 мг силденафила, по сравнению с 25% в группе плацебо. Применение силденафила статистически значимо улучшило показатели Международного индекса эректильной функции (МИЭФ), профиль сексуальных контактов и удовлетворенность лечением.

Уникальность силденафила заключается не только в способности обеспечивать выраженный функциональный эффект в виде восстановления эрекции. Определенное значение имеют его антистрессовые свойства – они как бы дополняют механизм естественного ограничения адренергического ответа в экстремальных ситуациях, что и составляет суть такого защитного действия.

Эффективность силеденафила выявлена почти в каждой группе пациентов с ЭД. Об улучшении эрекции сообщили 66% и 63%мужчин, применявших препарат, по сравнению с28,6% и 33%, соответственно, в группе плацебо. Однако фармакокинетические свойства силденафила (период полувыведения, связь с приемом пищи и алкоголя) требуют планирования полового акта, что способствует снижению романтичности (потере спонтанности) и сексуальной активности, ограничению по времени и частоте сексуальных попыток. Кроме того, до сих пор остается необъяснимым отсутствие эффекта приблизительно у 20% пациентов. По этим причинам некоторые пациенты были недовольны силденафилом и прекращали его прием.

Это привело к появлению таких препаратов как тадалафил, варденафил.

Действие тадалафила начинается через 30 мин после приема и продолжается в течение 36 ч. Рекомендуемая начальная доза – 10 мг, затем дозу определяют в соответствии с ответом на препарат и побочными эффектами. Максимальная длительность эффекта тадалафила достигается спустя 2 ч. Действие препарата не зависит от приема разного рода пищи и алкоголя, а его длительность позволяет спокойнее относиться к планированию полового акта и сохранить спонтанность секуальной активности, преодолеть повышенный эмоциональный фон, который отмечается при ЭД любого происхождения.

Побочные эффекты, как правило, незначительные, купируются сами по мере длительного применения препарата. Частота его отмены из-за побочных эффектов сопоставима с плацебо.

Данные послепродажных исследований показывают, что после 12 недель лечения улучшение эрекции наблюдалось у 67 и 81% мужчин, принимавших соответственно 10 и 20 мг тадалафила, по сравнению с 35% мужчин в контрольной группе плацебо. Тадалафил значительно улучшил показатели МИЭФ, а также степень удовлетворенности лечением. Эти результаты подтвердились в постмаркетинговых исследованиях.

Применение тадалафила привело к улучшению эрекции в подгруппах пациентов, тяжело поддающихся лечению. Среди пациентов с СД 64% сообщили об улучшении эрекции, по сравнению с 25% пациентов в контрольной группе, а также об изменениях конечного показателя МИЭФ –7,3 по сравнению с 0,1 в группе плацебо.

Варденафил проявляет свое действие спустя 30 мин после приема, эффект ослабляется из-за приема тяжелой жирной пищи. Рекомендуемая начальная доза– 5 мг, затем дозу определяют в соответствии с ответом на препарат и побочными эффектами. Препарат invitro в 10 раз эффективнее силденафила, однако это не подразумевает и большую его клиническую эффективность. Побочные эффекты, как правило, незначительны и ограничиваются длительностью применения. Частота отмены препарата сходна с таковой в группе плацебо.

После 12 недель лечения улучшение эрекции наблюдалось у 66, 76 и 80% мужчин, принимавших 5,10 и 20 мг варденафила соответственно, по сравнению с 30% улучшения в группе плацебо. Выявлены статистически значимые улучшения показателей МИЭФ, а также удовлетворенность лечением. Эффективность препарата подтвердилась в постмаркетинговых исследованиях.

Варденафил также привел к улучшению эрекции в подгруппах пациентов, тяжело поддающихся лечению. Сообщается, что у 72% пациентов с СД наблюдалось улучшение эрекции по сравнению с 13% в группе плацебо. Конечный показатель МИЭФ составил 19% против 12,6 в группе плацебо. Прием варденафила вызывает увеличение линейных скоростей артериального притока к органам мужской половой системы – простате, тестикулам, половому члену (даже при отсутствии сексуальной стимуляции и без наличия эрекции). Это указывает на реальный васкулогенный эффект приема варденафила в отношении мужского полового аппарата. Показана результативность длительного применения варденафила при органической ЭД тяжелой степени. Несмотря на разную этиологию расстройств эрекции, прием препарата дал выраженный терапевтический эффект.

В настоящее время пациенты могут сделать выбор того или иного ингибитора ФДЭ-5: потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто эрекция. Нередко этот выбор зависит от частоты половых контактов и личного восприятия препарата. Пока нет данных двойных или тройных многоцентровых слепых исследований, сравнивающих эффективность или предпочтения пациентами силденафила, тадалафила или варденафила. Пациенты должны знать, имеет ли препарат длительный или короткий эффект, каковы его возможные недостатки, каков способ его применения.

В ряде исследований показано, что терапевтическое действие ингибиторов ФДЭ-5 может усиливаться на фоне устранения сопутствующих заболеваний или факторов риска.

В настоящее время известно, что эффективность лечения артериогенной ЭД с применением пероральных ингибиторов ФДЭ-5, а также вазоактивных препаратов для интракавернозного введения превышает 70%. Но, к сожалению, пока остаются пациенты, которым эффективно не помогает любая пероральная фармакотерапия.

Вэтом слугчае могут применяться интракавернозные инъекции. Интракавернозное применение вазоактивных препаратов было первым методом лечения ЭД, использовавшимся более 20 лет назад. В настоящее время этотметод считается терапией второй линии. Частота его эффективности составляет 85%.

При неэффективности любого вида фармакотерапии или в случае предпочтения пациентом решением проблемы на длительный срок может быть хирургическая имплантация протезов полового члена. Полужесткий протез позволяет достичь постоянной устойчивой эрекции и подходит пожилым пациентам, часто вступающим в сексуальные отношения. В некоторых странах они получают денежную компенсацию за установку протезов при условии, если у них выявлена органическая причина ЭД и необратимая импотенция.

Имплантация протезов полового члена имеет наиболее высокие показатели эффективности (70–87%) среди разных вариантов лечения ЭД, основанных на адекватном консультировании.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.