text
Портал для медицинских работников

Лекция для провизоров: заболевания маточных труб и бесплодие

  • 18 января 2016
  • 120

Среди всех нарушений частоты наступления беременности, бесплодие, ассоциированное с трубно-перитонеальным фактором, достигает 30–40% случаев [1, 23*]. Поражения этой сферы репродуктивной системы могут быть различной степени выраженности и возникать под действием многих причин.

Большая часть этих причин связана с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) или последствиями хирургических вмешательств и инвазивных диагностических процедур.

Проявления подобных состояний варьируются от незначительных функциональных расстройств, вызванных нарушением моторики маточных труб, до полной и необратимой утери функции и блокады их проходимости. Такие состояния могут грозить развитием тяжелых осложнений, не только отражающихся на фертильности, но и способных значительно снизить качество жизни женщины.

Причины и следствия

Воспаление органов малого таза – один из ключевых механизмов развития трубного фактора бесплодия. Длительный хронический воспалительный процесс, протекающий в малом тазу, приводит к повреждению внутренней слизистой (эндотелия) маточных труб и нарушению иммуноэндокринного состояния их внутренней среды. Эти изменения ведут к утрате или значительной деформации мерцательного эпителия, который ответственен за обеспечение динамики половых гамет и эмбрионов в полости трубы [3, 22]. Кроме того, изменяются условия, обеспечивающие оплодотворение и деление эмбрионов на ранних этапах развития [3]. Уже на этой стадии могут возникнуть первые необратимые нарушения функции маточных труб [6].

Созданная в просвете этих органов провоспалительная среда с течением времени неминуемо влечет за собой разрастание соединительной ткани, что способствует появлению спаек, серозного выпота и полипов в просвете пораженного органа [4, 21]. Прогрессирующее воспаление, в конечном итоге, ведет к необратимому облитерирующему фиброзу, влекущему за собой нарушение трофических процессов, склерозирование стенок и деформацию просвета маточных труб [6, 22]. Наиболее частым осложнением этих процессов считается развитие гидросальпингсов – патологических анатомических образований из запаянных маточных труб с накопившимся в их просвете воспалительным секретом.

Традиционно причинами возникновения воспалительных изменений органов малого таза и, в большей степени, маточных труб, принято считать инфекционное поражение. Главная роль ведущего инфекционного агента, вызывающего подобные тяжелые расстройства, отводится хламидийной инфекции [5, 7, 11].

Развивающийся как осложнение этой урогенитальной инфекции, хламидийный сальпингит, или воспаление маточных труб, имеет длительный инкубационный период и протекает без выраженных клинических проявлений, т. е. почти бессимптомно [5, 7]. Вследствие такого специфического характера этого заболевания воспаление может продолжаться годами и, в итоге, приводить не только к тяжелому поражению маточных труб, но и распространяться на окружающие органы и ткани [7, 10].

Несмотря на высокую эффективность антибактериальной терапии, риск развития подобных необратимых патологических изменений после впервые выявленного хламидийного воспаления колеблется в пределах 8–12%. При этом с каждым новым эпизодом обострения воспалительного процесса риск поражения удваивается. Таким образом, уже после второго эпизода ВЗОМТ вероятность необратимого повреждения маточных труб приближается к 24%, а после третьего – превышает 54% [5, 7, 16].

Подобная клиническая картина в сочетании с динамикой развития патологического состояния и низкой эффективностью противорецидивной антибактериальной терапии позволяют предположить участие в развитии воспалительного процесса аутоиммунных механизмов. В этом случае хламидийная инфекция если и принимает участие в развитии такого состояния, то лишь как один из инициирующих факторов аутоиммунной агрессии [5].

Другими подобными факторами, тесно связанными с воспалительным повреждением маточных труб, считаются осложнения после проведенных операций на брюшной полости и малом тазу [13]. Аппендициты, перитониты, септические осложнения абортов и другие воспалительные заболевания брюшной полости и малого таза, перенесенные женщиной в течение жизни, также могут быть ассоциированы со спаечным поражением маточных труб и, следовательно, с нарушениями процессов транспорта гамет, образования и имплантации эмбрионов [4, 14]. Кроме того, механическими причинами не наступления беременности может быть эндометриоидный процесс на маточных трубах, слизистые или полиповидные образования в их полости, а также проведенная ранее операция по добровольной стерилизации женщины [6, 12].


Методы диагностики

Есть немало методов исследований, направленных на диагностику анатомической сохранности и проходимости маточных труб. Тем не менее, возможности таких методов значительно ограничены, когда речь заходит об оценке функционального состояния этих органов. Косвенное суждение об удовлетворительности функции маточной трубы только лишь по состоянию ее просвета и анатомической целостности чревато диагностическими ошибками и выбором неправильной тактики лечения [23, 16]. И хотя существующие современные технологии, такие как фертилоскопия или сальпингоскопия, позволяют исследовать слизистую маточных труб в мельчайших деталях, все, что они могут предоставить, это хоть и подробное, но все же обычное макроскопическое описание тканей и органов. Выявлять и регистрировать сложные физиологические процессы, протекающие в маточной трубе, при помощи этих методов не представляется возможным.

Таким образом, общепринятые методы диагностики состояния маточных труб позволяют судить только о морфологическом строении этих органов. Они включают лучевую диагностику, лабораторные исследования, хирургические диагностические или лечебно-диагностические манипуляции (таблица): фертило- и сальпингоскопия, гистеросальпингография (ГСГ), лапароскопия с хромогидротубацией, гистероскопия (ГС), гистеросальпингоконтрастная ультрасонография (ГСКУСГ), фаллоскопия, ряд микробиологических, биохимических и иммунохимических исследований направленных на выявление инфекционного хламидийного или аутоиммунного патологического процесса маточных труб [11, 23].

Согласно рекомендациям Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании, для женщин, не имеющих в анамнезе сопутствующих заболеваний органов малого таза, таких как ВЗОМТ, эндометриоз или перенесенные внематочные беременности, в качестве базового диагностического исследования возможно проведение ГСГ с целью исключения трубной непроходимости [20, 23]. В некоторых случаях, при невозможности выполнения ГСГ, приемлемо использование ГСКУСГ, на тех же обязательных условиях и с теми же целями.

Тем не менее, когда имеются хоть малейшие подозрения на какой-либо патологический процесс органов малого таза, выбор врача должен склониться к лечебно-диагностической лапароскопии [8, 20, 23]. Это связано с тем, что лапароскопия, в данном случае, позволит диагностировать и, при необходимости, скорректировать обнаруженную патологию органов малого таза и маточных труб, а также избежать возможных воспалительных и спаечных осложнений от применения ГСГ и ГСКУСГ. Кроме того, диагностированная на ГСГ и ГСКУСГ патология требует подтверждения и, в большинстве случаев, коррекции с использованием тех же лапароскопических методик [8, 20].

Преодоление и лечение

Основными методами преодоления трубного фактора, ассоциированного с не наступлением беременности, считаются лапароскопические хирургические методики и вспомогательная репродукция. При этом репродуктивная хирургия – один из ведущих методов диагностики и лечения бесплодия [8, 16]. Это связано с тем, что выявление и коррекция значительного числа заболеваний органов малого таза и поражений маточных труб возможны исключительно при помощи хирургического вмешательства [2, 8].

Лапароскопические технологии способны обеспечить высокоточную диагностику поражения, а также провести ряд мероприятий, направленных на устранение целого ряда нарушений, препятствующих наступлению беременности.

С этой целью, репродуктивная хирургия предоставляет широкий спектр малоинвазивных лапароскопических техник, позволяющих диагностировать и лечить как незначительные спаечные процессы органов малого таза, так и последствия тяжелых поражений, сопровождаемых необратимыми повреждениями маточных труб и грубыми нарушениями анатомического расположения внутренних органов [1, 8].

Помимо репродуктивных методик, малоинвазивное оперативное лечение позволяет оказывать и высокоспециализированную лечебную помощь – находить и устранять причины тазовых болей и некоторых видов нарушений менструального цикла [16]. Стремительный технический прогресс последних десятилетий позволил расширить возможности и повысить эффективность лапароскопического лечения за счет новейших оптико-волоконных технологий и совершенствования устройств освещения и видеотрансляции [1]. Возможность лапароскопического наложения швов позволила быстро и безопасно выполнять сложные реконструктивные операции, которые прежде требовали только открытого, лапаротомического доступа [1]. Это, в свою очередь, позволило не только сократить стоимость оперативного лечения и продолжительность пребывания в стационаре, но и значительно уменьшить период реабилитации пациенток после хирургического вмешательства. Особенно важно то, что некоторые из этих технологий стали на шаг ближе к России.

Кроме того, нельзя забывать, что, несмотря на техническую простоту выполнения, методы вспомогательной репродукции эмоционально тяжелы для пациенток, чреваты опасными осложнениями в виде синдрома яичниковой гиперстимуляции и предоставляют всего лишь однократный шанс наступления беременности на один перенос эмбрионов [21]. В связи с этим хирургическая коррекция необходима не только в терапии, направленной на обеспечение условий естественного зачатия, но и является неотъемлемой частью лечения, предусматривающего проведение протоколов ВРТ [10]. В этом случае лапароскопия в составе комплексной терапии бесплодия позволяет выявить и устранить очаги хронического воспаления в малом тазу и значительно повысить шансы наступления беременности на каждый перенос эмбрионов в программах вспомогательной репродукции [8, 10, 21].

Таблица

Методы оценки состояния маточных труб

Методы

Описание

Лучевой диагностики

Гистеросальпингография (ГСГ)

Введение контрастного вещества в полость матки через цервикальный канал и регистрация контуров полости матки и маточных труб при помощи рентгеновской установки

Гистеросальпингоконтрастная ультрасонография (ГСКУСГ, КУЗГСС)

Введение контрастного вещества с пузырьками воздуха в полость матки через цервикальный канал и регистрация прохождения контраста через маточные трубы под ультразвуковым контролем

Хирургические диагностические или лечебно-диагностические манипуляции

Фаллоскопия

Трансвагинальная микроэндоскопия, заключается в ведении тонкого эндоскопа через влагалище в малый таз для визуализации маточных труб

Фертилоскопия

Комбинация методов влагалищной гидролапароскопии, хромогидротубации, фимбриоскопии и сальпингоскопии с гистероскопией

Лапароскопия и хромогидротубация

“Золотой стандарт” в оценке морфологии маточных труб. Включает лапароскопию (установка эндоскопа в брюшную полость) с введением подкрашенного контраста в полость матки для определения проходимости маточных труб

Лабораторные

Исследования на хламидийную инфекцию и состояние иммунной системы

Бактериоскопические, бактериологические, биохимические и иммуноферментные методы выявления хламидий в биологическом материале, а также антител к хламидиям и других иммунных показателей в крови пациенток

* Список литературы находится в редакции.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.